張成亮，劉守正

·經(jīng)驗交流·

經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療恥骨上支骨折

Percutaneous lag screw in the treatment of pubis upper extremity fractures

張成亮，劉守正

回顧分析12例恥骨上支骨折患者經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療的臨床資料，其中男性7例，女性5例；年齡22～59歲，平均30.2歲?；颊咝g(shù)后均無螺釘松動、斷裂發(fā)生，骨折處均骨性愈合，平均愈合時間為8.2周。 采取逆行經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療恥骨上支骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠等優(yōu)點，能很好地重建骨盆前環(huán)的穩(wěn)定性。

骨盆骨折； 微創(chuàng)； 內(nèi)固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.018

筆者自2012年1月～2012年12月采用逆行經(jīng)皮空心螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療恥骨上支骨折12例，療效顯著，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組12例，男性7例，女性5例；年齡22～59歲，平均30.2歲。高處墜落傷8例，道路交通傷4例。單純恥骨上下支骨折6例，合并骶髂關(guān)節(jié)脫位2例，骶骨骨折4例。入院后移位骨折患者采用患側(cè)股骨髁上牽引；行骨盆CT薄層掃描，并測量恥骨上支直徑；傷后3～7d進行手術(shù)。

2 手術(shù)方法 患者全麻，仰臥，健肢予屈膝屈髖外展位固定；于恥骨聯(lián)合處向傷側(cè)恥骨上支方向作一長2～3cm的橫形切口，鈍性分離軟組織，直至恥骨上支處，由恥骨結(jié)節(jié)外下方為進針點。用低速電鉆慢慢將導(dǎo)針鉆入，透視以閉孔斜位為參照，指引進針方向、角度，避免穿出。對于骨折移位者，采用有限切開直視下通過提拉、撬撥復(fù)位，復(fù)位后再將導(dǎo)針打向骨折遠端。確定導(dǎo)針位置良好后沿導(dǎo)針擰入直徑為6.5mm或7.3mm長度合適的空心螺釘(山東威高骨科材料有限公司產(chǎn)品)。合并骨盆后環(huán)損傷的予骶髂螺釘固定3例，鋼板固定3例。 術(shù)后早期允許健側(cè)翻身，并進行髖關(guān)節(jié)被動活動，2周后進行主動髖關(guān)節(jié)活動，4～8周后扶拐逐漸負重，12周后完全負重。

3 結(jié)果 本組隨訪6～24個月，平均12.6個月。12例術(shù)中均無神經(jīng)和血管損傷；出血量平均為20.2mL(5～75mL)；手術(shù)時間平均為33min(10～60min)。術(shù)后均無切口感染及螺釘松動、斷裂。所有患者均骨性愈合，平均愈合時間8.2周(6～12周)。

討 論

1 恥骨上支骨折固定的必要性 恥骨上支骨折通常發(fā)生在恥骨中段或累及髖臼前壁，常伴有同側(cè)恥骨下支骨折。對于單純恥骨上支骨折，如果不影響骨盆穩(wěn)定性，骨折塊沒有刺破膀胱、尿道等臟器，非手術(shù)治療即可。但是若前環(huán)有2處或2處以上骨折(如雙側(cè)恥骨上支骨折或單側(cè)恥骨上下支骨折)，可導(dǎo)致前環(huán)失穩(wěn)，形成不穩(wěn)定性骨盆骨折，此時應(yīng)予手術(shù)干預(yù)。在前后環(huán)均不穩(wěn)定骨折的患者中，既往多采取單純后環(huán)固定，不固定前環(huán)。而隨著生物力學(xué)深入研究表明，僅固定后環(huán)，骨盆結(jié)構(gòu)呈幾何可變體系，受力時不能維持原有的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，穩(wěn)定性差。只有同時固定前后環(huán)，使骨盆成為閉合環(huán)形結(jié)構(gòu)，呈幾何不變體系，抗變形能力將大大增強，才能恢復(fù)到近似正常骨盆的力學(xué)性能，才能使穩(wěn)定性大大增加。

2 經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘固定的優(yōu)越性 骨盆骨折多為高能量創(chuàng)傷,傷情重，進展快，患者會因過大的手術(shù)創(chuàng)傷而導(dǎo)致機體耐受能力下降，不利于病情的恢復(fù)。因此，在保證手術(shù)效果的前提下，微創(chuàng)治療無疑是一種很好的選擇。王慶賢等[1]通過研究得出恥骨上支逆行螺釘進針點位于恥骨嵴中點下方(7.5±0.5)mm，方向平行于恥骨梳，最大直徑(5.3±0.3)mm，最大長度(61.1±9.7)mm。生物力學(xué)研究顯示恥骨上支螺釘和骨盆重建鋼板在生物力學(xué)穩(wěn)定性方面無顯著性差異[2]。本方法具有以下優(yōu)點：(1)入針點位置表淺、標志明顯、便于操作、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短；(2)顯露范圍小，保護了骨折端周圍的軟組織血運，有利于骨折愈合；(3)固定可靠，減輕了前環(huán)失穩(wěn)帶來的疼痛，允許患者早期進行功能鍛煉；(4)可在骨折早期以最小的創(chuàng)傷復(fù)位、固定損傷的骨盆環(huán),穩(wěn)定血流動力學(xué)；(5)與鋼板相比，螺釘相對經(jīng)濟，可以節(jié)省患者的費用；(6)經(jīng)皮手術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷小，生活質(zhì)量迅速恢復(fù)，患者主觀滿意度較高。

3 經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘固定技術(shù)的注意事項 逆行恥骨上支螺釘進釘點位置表淺，方向容易掌握，手術(shù)時患者取平臥位，使用C型臂X線機透視操作較方便。手術(shù)中若進釘點或進釘方向不準確，則可能發(fā)生螺釘穿入髖臼或進入盆腔或損傷重要血管、神經(jīng)等臟器。在臨床應(yīng)用中，首先確定進針點大致在恥骨結(jié)節(jié)外下方，距恥骨上支上緣1.5～2.0cm用直徑2mm克氏針，角度取與軀體矢狀面成角40°～45°，與橫斷面成角20°～35°[3]，針尖指向軀體后外方向。作小切口時注意其外側(cè)的精索或子宮圓韌帶，可用咬骨鉗咬開恥骨結(jié)節(jié)處隆起的骨質(zhì)，用低速鉆將導(dǎo)針打入，使用高速鉆有可能將導(dǎo)針穿出恥骨上支而進入盆腔。選擇合適的患者是該技術(shù)成功的前提，下列情況不宜應(yīng)用：(1)術(shù)前牽引后復(fù)位不滿意、術(shù)中不易行閉合或有限切開復(fù)位者；(2)恥骨上支骨折內(nèi)側(cè)骨折塊太小難以用螺釘固定者；(3)恥骨支直徑過細，無法容納空心螺釘者；(4)對于嚴重骨質(zhì)疏松患者,螺釘把持力差,可能會出現(xiàn)內(nèi)固定失效及骨折不愈合者。手術(shù)者應(yīng)該充分掌握局部解剖和影像學(xué)知識，具有骨盆三維立體概念。同時手術(shù)需在C型臂X線機監(jiān)視下進行，重視閉孔斜位的透視，主要觀察螺釘?shù)姆较蚝臀恢靡约奥葆斒欠翊┏龉瞧べ|(zhì)。因為透視較多，注意醫(yī)護人員的放射防護。本組病例術(shù)中均無神經(jīng)、血管損傷，無螺釘置入髖關(guān)節(jié)，手術(shù)均在較短時間內(nèi)完成。由于恥骨上支骨折的閉合復(fù)位相對困難，移位嚴重或粉碎嚴重均不適宜經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定，所以經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定技術(shù)仍然不能完全取代切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，但其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對于無移位或輕度移位的恥骨上支骨折將是一個不錯的選擇。

[1] 王慶賢，張英澤，潘進社,等.恥骨上支逆行拉力螺釘內(nèi)固定的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2004,23(6)：617-621.

[2] 金建華,郭曉山,萬曲橋,等.不同移位垂直不穩(wěn)定骨盆骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性的生物力學(xué)研究[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)雜志,2008,10(3):294.

[3] 張聰林，劉志斌，屈小鵬，等.髖臼前柱骨折微創(chuàng)治療的臨床研究[J].實用骨科雜志，2012，18(1)：16-18.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

1009-4237(2016)11-0697-02

223600 江蘇，沭陽縣人民醫(yī)院骨科

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