楊磊，張海燕，吳明燦

長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖北 荊州 434000

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松果體區(qū)腫瘤的臨床研究進(jìn)展

楊磊，張海燕，吳明燦

長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖北 荊州 434000

松果體區(qū)腫瘤為一類具有較大組織學(xué)異質(zhì)性以及治療反應(yīng)性的腫瘤，包括來(lái)源于松果體以及侵犯三腦室后部、四疊體池的腫瘤，腫瘤病理類型多樣。主要治療方式包括手術(shù)切除以及輔助放化療。通過分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，綜述了松果體腫瘤的病理學(xué)特征、手術(shù)策略以及手術(shù)治療發(fā)展史。

松果體腫瘤；手術(shù)切除；化療

松果體腫瘤為一類具有較大組織學(xué)異質(zhì)性以及治療反應(yīng)性的腫瘤，外科手術(shù)以及輔助治療的進(jìn)步，已經(jīng)使得手術(shù)策略在這類少見腫瘤治療中的作用顯得越來(lái)越重要。顯微外科手術(shù)技術(shù)的成熟以及使用立體定向引導(dǎo)手術(shù)已經(jīng)改善了組織病理學(xué)診斷的精確性，并且使治療變得更為容易。多學(xué)科的綜合治療方案正在使越來(lái)越多高度惡性腫瘤的臨床結(jié)果得到改善，而最大程度活檢組織的獲得提供了較準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷依據(jù)，使輔助治療得以準(zhǔn)確進(jìn)行。

1 病理學(xué)特征

松果體腫瘤是由一系列組織病理學(xué)不同的腫瘤組成，從而產(chǎn)生了臨床治療方案的差異。其組織病理學(xué)不同主要是源于松果體腺以及周圍結(jié)構(gòu)組織細(xì)胞的不同。正常的松果體腺主要是由松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞、星形細(xì)胞以及交感神經(jīng)元細(xì)胞組成，毗鄰松果體的有室管膜細(xì)胞、蛛網(wǎng)膜細(xì)胞以及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。所以，松果體區(qū)腫瘤的構(gòu)成包括了室管膜細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞瘤以及腦膜瘤。此外，松果體正中線位置原始生殖細(xì)胞的殘余可以導(dǎo)致生殖細(xì)胞瘤的發(fā)生。而診斷的難度常常是源于從良性至惡性以及中間細(xì)胞亞型的不同。

2 術(shù)前評(píng)估

標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估包括了高分辨率的MRI以及生殖細(xì)胞生物標(biāo)志的分析。高分辨的MRI雖然不能提供特異的組織病理學(xué)特征，但其可以提供腫瘤與周圍組織的關(guān)系，以及判斷腦積水的程度。生殖細(xì)胞腫瘤學(xué)標(biāo)記包括了血液及腦脊液中β-HCG、α-甲胎蛋白的變化。對(duì)于高度惡性的生殖細(xì)胞腫瘤來(lái)說，一項(xiàng)或者兩項(xiàng)生物學(xué)標(biāo)記的異常是具有極其特異性的[1]。對(duì)于這類病人，放療和化療可能是必要的治療方案，而手術(shù)切除并非必要。

3 手術(shù)策略

外科手術(shù)治療可以解決以下幾個(gè)問題：①良性腫瘤最佳的治療方式；②可以在惡性腫瘤放療或化療前減少細(xì)胞數(shù)量；③可以解決化療后細(xì)胞殘余的問題。對(duì)于良性以及低度惡性的腫瘤，根治性切除為比較合適的一種治療方案，比如腦膜瘤、松果體細(xì)胞瘤、表皮樣瘤以及成熟畸胎瘤。除了生殖細(xì)胞腫瘤之外，其他惡性松果體區(qū)腫瘤對(duì)放療的反應(yīng)性較差，但可以通過手術(shù)降低腫瘤負(fù)荷。外科手術(shù)的另一個(gè)重要目的是糾正梗阻性腦積水。手術(shù)治療方式包括幕下小腦上入路、枕下小腦幕入路等，而最佳的手術(shù)治療方式主要依賴于腫瘤解剖學(xué)特點(diǎn)的不同。此外，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平以及對(duì)手術(shù)方式的偏好也是值得考慮的問題。

3.1 手術(shù)入路發(fā)展過程

Dandy報(bào)道第1例完整切除松果體腫瘤方法—經(jīng)胼胝體入路(interhemispheric transcallosal approach，IHTC)。其他外科醫(yī)生應(yīng)用了該手術(shù)方式，并認(rèn)為可以完整切除腫瘤，但是他們報(bào)道的病人均在手術(shù)后不久死亡，手術(shù)當(dāng)時(shí)因沒有足夠的影像學(xué)支撐，任何完整切除的斷言均是不確切的。不良的手術(shù)結(jié)果使得手術(shù)方式在不斷的改進(jìn)，Van Wagenen在1931年報(bào)道了次全切除松果體腫瘤的方法-經(jīng)右頂葉和側(cè)腦室實(shí)施經(jīng)皮層-側(cè)腦室入路切除松果體區(qū)腫瘤。Horrax在1937年對(duì)Dandy手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn)，需要將枕葉切除，從而可以更大的暴露腫瘤空間。但這些手術(shù)方式并未很大程度改善患者的預(yù)后，例如，1959年Kunicki報(bào)道了8例使用Dandy術(shù)式切除腫瘤的方法，2例死于手術(shù)，2例死于術(shù)后2年內(nèi)，1例出現(xiàn)了偏盲。這些不良的手術(shù)結(jié)果與放療的成功結(jié)果形成了較明顯的對(duì)比。而東亞的一些國(guó)家，生殖細(xì)胞腫瘤大約占松果體腫瘤的60%～70%，放療聯(lián)合分流術(shù)成為當(dāng)時(shí)最普遍的手術(shù)方式[2]，但該種治療方案在放療耐受的病人中無(wú)效且導(dǎo)致病人接受了不必要的放療，尤其是良性和低級(jí)別的腫瘤。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，尤其是安全、有效的Krause幕下小腦上入路以及Poppen枕下小腦幕入路重新詮釋了外科根治性切除的重要性。同時(shí)，這些外科手術(shù)治療的進(jìn)步也揭示腫瘤病理學(xué)診斷以及個(gè)體化治療的重要性。

3.2 治療腦積水的外科策略

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生梗阻性腦積水的絕大多數(shù)病人來(lái)說，內(nèi)鏡下第三腦室造口引流術(shù)可能為最佳的手術(shù)治療方案之一。此種治療方式安全、有效，較腦室-腹腔分流術(shù)更受人喜歡，除非腫瘤已經(jīng)占據(jù)了第三腦室的底部。腦室-腹腔分流術(shù)感染發(fā)生率較高，可能導(dǎo)致分流過度和硬膜下血腫的發(fā)生，使其未能成為最佳的治療腦積水的方式。對(duì)于輕度的腦積水在腫瘤切除之前可以使用較簡(jiǎn)單的腦室外引流來(lái)解決。

3.3 Krause幕下小腦上入路

幕下小腦上入路是目前最普遍應(yīng)用的手術(shù)方式之一。其具有以下優(yōu)勢(shì)：可以通過小腦背部與小腦幕之間的解剖通道提供一個(gè)直接的手術(shù)通道[3]，此種手術(shù)治療方式使得腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)以及深靜脈的分離更加容易，這也是外科手術(shù)過程中難度最大的一點(diǎn)。特別是腫瘤居于Galen靜脈之下并長(zhǎng)入三腦室, 最適用經(jīng)幕下小腦上入路[4]。坐位是幕下小腦上入路最常用的手術(shù)體位，其可以通過重力作用從而使手術(shù)的切除簡(jiǎn)單化，且可以使手術(shù)區(qū)域靜脈血流量減少。坐位手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)是空氣栓塞[4]，由于坐位時(shí)包括靜脈竇、導(dǎo)血管在內(nèi)的頭部靜脈壓下降，靜脈出血減少，小的破口不易察覺。因此，從切開頭皮、顱骨鉆孔、硬腦膜、橋靜脈到切除腫瘤的任何環(huán)節(jié)均有發(fā)生空氣栓塞的可能。術(shù)中在行靜脈操作剪斷時(shí)，先行電灼處理，且術(shù)中行呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)監(jiān)測(cè)，為防止空氣栓塞提供有效的保障。PETCO2作為一種較新的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，具有高度的靈敏性。PETCO2可反映病人的代謝、通氣和循環(huán)狀態(tài)，當(dāng)發(fā)生空氣栓塞時(shí)，肺灌流量減少, PETCO2表現(xiàn)為突然下降[5，6]。其他可能的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生較少，比如硬膜下血腫以及皮質(zhì)塌陷。此種手術(shù)方式對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說相對(duì)舒適。病人的體位可以在不同的手術(shù)方式之間互換，俯臥位和坐位相結(jié)合產(chǎn)生了Concorde體位，此體位可能在小兒病人中應(yīng)用較多。

3.4 Poppen枕下小腦幕入路

幕上入路包括了枕下小腦幕入路以及經(jīng)胼胝體入路。此種手術(shù)入路可以提供較廣闊的腫瘤暴露空間，常常用于腫瘤向上生長(zhǎng)或者向側(cè)面生長(zhǎng)的時(shí)候。此種手術(shù)治療方式的缺點(diǎn)是遭遇疊壓在腫瘤之上的深靜脈，需要外科醫(yī)生避免損傷。枕下小腦幕入路要求抬起、推開枕葉，但是一旦小腦幕分離，就會(huì)較好的暴露松果體區(qū)。經(jīng)胼胝體入路要求牽開頂葉，且常要犧牲橋靜脈來(lái)獲得手術(shù)通道。

枕下小腦幕入路為Horrax在1937年被首次描述，被Poppen在20世紀(jì)60年代以及Jamieson在1971年經(jīng)過改良，手術(shù)體位的選擇包括坐位、俯臥位、concorde體位以及3/4俯臥位等，后者被多數(shù)人喜歡是源于其重力輔助的枕葉暴露。Ausman等報(bào)道了一種改良的枕-頂經(jīng)小腦幕入路達(dá)到松果體區(qū)，在該手術(shù)入路中，體位為3/4俯臥位或者與地面呈45°。在這種手術(shù)方式中，相比其他手術(shù)方式，顱骨的枕下部分很容易被抬起，且骨瓣很容易被翻轉(zhuǎn)，此種手術(shù)方式可極好的暴露松果體區(qū)，接近中腦、小腦蚓上部以及第三腦室，而且有更足夠的空間接近胼胝體壓部以及右側(cè)腦室。他們?cè)?3例患者中應(yīng)用了該體位，且發(fā)現(xiàn)其不僅具有之前別的手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)，且沒有缺陷, 可降低坐位引起的氣顱發(fā)生危險(xiǎn)。他們不斷的嘗試此種手術(shù)方式，將枕葉以及胼胝體壓部的損傷降到最低，且對(duì)視力以及語(yǔ)言的影響可以得到避免。枕葉損傷可能引起術(shù)后患者的同側(cè)偏盲，而這種并發(fā)癥常常在半坐位枕葉小腦幕入路術(shù)后[7，8]。坐位可以獲得較清楚的手術(shù)區(qū)域，將靜脈充血減輕到最低，避免手術(shù)過程中受到損傷。

總之，外科手術(shù)切除可以明顯改善多數(shù)松果體腫瘤患者的臨床預(yù)后，尤其是良性、低級(jí)別松果體腫瘤。而對(duì)于惡性生殖細(xì)胞腫瘤以及一些惡性松果體細(xì)胞瘤，手術(shù)切除的臨床獲益并未完全研究清楚，但可能是獲益的。外科手術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)外科麻醉技術(shù)以及術(shù)后ICU管理的改善，顯著降低了患者的病死率，明顯改善了松果體區(qū)腫瘤患者的臨床預(yù)后。但是，這些外科手術(shù)方式的選擇還需要在遠(yuǎn)期的臨床研究中得到進(jìn)一步的發(fā)展，需要更多的臨床經(jīng)驗(yàn)以及更精確的判斷。新型手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，比如內(nèi)窺鏡檢查術(shù)以及立體定位性放射外科手術(shù)可能會(huì)使松果體區(qū)腫瘤患者的臨床預(yù)后得到越來(lái)越大的改善[9，10]。

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[編輯] 何勇

2016-07-10

國(guó)家自然科學(xué)基金(81571242)。

楊磊(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床工作；通信作者：吳明燦，773916832@qq.com。

R739.41

A

1673-1409(2016)36-0085-03

[引著格式]楊磊，張海燕，吳明燦.松果體區(qū)腫瘤的臨床研究進(jìn)展[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2016,13(36):85～87.