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·個(gè)案報(bào)道·

疑似潰瘍性結(jié)腸炎的艾滋病患者1例報(bào)告及文獻(xiàn)分析

張喆1楊夢(mèng)靈2△

1武漢市漢口醫(yī)院腫瘤科，武漢430010

2湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢430065

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)，是感染人類免疫缺陷病毒(HIV)后導(dǎo)致免疫缺陷，并發(fā)一系列機(jī)會(huì)性感染及腫瘤，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡的綜合征。HIV感染潛伏期，全身各系統(tǒng)逐漸遭到侵犯而出現(xiàn)不典型的、錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床癥候。頻繁的發(fā)熱是其多見(jiàn)癥狀之一，多數(shù)AIDS患者以發(fā)熱為主訴求診[1]，但由于臨床醫(yī)師對(duì)AIDS的認(rèn)識(shí)不足、警惕性不夠、患者對(duì)病史的隱瞞等因素[2]，難以及時(shí)診斷明確，給臨床工作帶來(lái)困難。本文報(bào)告1例疑似潰瘍性結(jié)腸炎的AIDS患者的病例資料，以供大家探討。

1病歷資料

患者，男，56歲，建筑工(四處打零工者)，離婚。腹瀉水樣便4 d，于2014年1月17日到黃陂區(qū)人民醫(yī)院就診，診斷為“急性胃腸炎”，患者伴有腹部疼痛、全身乏力。經(jīng)治療，患者病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂于2014年1月21日出院后到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院求診，患者仍腹痛腹瀉伴發(fā)熱，小便量多，全身乏力，門診以“腹瀉待查”收入院。起病以來(lái)，患者精神不佳，納少，睡眠一般，小便量多，大便溏，體重減輕。

體格檢查，T：37.0 ℃，P：80次/min，R：19次/min，BP：103/73 mm Hg。神志清楚，查體合作，慢性病容，全身淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大，心律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均勻?qū)ΨQ，無(wú)增強(qiáng)或減弱，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音，腹部外形正常，全腹柔軟，上腹部壓痛陽(yáng)性，反跳痛陰性，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查，2014年1月21日全腹部CT結(jié)果示：右半結(jié)腸管壁增厚，建議結(jié)合臨床，必要時(shí)作進(jìn)一步檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查，1月21~22日查：糞便常規(guī)和隱血試驗(yàn)正常；血常規(guī)：血細(xì)胞比容28.6%，血紅蛋白102.00 g/L，紅細(xì)胞3.37 T/L，血小板比容0.03%，單核細(xì)胞0.29%，嗜堿性細(xì)胞1.20%，嗜酸性細(xì)胞7.00%；生化指標(biāo)：白/球比例0.50，總蛋白53.30 g/L，清蛋白18.60 g/L，鈣1.95 mmol/L，總二氧化碳18.00 mmol/L，尿素氮10.45 mmol/L，肌酐107.20 μmol/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶40.00 U/L，球蛋白34.70 g/L，鎂0.66 mmol/L，鈉130.00 mmol/L，葡萄糖7.75 mmol/L，直接膽紅素5.60 μmol/L，總膽固醇2.33 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.54 mmol/L，三酰甘油1.46 mmol/L，肌酸激酶20.00 U/L；凝血功能：TT 18.2 s，APTT 39.1 s。

入院診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。入院后給予抗感染治療，注射用美羅培南0.5 g加入100 ml生理鹽水，靜脈滴注，每8 h 1次，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等治療。

1月23日結(jié)腸鏡檢查示：結(jié)腸鏡插入至回腸末端，插鏡順利；升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸均見(jiàn)散在分布片狀潰瘍，于橫結(jié)腸潰瘍處活檢×3；回腸末端、回盲部直腸未見(jiàn)異常，肛門未見(jiàn)異常。

診斷：結(jié)腸多發(fā)潰瘍(活檢定性)。建議進(jìn)一步檢查，糞便培養(yǎng)，查抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)抗體(ANCA)。見(jiàn)圖1。

給予抗感染治療，美沙拉秦緩釋顆粒1.0 g/次，3次/d，口服；地塞米松2.5 mg加入50 ml生理鹽水灌腸，2次/d。中藥予以清熱涼血燥濕之劑口服，患者1月24日訴腹痛、發(fā)熱明顯好轉(zhuǎn)。

1月25日復(fù)查，生化指標(biāo)：白/球比例0.50，鈣1.91 mmol/L，鎂0.59 mmol/L，鈉133.00 mmol/L，尿酸137.70 μmol/L，總蛋白59.90 g/L，清蛋白20.10 g/L，球蛋白39.80 g/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶35.00 U/L，葡萄糖6.16 mmol/L，直接膽紅素7.50 μmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞6.72 G/L，紅細(xì)胞3.38 T/L，血細(xì)胞比容29.00%，血紅蛋白102.00 g/L，血小板比容0.09%，血小板87.00 G/L，單核細(xì)胞2.60%，中性粒細(xì)胞37.30%，淋巴細(xì)胞57.9%。

圖1　結(jié)腸鏡檢查結(jié)果

1月26日腸鏡標(biāo)本病檢結(jié)果示結(jié)腸呈慢性炎癥改變的黏膜組織。見(jiàn)圖2。

圖2　腸鏡標(biāo)本病理檢查結(jié)果(蘇木精-伊紅染色，×200)

1月26日再次發(fā)熱。

1月27日查，肥達(dá)氏反應(yīng)、ENA全套結(jié)果正常，結(jié)核抗體加結(jié)核相關(guān)抗體無(wú)陽(yáng)性指標(biāo)；骨髓穿刺結(jié)果示：髓像巨核細(xì)胞成熟障礙，血小板低下；紅細(xì)胞沉降率88.00 mm/h，C-反應(yīng)蛋白95.00 mg/L，類風(fēng)濕因子<10.10 IU/ml；腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原CA153 40.60 U/ml，癌胚抗原17.90 μg/L，鐵蛋白1 958.70 μg/L；血常規(guī)：白細(xì)胞6.58 G/L，血細(xì)胞比容27.50%，紅細(xì)胞3.20 T/L，血小板101.00 G/L；生化指標(biāo)：白/球比例0.50，清蛋白18.80 g/L，鈣1.83 mmol/L，尿酸122.20 μmol/L，鎂0.57 mmol/L，總膽紅素4.30 μmol/L，總蛋白55.20 g/L，球蛋白36.40 g/L。

1月28日血培養(yǎng)結(jié)果：分級(jí)報(bào)告，培養(yǎng)2 d無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，培養(yǎng)4 d無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，未檢出厭氧菌。

1月29日腸道病毒、T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)、糞便培養(yǎng)結(jié)果均正常；ANCA：pANCA陰性，cANCA陰性，GBM-Ab 8.00 RU/ml，MPO抗體8.00 RU/ml，PR3抗體8.00 RU/ml。

1月30日查HIV抗體，結(jié)果示：抗AIDS病毒抗體陽(yáng)性。

患者入院治療期間病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，2014年1月30日實(shí)驗(yàn)室結(jié)果提示，HIV陽(yáng)性。遵得患者家屬同意，轉(zhuǎn)至武漢市傳染病醫(yī)院?？浦委?。后電話隨訪，患者于2月2日在武漢市傳染病醫(yī)院自縊身亡。

2討論

由于病因的復(fù)雜性，發(fā)熱原因待查(FUO)是困擾臨床醫(yī)師的常見(jiàn)難題之一。在不明原因的發(fā)熱中，感染性疾病是最常見(jiàn)的病因，非感染性疾病中以血管炎多見(jiàn)，淋巴瘤則在腫瘤性疾病中占首位[3]。

本例AIDS患者反復(fù)發(fā)熱，結(jié)合癥狀和體征，初起考慮為潰瘍性結(jié)腸炎，加上患者為老年患者，臨床醫(yī)師對(duì)患者的主觀印象限制了整體診療思路，未考慮該患者可能為AIDS的高危人群，給該患者的及時(shí)診斷和治療帶來(lái)了困難。所以，對(duì)于發(fā)熱待查患者需全面詢問(wèn)可靠的病史，尤其是輸血史、冶游史。發(fā)熱患者經(jīng)積極的抗感染等治療無(wú)明顯療效，需繼續(xù)完善ENA、結(jié)核抗體加結(jié)核相關(guān)抗體、腫瘤標(biāo)志物、類風(fēng)濕因子、病毒全套等檢查，以排除風(fēng)濕、結(jié)核、腫瘤等疾病，若仍無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)，且積極治療無(wú)效，即使患者否認(rèn)輸血史、冶游史，仍需完善HIV等檢查，另外，仔細(xì)觀察、分析發(fā)熱待查患者發(fā)熱類型亦是診斷的一大手段[4]。

臨床診斷AIDS可能會(huì)遇到以下幾個(gè)難點(diǎn)：①患者由于各種原因隱瞞病史；②病史收集不全面，可能會(huì)忽略冶游史、輸血史；③臨床醫(yī)師知識(shí)面不廣而局限了診療思路；④患者相對(duì)較好的形象降低了臨床醫(yī)師考慮其為AIDS人群的可能[2]。因此，作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)積極豐富和完善自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，提升醫(yī)患間溝通能力，從而減少誤診和漏診的概率，把握疾病的最佳診療時(shí)機(jī)。

患者最終在醫(yī)院自縊身亡，可能是由于高昂的治療費(fèi)用，但目前我國(guó)對(duì)AIDS患者施行“四免一關(guān)懷”政策，費(fèi)用應(yīng)不再是困擾患者的最大問(wèn)題；其次是歧視，人們關(guān)于AIDS知識(shí)匱乏，面對(duì)AIDS患者時(shí)的錯(cuò)誤態(tài)度，才使得他們拒絕承認(rèn)有過(guò)可能感染HIV的危險(xiǎn)行為，其后不愿意檢查，患病后隱瞞病情，甚至拒絕接受治療。因此，為了提高AIDS患者生活質(zhì)量，需要政府和社會(huì)的共同努力，建立健全相關(guān)政策，盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大力普及科學(xué)知識(shí)，讓人們不再談AIDS而色變，建立AIDS患者良好的生活空間。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2015-09-22)

通信作者△，Corresponding author，E-mail：470031085@qq.com

doi：10.3969/j.issn.1674-4616.2016.01.023