李芳
妊娠期糖尿病是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常。發(fā)生率為1%~5%[1]。本病對(duì)母兒危害較大,并發(fā)癥較多。尤其在分娩期較正常妊娠者易出現(xiàn)子宮收縮乏力、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及肩難產(chǎn)等剖宮產(chǎn)手術(shù)率增高。因此加強(qiáng)妊娠期糖尿病患者分娩期的觀察及護(hù)理,是確保母嬰健康的關(guān)鍵。我院對(duì)42例妊娠期糖尿病患者做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療、正確護(hù)理,取得了滿意效果,現(xiàn)介紹如下。
1臨床資料
1.1一般資料
2013年1月~2015年1月我院共收治妊娠糖尿病患者42例(糖耐量低下26例),年齡24~39歲,平均年齡28歲,妊娠周數(shù)34~39周,初產(chǎn)婦36例,經(jīng)產(chǎn)婦6例,足月產(chǎn)30例,早產(chǎn)12例,剖宮產(chǎn)30例,順產(chǎn)12例,新生兒平均體重3800克?;颊邿o其他合并癥,肝腎功能正常。
1.2檢查確診方法
在孕期24~28周進(jìn)行糖篩查,孕婦前一日晚8時(shí)至次日晨8時(shí),禁食空腹,將50g葡萄糖溶于200ml水中,5分鐘服完。從開始服糖計(jì)時(shí),1小時(shí)抽靜脈血1ml測(cè)血糖值,若≥7.8mmol/L為50g糖篩查陽性。在此基礎(chǔ)上再做糖耐量試驗(yàn)(OGTT),同樣禁食12小時(shí)后將75g葡萄糖溶于200ml水中,5分鐘內(nèi)服完,測(cè)空腹血糖及服糖后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)靜脈血糖值,正常值為5.6mmol/L、10.3mmol/L、8.6mmol/L、6.7mmol/L。若其中有任何兩項(xiàng)超過正常值即可診斷為妊娠期糖尿病,僅一項(xiàng)高于正常值,診斷為糖耐量受損。若兩次空腹血糖≥5.8mmol/L或任何一次血糖≥11.1mmol/L且再次空腹血糖≥5.8mmol/L也診斷為妊娠期糖尿病。
1.3結(jié)果
42例妊娠期糖尿病患者并發(fā)癥例數(shù)及百分比如下:產(chǎn)后出血4例(9.5%),胎兒窘迫8例(19%),新生兒窒息4例(9.5%),巨大兒9例(21.4%),肩難產(chǎn)2例(4.8%)。其中8例胎兒窘迫中有5例為臍帶異常所致;4例新生兒窒息均為輕度,經(jīng)清理呼吸道、保暖、氧氣吸入后恢復(fù)正常。
2討論
2.1心理護(hù)理貫穿于整個(gè)分娩期
由于孕婦飲食的控制,胰島素的應(yīng)用及反復(fù)監(jiān)測(cè)血糖,個(gè)別患者有死胎史(觀察病例中有2例曾有死胎史),內(nèi)心對(duì)分娩異常緊張及恐懼。我們首先為患者提供一個(gè)安靜、整潔、溫馨的待產(chǎn)環(huán)境,采取一對(duì)一的全程陪伴分娩,耐心解答孕婦及家屬提出的有關(guān)問題,結(jié)合產(chǎn)程進(jìn)展,講解自然分娩的生理過程,消除恐懼心理,增強(qiáng)對(duì)自然分娩的信心,正確對(duì)待分娩的每一個(gè)階段所出現(xiàn)的情況。指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)進(jìn)行深呼吸,幫助撫摸腹部、腰部,分散其注意力,緩解疼痛。整個(gè)產(chǎn)程給予精神安慰、心理支持。
2.2合理飲食,防止低血糖、酮癥酸中毒的發(fā)生
產(chǎn)程中由于產(chǎn)婦體力消耗過大,進(jìn)食量偏少,易引起低血糖。我們采用美國強(qiáng)生血糖監(jiān)測(cè)儀每2小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)一次末梢血糖,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化、尿酮體,警惕酮癥酸中毒的發(fā)生。嚴(yán)密觀察生命體征,鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食,保證熱量供給,一般較孕期(1800~2400kcal/d)稍高。體力消耗多者,適當(dāng)增加熱卡。不能進(jìn)食者,按每日給葡萄糖200g左右,10%葡萄糖2000ml,葡萄糖鹽水500ml,全日補(bǔ)液2500~3000ml(每輸入4g葡萄糖加1u胰島素比例輸液),維持血糖濃度5.6mmol/L左右,防止低血糖的發(fā)生。本資料中無1例出現(xiàn)低血糖及酮癥酸中毒。
2.3監(jiān)測(cè)胎心,預(yù)防新生兒窒息
密切觀察胎心變化,潛伏期每1~2小時(shí)聽胎心一次,活躍期每15~30分鐘聽胎心一次。由于產(chǎn)時(shí)疼痛及精神緊張致孕婦血糖升高,使胎兒宮內(nèi)耗氧增加易發(fā)生胎兒窘迫。當(dāng)出現(xiàn)胎心音>160次/分或<120次/分時(shí),立即氧氣吸入,左側(cè)臥位,行胎心監(jiān)護(hù),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,適時(shí)終止妊娠。
2.4觀察宮縮,積極處理宮縮乏力,預(yù)防產(chǎn)后出血
由于胰島素缺乏,葡萄糖利用不足,能量不夠,易導(dǎo)致宮縮乏力,發(fā)生產(chǎn)程延長及產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血目前居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位,發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%~3%[1]。本資料產(chǎn)后出血的發(fā)生率為9.5%。分娩過程中我們嚴(yán)密觀察宮縮的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間,在胎兒娩出后立即給予催產(chǎn)素10u肌肉注射或靜脈推注,然后將催產(chǎn)素20u加入10%葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注,促進(jìn)子宮收縮,防止產(chǎn)后出血。
2.5分娩前正確估計(jì)胎兒體重,預(yù)防肩難產(chǎn)
妊娠糖尿病患者由于血糖增高,通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入胎兒血循環(huán),而胰島素不能通過胎盤,使胎兒長期處于高血糖狀態(tài),刺激胎兒胰島β細(xì)胞增生產(chǎn)生大量胰島素[2],活化氨基酸轉(zhuǎn)移系統(tǒng),促進(jìn)蛋白、脂肪合成和抑制脂肪分解作用導(dǎo)致巨大兒。國內(nèi)資料顯示非糖尿病妊娠巨大兒發(fā)生率為5.62%~6.49%,妊娠糖尿病患者巨大兒發(fā)生率為25%~40%[3],本資料經(jīng)孕期嚴(yán)格飲食控制及胰島素治療巨大兒發(fā)生率為21.4%,但平均體重較正常妊娠高。因此在經(jīng)陰分娩過程中,我們應(yīng)做好充分的思想準(zhǔn)備,正確估計(jì)胎兒體重,預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生。本資料中的2例我們事先準(zhǔn)備好新生兒急救用品,采用會(huì)陰雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉使產(chǎn)道松弛,行會(huì)陰斜切開術(shù),幫助產(chǎn)婦屈大腿減小骨盆傾斜度協(xié)助胎兒娩出,保證了胎兒的安全。
2.6加強(qiáng)手術(shù)病人的護(hù)理,預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥
本資料30例妊娠糖尿病患者中有22例為擇期手術(shù),8例為試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)。我們采用嚴(yán)格備皮、清洗皮膚,防止損傷。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、酮體一次。術(shù)前嚴(yán)格無菌操作,留置尿管,觀察尿量和尿的顏色,并詳細(xì)記錄。術(shù)后24小時(shí)拔除尿管。對(duì)糖尿病并發(fā)妊高征、產(chǎn)后出血、病情較重者適當(dāng)延長拔管時(shí)間,保持會(huì)陰清潔,每日用1/5000高錳酸鉀溶液沖洗會(huì)陰兩次,墊無菌會(huì)陰墊,防止感染。由于胎盤娩出,抗胰島素激素下降,產(chǎn)婦需要胰島素急劇下降,產(chǎn)后24小時(shí)將胰島素用量減至原用量的一半,第二天以后減至原用量的2/3。應(yīng)用胰島素期間嚴(yán)密觀察有無心悸、面色蒼白、出冷汗等低血糖癥狀。
2.7重視新生兒的護(hù)理,降低圍產(chǎn)兒死亡率
不論新生兒體重大小,均按早產(chǎn)兒護(hù)理。注意保暖吸氧,注意低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、呼吸窘迫綜合征發(fā)生。新生兒出生后30分鐘內(nèi)開始滴服25%葡萄糖10~20ml,每2小時(shí)一次,防止低血糖發(fā)生。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng),提高新生兒的免疫抗病能力。
綜上所述,妊娠期糖尿病臨床過程比較復(fù)雜,母嬰并發(fā)癥較多。嚴(yán)格的飲食控制,合理應(yīng)用胰島素及分娩期采取積極有效的護(hù)理對(duì)策,對(duì)分娩期并發(fā)癥的預(yù)防起關(guān)鍵作用。