楊蕾，江小榮，楊德柱

(公安縣中醫(yī)院婦產科，湖北 荊州 434300)

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腹腔鏡下不同保守性手術方式治療輸卵管不同部位妊娠98例

楊蕾，江小榮，楊德柱

(公安縣中醫(yī)院婦產科，湖北 荊州 434300)

[摘要]目的：討論腹腔鏡下輸卵管不同部位妊娠的保守性手術方法、適應癥選擇及療效。方法：腹腔鏡下對98例輸卵管間質部、峽部、壺腹部、傘部各段妊娠，分別采取開窗取胚+輸卵管植入、輸卵管節(jié)段切除+端端吻合、輸卵管開窗取胚、傘部妊娠胚胎組織擠出等手術方式。輸卵管系膜常規(guī)注射甲氨蝶呤(MTX)50mg，術后1月行輸卵管通液1次，6月行輸卵管造影。結果：手術均獲成功，無1例中轉開腹，術后6個月輸卵管碘油造影，手術側輸卵管通暢71例，通暢率72.44%，其中間質部妊娠開窗取胚+輸卵管植入12例， 12例通暢，通暢率100%；峽部妊娠輸卵管節(jié)段切除+端端吻合8例，7例通暢，通暢率87.5%；壺腹部妊娠開窗取胚65例，52例通暢，通暢率80.00%；傘部妊娠胚胎擠出13例，通暢9例，通暢率69.2%，術后并發(fā)2例輸卵管積水，1例持續(xù)性異位妊娠。結論：腹腔鏡下輸卵管不同部位妊娠采取不同保守性手術方式治療，術后復通率高，可提高生育機會，不失為輸卵管妊娠患者提供輸卵管保留可靠有效選擇。

[關鍵詞]腹腔鏡：輸卵管妊娠；輸卵管通暢；并發(fā)癥

隨著腹腔鏡技術的日臻成熟，腹腔鏡已成為治療輸卵管異位妊娠的首選手術方式[1]。我院于2011年1月至2014年12月以腹腔鏡下保守性手術治療輸卵管不同部位妊娠患者98例，現(xiàn)總結報道如下。

1對象與方法

1.1對象

20011年1月至2014年12月輸卵管不同部位妊娠患者98例，年齡20～35歲，平均年齡為(25±3.5)歲，停經(jīng)時間38～56d。其中，患者無臨床表現(xiàn)經(jīng)體檢診斷86例；有下腹部疼痛，陰道少量不規(guī)則出血12例；未生育42例，已生育56例；有異位妊娠手術史并切除一側輸卵管18例。98例術前血促絨毛膜性腺激素(β-HCG)檢查均為陽性，超聲檢查宮內未發(fā)現(xiàn)妊娠囊，附件區(qū)發(fā)現(xiàn)大小不等不均質性包塊及部分發(fā)現(xiàn)孕囊，其中發(fā)現(xiàn)盆腔液性暗區(qū)12例，經(jīng)后穹窿穿刺有不凝固暗紅色血液。98例均經(jīng)腹腔鏡探查明確輸卵管妊娠診斷。

1.2方法

常規(guī)術前檢查，明確無腹腔鏡手術及全麻禁忌癥，采用氣管內全身麻醉。持續(xù)導尿排空膀胱；取膀胱截石位，頭低臀高30°，消毒術野皮膚，鋪消毒巾；建立氣腹，置入腹腔鏡并插入手術器械。根據(jù)盆腔具體情況，吸盡盆腔積血，分離輸卵管周圍粘連，充分游離輸卵管，確定輸卵管妊娠位置及輸卵管損傷程度，決定手術方式。

1) 輸卵管間質部妊娠開窗取胚+輸卵管植入。首先于輸卵管與妊娠包塊處電凝切斷輸卵管，盡量保證輸卵管植入后不少于40mm，再距子宮角妊娠包塊根部10mm處宮底肌層注射腦垂體后葉素6單位[2]，待子宮收縮后行電凝切開包塊，取出絨毛組織，電凝創(chuàng)面徹底止血。然后行輸卵管植入術，于患側宮角電刀楔型切口至宮腔，切口大小以輸卵管植入無難度為宜；輸卵管遠端作一長約10mm縱行分叉切口，剪成前后兩瓣，用0～4可吸收線各縫合1針作引線，取硬膜外導管作支架由輸卵管傘部至斷端并植入宮腔，支架管一端盤曲在宮腔內，另一端從腹壁引出，固定在皮膚上，輸卵管開口進入宮腔不得短于5mm，將輸卵管前后瓣引線穿過子宮肌壁，分別縫合子宮前后漿膜層并結扎固定，間斷縫合輸卵管與子宮漿肌層，宮角創(chuàng)口間斷縫合加固，為防止縫合不嚴，宮腔加壓注入亞甲藍，觀察縫合處是否有滲漏現(xiàn)象，術中應仔細止血。術后14d拔除支架管，仔細檢查支架管是否完整。

2)輸卵管峽部妊娠輸卵管節(jié)段切除+端端吻合。電凝切除包塊段輸卵管，宮腔注入亞甲藍檢查近端是否通暢，遠端以硬膜外導管從傘端送至切口處，確定二端通暢后抽出導管，修剪輸卵管切開面，使創(chuàng)面整齊，行輸卵管端端吻合，以0～5可吸收線6、12、3、9點間斷縫合漿膜層及肌層。宮腔注入亞甲藍，觀察亞甲藍是否從傘端流出，了解輸卵管全程通暢情況。

3)輸卵管壺腹部妊娠開窗取胚。用無損傷鉗鉗夾輸卵管近端固定妊娠包塊，于包塊上方輸卵管漿肌層注射腦垂體后葉素，以單級電凝縱行全層切開輸卵管，其長度根據(jù)包塊大小確定，暴露出輸卵管內絨毛組織及凝血塊，用組織鉗將包塊取出并用生理鹽水沖洗，如有出血以雙極電凝點狀止血，盡量避免損傷輸卵管粘膜。10mm以上創(chuàng)口以0～5可吸收線間斷縫合漿膜層及肌層，不穿過內膜。

4)輸卵管傘部妊娠胚胎擠出。首先游離并擴張輸卵管傘部，盡量以沖洗、吸引器吸出絨毛組織和凝血塊，如有困難，以無損傷鉗自妊娠部向傘部擠壓，使絨毛組織排出，擠壓時用力應輕柔，以免損傷輸卵管，然后以生理鹽水反復沖洗。

術中常規(guī)注射MTX50mg，輸卵管間質部妊娠注入包塊附近子宮肌層，其他部位妊娠注入包塊附近輸卵管系膜上。術后1月行輸卵管通液1次，術后6月輸卵管碘油造影。

2結果

98例手術均獲成功，無1例中轉開腹。術后6個月輸卵管碘油造影，手術側輸卵管顯示通暢達71例，通暢率72.44%，其中間質部妊娠輸卵管節(jié)段切除+端端吻合12例，通暢率為100%，峽部妊娠輸卵節(jié)段切除+端端吻合8例，通暢7例，通暢率87.5%，壺腹部妊娠開窗取胚65例，52例通暢，通暢率80%；傘部妊娠胚胎擠出13例，通暢9例，通暢率69.2%。術后并發(fā)輸卵管積水2例,持續(xù)性異位妊娠1例。

3討論

輸卵管妊娠腹腔鏡手術對輸卵管保留與切除的選擇目前認識尚未完全一致，關錚等認為保守性手術后同側輸卵管重復異位妊娠發(fā)生部位高于對側輸卵管[3]。李春玲提出輸卵管手術史會再次增加輸卵管妊娠的發(fā)生[4]。也有人主張盡量避免輸卵管切除，減少對卵巢供血影響[5]。我們認為，在臨床實踐中可根據(jù)患者對生育的要求，結合術中對對側輸卵管了解、患側輸卵管破壞程度、包塊大小、估計輸卵管能夠保留長度、絨毛侵潤深度以及血HCG水平等綜合評估，權衡保守性手術可能性與利弊，選擇適合輸卵管妊娠的治療方法。

輸卵管間質部妊娠是一種少見類型的輸卵管妊娠，因其解剖位置特殊，周圍有子宮動脈，卵巢動脈相遇匯聚，供血豐富，過去多以開腹手術為首選或行單純開窗取胚[6,7]。手術成功完成的前提是術者具備良好的腹腔鏡操作技術能力，同時應有對妊娠局部情況的準確判斷和熟練操作技巧。①注意與宮角妊娠相鑒別；②包塊<40mm，因包塊過大，絨毛有可能浸潤至較深子宮肌層，進行病灶徹底清除手術非常困難，不宜行輸卵管植入術；③包塊周圍子宮肌層注射腦垂體后葉素，可引起子宮平滑肌強烈收縮[7]起到良好的止血作用，彌補電凝止血的局限性；④止血要徹底，但電凝不得反復進行，以免造成肌纖維受損，黏膜壞死脫落[8]；⑤取出絨毛組織要完整；⑥植入后的輸卵管長度不得短于40mm，保留的輸卵管應無損傷，否則拾卵功能會受到影響[9]。

輸卵管峽部妊娠占輸卵管妊娠25%～30%[10]，采取的手術方式為輸卵管節(jié)段切除+端端吻合術，其手術成功與否在于輸卵管斷端處理及保留輸卵管長度。輸卵管節(jié)段切除后，修整創(chuàng)面時盡量多保留正常健康組織，再行輸卵管端端吻合。因輸卵管再生修復功能強，不必過多縫合，只要管腔正面對合即可。本組行輸卵管節(jié)段切除+端端吻合8例，術后輸卵管碘油造影7例通暢，通暢率87.5%。與文獻報道輸卵管單點縫合復通率84.5%無明顯差異[11]。

輸卵管妊娠大部分發(fā)生在壺腹部，本組98例，其中壺腹部妊娠65例，占66.3%，均采取開窗取胚手術方式，術后輸卵管碘油造影，通暢52例，通暢率80%，明顯低于輸卵管宮角植入及輸卵管端端吻合術，是否與保留病變部位組織發(fā)生粘連及手術操作損傷有關，有待臨床近一步觀察。

輸卵管傘部妊娠擠壓術13例，其中12例為輸卵管妊娠流產型伴有盆腔積血，術后通暢9例，通暢率69.2%，術后2例并發(fā)輸卵管積水，1例包塊<20mm，擠壓術后并發(fā)持續(xù)性異位妊娠。前者可能因傘部妊娠流產時輸卵管傘端多與周圍組織粘連并充血水腫，加之擠壓對組織損傷，術后造成粘連閉鎖。后者可能與本例異位妊娠期早，侵蝕的滋養(yǎng)細胞與輸卵管種植部位缺少明顯分界線，擠壓術難以徹底清除或微小組織易散落在腹腔有關。有文獻提出，閉經(jīng)<42d，輸卵管包塊<20mm，術后易發(fā)生持續(xù)性異位妊娠[12]，β-HCG高于3000miu/mL不適宜作擠壓術[13]。

持續(xù)性異位妊娠是腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術后常見并發(fā)癥，本組98例，常規(guī)應用MTX預防，并發(fā)持續(xù)性異位妊娠1例，發(fā)生率1.02%，與文獻3.53%[14]比較有明顯下降。只要嚴格把握手術指征，正確的術式選擇，及時藥物預防，可有效避免持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

輸卵管通液時間不易過早，次數(shù)不易頻繁，否則易增加感染機會并影響愈合，1個月通液1次即可。輸卵管碘油造影時間以6個月為宜[15]。

近年來HCE檢測方法靈敏度不斷增強，經(jīng)陰道超聲診斷技術水平大幅度提高，輸卵管妊娠在沒有臨床癥狀的早期就能作出診斷，因此處理方法也有了進一步發(fā)展，不僅限于過去急診搶救和切除患側輸卵管，而且盡量保護輸卵管不失，盡可能做到為有要求再生育婦女恢復輸卵管通暢。

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[編輯]劉陽

[收稿日期]2015-11-28

[作者簡介]楊蕾(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產科臨床工作，1282294020@qq.com。

[中圖分類號]R713.5

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)18-0036-03

[引著格式]楊蕾，江小榮，楊德柱.腹腔鏡下不同保守性手術方式治療輸卵管不同部位妊娠98例[J].長江大學學報(自科版)，2016，13(18)36～38.