師志芳，李立鵬，代 婧，韓建妙

050000河北省石家莊市第三醫(yī)院干部病房(師志芳，代婧，韓建妙)；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖中心(李立鵬)

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·論著·

不同劑量氟伐他汀治療老年冠心病伴心力衰竭的臨床療效及其對心功能、血清炎性因子水平、血漿N-末端腦鈉肽前體水平的影響研究

師志芳，李立鵬，代 婧，韓建妙

050000河北省石家莊市第三醫(yī)院干部病房(師志芳，代婧，韓建妙)；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖中心(李立鵬)

【摘要】目的探究不同劑量氟伐他汀治療老年冠心病伴心力衰竭的臨床療效及其對心功能、血清炎性因子水平、血漿N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平的影響。方法選取2012年在石家莊市第三醫(yī)院住院治療的老年冠心病伴心力衰竭患者90例(年齡>65歲)，隨機分為對照組、治療1組、治療2組，每組30例?；颊呷朐汉缶鶕?jù)病情給予基礎(chǔ)治療，治療1組患者在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)劑量氟伐他汀(40 mg/d)治療，治療2組患者在此基礎(chǔ)上給予大劑量氟伐他汀(80 mg/d)治療。3組患者均治療1年。比較3組患者臨床療效，治療前后心功能指標(biāo)〔左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室短軸縮短率(LVFS)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)〕、血清炎性因子〔腫瘤壞死因子α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)〕、血漿NT-proBNP及同型半胱氨酸(Hcy)水平、血脂指標(biāo)〔低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)〕、肝功能指標(biāo)〔丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)〕。結(jié)果治療1組、治療2組患者臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療1組與治療2組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者治療前LVEDD、LVESD、LVFS、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1組及治療2組患者治療后LVEDD、LVESD低于對照組，LVFS、LVEF高于對照組(P<0.05)；治療2組患者治療后LVEDD、LVESD低于治療1組(P<0.05)，而治療1組與治療2組患者治療后LVFS、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者治療前血清hs-CRP、TNF-α水平及血漿NT-proBNP、Hcy水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1組患者治療后血清hs-CRP、TNF-α水平及血漿NT-proBNP、Hcy水平均低于對照組(P<0.05)；治療2組患者治療后血清hs-CRP、TNF-α水平及血漿NT-proBNP、Hcy水平均低于治療1組及對照組(P<0.05)。3組患者治療前LDL-C、TC、ALT、AST比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1組及治療2組患者治療后LDL-C、TC均低于對照組(P<0.05)；治療2組患者治療后TC低于治療1組，ALT、AST高于對照組和治療1組(P<0.05)；治療1組和治療2組患者治療后LDL-C比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組與治療1組患者治療后ALT、AST比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論氟伐他汀治療老年冠心病伴心力衰竭患者的臨床療效確切，且大劑量氟伐他汀(80 mg/d)對患者心功能、血清炎性因子水平、血漿NT-proBNP水平及血脂的改善效果優(yōu)于常規(guī)劑量(40 mg/d)，但易造成肝損傷。

【關(guān)鍵詞】冠心?。恍牧λソ?；氟伐他汀；心室功能；腫瘤壞死因子類；C反應(yīng)蛋白質(zhì)

師志芳，李立鵬，代婧，等.不同劑量氟伐他汀治療老年冠心病伴心力衰竭的臨床療效及其對心功能、血清炎性因子水平、血漿N-末端腦鈉肽前體水平的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(1)：20-24.[www.syxnf.net]

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心力衰竭是臨床常見的危重癥，其病死率及致殘率均較高。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國心力衰竭患者住院率占同期心血管疾病患者的20%，病死率約為40%[1]。有臨床研究表明，心力衰竭病情進(jìn)展時伴血清炎性因子水平升高，因此推斷炎性反應(yīng)與心力衰竭存在一定相關(guān)性[2]。N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平與心功能關(guān)系密切，能較敏感地反映心室功能紊亂程度,已成為臨床評估心力衰竭患者治療效果及預(yù)后的重要指標(biāo)[3-4]。同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸與半胱氨酸代謝過程中的一種中間產(chǎn)物，有臨床研究顯示，Hcy是心腦血管疾病與不良心血管事件的獨立危險因素[5]。

他汀類藥物具有延緩動脈粥樣硬化進(jìn)程、抗炎、保護(hù)神經(jīng)和抗血栓等作用，臨床上廣泛應(yīng)用于高脂血癥的治療[6]；但其用于治療老年心力衰竭患者的研究較少。本研究旨在比較不同劑量氟伐他汀治療老年冠心病伴心力衰竭患者的臨床療效及其對心功能、血清炎性因子水平、血漿NT-proBNP水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年在石家莊市第三醫(yī)院住院治療的老年冠心病伴心力衰竭患者90例，年齡>65歲，均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。將所有患者隨機分為對照組、治療1組、治療2組，每組30例。對照組中男17例，女13例；年齡66~87歲，平均年齡(73.8±5.3)歲。治療1組中男16例，女14例；年齡65~88歲，平均年齡(72.4±5.6)歲。治療2組中男16例，女14例；年齡65~89歲，平均年齡(74.4±4.9)歲。3組患者性別(χ2=0.06)、年齡(F=1.14)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入研究前未用過或至少停用1個月他汀類藥物；(2)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>2.6 mmol/L；(3)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、縮窄性心包炎、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重肝臟和腎臟疾病、甲狀腺疾病、貧血性心臟病、任何引起肌酸肌酶異常的疾病以及惡性腫瘤等。

1.3治療方法患者入院后均根據(jù)病情給予基礎(chǔ)治療，包括利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等，治療1組患者在基礎(chǔ)治療上加用氟伐他汀(北京諾華制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20090179)40 mg/d；治療2組患者在基礎(chǔ)治療上加用氟伐他汀80 mg/d。3組患者均堅持服藥1年，治療1年后進(jìn)行隨訪。

1.4觀察指標(biāo)比較3組患者臨床療效，治療前后心功能指標(biāo)〔左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室短軸縮短率(LVFS)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)〕、血清炎性因子〔腫瘤壞死因子α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)〕、血漿NT-proBNP及Hcy水平、血脂指標(biāo)〔LDL-C、總膽固醇(TC)〕、肝功能指標(biāo)〔丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)〕。由專業(yè)的心臟超聲人員采用彩色超聲診斷儀(飛利浦IE33，荷蘭)檢測LVEDD、LVESD、LVFS及LVEF；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清TNF-α及hs-CRP水平，嚴(yán)格按照ELISA試劑盒(96T F3235，法國Diaclone生產(chǎn))操作說明書進(jìn)行檢測；采用全自動生化檢測儀(日本，日立7180)、博適床旁快速檢測儀(美國，Triage MeterPro)檢測血漿NT-proBNP、Hcy水平及LDL-C、TC、ALT、AST。

1.5臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效:治療后心功能改善2級及以上，臨床癥狀及體征消失，6分鐘步行試驗(6MWT)距離明顯延長；有效:治療后心功能改善1級，臨床癥狀及體征有所改善，6MWT距離延長；無效:治療后心功能無改善或出現(xiàn)惡化。

2結(jié)果

2.13組患者臨床療效比較3組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=8.801,P=0.012)；治療1組、治療2組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u值分別為2.155、3.200，P值分別為0.031、0.001)；治療1組與治療2組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=1.46，P>0.05，見表1)。

2.23組患者治療前后心功能指標(biāo)比較3組患者治療前LVEDD、LVESD、LVFS、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者治療后LVEDD、LVESD、LVFS、LVEF比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中治療1組和治療2組患者治療后LVEDD、LVESD低于對照組，LVFS、LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療2組患者治療后LVEDD、LVESD低于治療1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而治療1組和治療2組患者治療后LVFS、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1　3組患者臨床療效比較(例)

2.33組患者治療前后血清炎性因子水平及血漿NT-proBNP、Hcy水平比較3組患者治療前血清hs-CRP、TNF-α水平及血漿NT-proBNP、Hcy水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者治療后血清hs-CRP、TNF-α水平及血漿NT-proBNP、Hcy水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中治療1組患者治療后血清hs-CRP、TNF-α水平及血漿NT-proBNP、Hcy水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療2組患者治療后血清hs-CRP、TNF-α水平及血漿NT-proBNP、Hcy水平均低于治療1組及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.43組患者治療前后血脂指標(biāo)及肝功能指標(biāo)比較3組患者治療前LDL-C、TC、ALT、AST比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者治療后LDL-C、TC、ALT、AST比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中治療1組及治療2組患者治療后LDL-C、TC均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療2組患者治療后TC低于治療1組，ALT、AST高于對照組和治療1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療1組與治療2組患者治療后LDL-C比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組與治療1組患者治療后ALT、AST比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

3討論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇、居民生活環(huán)境的改變及各種因素的影響，我國心血管疾病發(fā)病率不斷增高，尤其是心力衰竭，其已逐漸成為心血管疾病患者死亡的主要原因[7]。在醫(yī)療環(huán)境逐漸改善及醫(yī)療模式不斷轉(zhuǎn)變的當(dāng)下，冠心病伴心力衰竭的臨床治療逐漸由以往改變患者血流動力學(xué)的傳統(tǒng)治療方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰钄嗌窠?jīng)內(nèi)分泌過度激活為主的生物學(xué)治療方式，其目的為逆轉(zhuǎn)心臟重塑、改善心臟泵血功能，從而提高患者的生活質(zhì)量[8]。

表2　3組患者治療前后心功能指標(biāo)比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05；與治療1組比較，cP<0.05；LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVFS=左心室短軸縮短率，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)

表3　3組患者治療前后血清炎性因子水平及血漿NT-proBNP、Hcy水平比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05；與治療1組比較，cP<0.05；hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，TNF-α=腫瘤壞死因子α，NT-proBNP=N-末端腦鈉肽前體，Hcy=同型半胱氨酸

表4　3組患者治療前后血脂指標(biāo)及肝功能指標(biāo)比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05；與治療1組比較，cP<0.05；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，TC=總膽固醇，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

有臨床研究表明，心力衰竭患者交感神經(jīng)處于激活狀態(tài)，因此新型調(diào)脂類藥物可對心力衰竭起到一定改善作用。氟伐他汀屬于新型調(diào)脂類藥物，是羥甲基戊二酸單酰輔酶的競爭性抑制劑，可對體內(nèi)內(nèi)源性膽固醇的合成產(chǎn)生抑制作用，從而提高低密度脂蛋白的清除作用。氟伐他汀治療冠心病伴心力衰竭的主要機制如下：(1)改善患者左心室功能，抑制心肌肥大細(xì)胞，從而改善心肌纖維化肥厚，同時還可對心肌肥厚細(xì)胞內(nèi)信號的傳導(dǎo)途徑起阻斷作用，降低其興奮性；(2)可對還原型輔酶Ⅱ起到較強的抗氧化作用，阻斷其氧化呼吸鏈產(chǎn)生活性氧簇，從而激活硫氧還原蛋白酶活性，增強對活性氧簇的清除率；(3)可穩(wěn)定機體內(nèi)動脈粥樣斑塊，降低栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率，此外還可以降低血清hs-CRP水平，從而抑制炎性反應(yīng)及抗血小板聚集，改善血管內(nèi)皮功能及心臟功能。

本研究結(jié)果顯示，治療1組、治療2組患者臨床療效優(yōu)于對照組，而治療1組與治療2組患者臨床療效間無差異；提示不同劑量氟伐他汀治療冠心病伴心力衰竭患者均有效，增大用藥劑量療效略有提升，但并不明顯。3組患者治療前LVEDD、LVESD、LVFS、LVEF間無差異；治療1組及治療2組患者治療后LVEDD、LVESD低于對照組，LVFS、LVEF均高于對照組；治療2組患者治療后LVEDD、LVESD低于治療1組，而兩組患者LVFS、LVEF間無差異；提示氟伐他汀能有效改善冠心病伴心力衰竭患者的左心室功能，且大劑量氟伐他汀(80 mg/d)改善效果優(yōu)于常規(guī)劑量氟伐他汀(40 mg/d)。

炎性細(xì)胞因子通過促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大、凋亡、壞死而介導(dǎo)心室重構(gòu)，從而在心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展中起促進(jìn)作用[7-9]。國內(nèi)外多項臨床研究顯示，NT-proBNP、C反應(yīng)蛋白(CRP)、Hcy、TNF-α等與患者心功能分級呈正相關(guān)，可作為健康人群和冠心病患者發(fā)生急性冠狀動脈事件的預(yù)測指標(biāo)[10-14]。本研究結(jié)果顯示，3組患者治療前血清hs-CRP、TNF-α水平及血漿NT-proBNP、Hcy水平間無差異；治療1組患者治療后血清hs-CRP、TNF-α水平及血漿NT-proBNP、Hcy水平均低于對照組；治療2組患者治療后血清hs-CRP、TNF-α水平及血漿NT-proBNP、Hcy水平均低于治療1組及對照組；提示氟伐他汀能有效降低冠心病伴心力衰竭患者的血清炎性因子水平，且大劑量氟伐他汀(80 mg/d)優(yōu)于常規(guī)劑量氟伐他汀(40 mg/d)。

血脂異常與冠心病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，且為冠心病的獨立危險因素[15]。有臨床研究顯示，血脂指標(biāo)中TC、低密度脂蛋白水平與冠心病的發(fā)病更為密切[16]。低密度脂蛋白在損傷動脈內(nèi)膜沉積以及動脈內(nèi)膜下血管平滑肌細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞對低密度脂蛋白的吞噬和泡沫細(xì)胞的形成與壞死為形成冠狀動脈粥樣硬化的主要機制[17]。3組患者治療前LDL-C、TC間無差異；治療1組及治療2組患者治療后LDL-C、TC均低于對照組，治療2組患者治療后TC低于治療1組，治療1組與治療2組LDL-C間無差異；提示不同劑量氟伐他汀均可改善冠心病伴心力衰竭患者的血脂代謝，且大劑量氟伐他汀(80 mg/d)對TC影響大，對LDL-C影響小。3組患者治療前ALT、AST間無差異；對照組和治療1組患者治療后ALT、AST間無差異；治療2組患者治療后ALT、AST高于對照組和治療1組；提示氟伐他汀會導(dǎo)致患者ALT、AST升高，且大劑量氟伐他汀(80 mg/d)導(dǎo)致ALT、AST升高的作用更明顯，提示大劑量氟伐他汀(80 mg/d)長期服用可能會對患者肝功能造成損傷。氟伐他汀幾乎全部由肝臟清除，因此在服用氟伐他汀之前及治療期間應(yīng)定期檢查患者的肝功能情況，如ALT或AST持續(xù)升高且大于參考范圍上限3倍則必須停藥。

綜上所述，氟伐他汀治療老年冠心病伴心力衰竭患者的臨床療效確切，且大劑量氟伐他汀(80 mg/d)對患者心功能、血清炎性因子水平、血漿NT-proBNP水平及血脂的改善效果優(yōu)于常規(guī)劑量(40 mg/d)，但易造成肝損傷，因此應(yīng)根據(jù)患者的病情、肝功能、年齡、身體狀況及臨床癥狀等情況綜合判斷，給予合理劑量。本研究建議對于肝功能較好、癥狀較重的患者使用大劑量氟伐他汀治療，其可快速緩解患者的臨床癥狀、提高療效；但對于身體狀況較差，尤其是肝功能較差的老年冠心病患者，建議使用常規(guī)劑量氟伐他汀為宜，既能達(dá)到較好的治療效果，亦可降低肝功能損傷風(fēng)險。

作者貢獻(xiàn)：師志芳進(jìn)行實驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；代婧及韓建妙進(jìn)行實驗實施、評估、資料收集；李立鵬進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

Clinical Effect of Different Doses of Fluvastatin in Treating Elderly Coronary Artery Disease Patients Complicated With Heart Failure and the Impact on Cardiac Function，Serum Levels of Inflammatory Cytokines and Plasma NT-proBNP Level

SHIZhi-fang，LILi-peng，DAIJing，etal.

CadreWardoftheThirdHospitalofShijiazhuang，Shijiazhuang050000，China

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect of different doses of fluvastatin in treating elderly coronary artery disease patients complicated with heart failure，to investigate the impact on cardiac function，serum levels of inflammatory cytokines and plasma NT-proBNP level.MethodsA total of 90 elderly coronary artery disease inpatients complicated with heart failure(over 65 years old) were selected in the Third Hospital of Shijiazhuang in 2012，and they were randomly divided into A group，B group and C group，each of 30 cases.Patients of the three groups received basal treatment according to severity of illness，patients of B group received extra standard dose of fluvastatin(40 mg/d)，while patients of C group received large dose of fluvastatin(80 mg/d)；all of the three groups treated for 1 year.Clinical effect，cardiac function index(including LVEDD，LVESD，LVFS and LVEF)，serum levels of inflammatory cytokines(including TNF-α and hs-CRP)，plasma levels of NT-proBNP and Hcy，blood lipids index(including LDL-C and TC)，liver function indicators(including ALT and AST)were compared among the three groups.ResultsThe clinical effect of B group and C group was statistically significantly better than that of A group，respectively(P<0.05)，while no statistically significant differences of clinical effect was found between B group and C group(P>0.05).No statistically significant differences of LVEDD，LVESD，LVFS or LVEF was found among the three groups before treatment(P>0.05)；after treatment，LVEDD and LVESD of B group and C group were statistically significantly lower than those of A group，LVFS and LVEF of B group and C group were statistically significantly higher than those of A group，LVEDD and LVESD of C group were statistically significantly lower than those of B group(P<0.05)，while no statistically significant difference of LVFS or LVEF was found between B group and C group(P>0.05).No statistically significant differences of serum level of hs-CRP or TNF-α，plasma level of NT-proBNP or Hcy was found among the three groups before treatment(P>0.05)；after treatment，serum levels of hs-CRP and TNF-α，plasma levels of NT-proBNP and Hcy of B group were statistically significantly lower than those of A group，serum levels of hs-CRP and TNF-α，plasma levels of NT-proBNP and Hcy of C group were statistically significantly lower than those of B group and A group(P<0.05).No statistically significant differences of LDL-C，TC，ALT or AST was found among the three groups before treatment(P>0.05)；after treatment，LDL-C and TC of B group and C group were statistically significantly lower than those of A group，TC of C group was statistically significantly lower than that of B group，ALT and AST of C group were statistically significantly higher than those of A group and B group(P<0.05)，while no statistically significant differences of LDL-C was found between B group and C group，nor was ALT or AST between A group and B group(P>0.05).ConclusionFluvastatin has certain clinical effect in treating elderly coronary artery disease patients complicated with heart failure，large dose of fluvastatin(80 mg/d)has better improvement effect on cardiac function，serum levels of inflammatory cytokines，plasma NT-proBNP level and blood lipid than standard dose(40 mg/d)，but has relatively higher risk of liver damage.

【Key words】Coronary disease；Heart failure；Fluvastatin；Ventricular function；Tumor necrosis factors；C-reactive protein

(收稿日期：2015-09-29；修回日期：2016-01-08)

【中圖分類號】R 541.4 R 541.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.01.006