李瑜霞，李永秋，盛 燦，孫 宇，李紅艷，韓 瓔

（1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053；2.唐山工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063000）

臨床易與非典型阿爾茨海默病相混淆的額顳葉變性1例

李瑜霞1，李永秋2，盛 燦1，孫 宇1，李紅艷1，韓 瓔1

（1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053；2.唐山工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063000）

阿爾茨海默??；額葉；顳葉；體層攝影術(shù)，發(fā)射型計算機，單光子

病例男，60歲，受教育15年，主因“沉默寡言16月，吐字不清、反應遲鈍7月”入院?；颊?6月前退休后逐漸出現(xiàn)沉默寡言，主要表現(xiàn)為主動語言減少，對待事物淡漠，無言語不清，無明顯記憶力下降，無生活行為異常。7月前患者飲酒后逐漸出現(xiàn)吐字不清、聲音低，家屬發(fā)現(xiàn)其反應減慢、眼神發(fā)呆，由原來的急性子變成比較柔和的性格，無肢體麻木、無力，無動作緩慢、僵硬，無視物不清、視幻覺，無行為異常，無失讀失寫等。于當?shù)蒯t(yī)院按照腦梗死治療無改善，后就診于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院門診。

門診行頭磁共振檢查提示：雙側(cè)額、顳、頂葉萎縮，雙側(cè)海馬萎縮，后收住院進一步檢查治療。自發(fā)病以來，患者進食可，睡眠差，早醒后難以再入睡，二便如常，體質(zhì)量無明顯變化。既往有糖尿病病史16年，否認高血壓、冠心病病史，否認藥物、食物過敏史。入院查體：血壓110/70 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），神清，言語欠清，記憶力、計算力、理解判斷力減退，定向力正常，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。認知篩查提示：簡明精神狀態(tài)量表26分，蒙特利爾認知評估量表19分，畫鐘測驗3分。頭顱磁共振平掃提示：雙側(cè)額、顳、頂葉萎縮，雙側(cè)海馬萎縮。單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù) （Single photon emission computed tomography，SPECT）提示：雙側(cè)頂葉、額葉葡萄糖代謝減低，左側(cè)額葉和右側(cè)頂葉顯著，左側(cè)顳枕葉葡萄糖代謝較對側(cè)減低；雙側(cè)前額葉皮層和雙側(cè)基底節(jié)葡萄糖代謝欠佳。臨床診斷：額顳葉變性：進行性非流利性失語。治療及轉(zhuǎn)歸： 入院初考慮為額葉變異型阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD），給予多奈哌齊5 mg每日一次口服改善認知障礙治療，患者癥狀無改善。SPECT結(jié)果回報后停多奈哌齊，改為美金剛10 mg每日一次口服對癥治療，患者癥狀改善不明顯。出院后3月隨訪，患者吐字不清較前有所改善，其余癥狀改善不明顯。

討論額顳葉變性 （Frontotemporal lobar degeneration，F(xiàn)TLD）是一組以進行性精神行為異常、執(zhí)行功能障礙和語言功能障礙為主要特征的癡呆癥候群。其病理特征為選擇性的額葉和（或）顳葉進行性萎縮，是常見的早發(fā)性癡呆[1]，包括行為變異型額顳葉癡呆、語義性癡呆和進行性非流利性失語3個亞型[2]。①行為變異型額顳葉癡呆以進行性人格改變和行為異常為主要表現(xiàn)，結(jié)構(gòu)MRI顯示腦萎縮主要累及前額葉內(nèi)側(cè)，眶額葉，前島葉皮層[3]，臨床主要表現(xiàn)為淡漠、缺乏同情心、不適當?shù)难孕小⒁鹿诓徽?、脫抑制、重復行為、強迫行為、過度飲食等癥狀。②語義性癡呆多由明顯的、不對稱的（左側(cè)重于右側(cè)）顳葉前部和下部萎縮引起[4]，隨著疾病的進展顳葉后部、眶額葉、島葉、扣帶回前部也可受累，同時對側(cè)大腦半球相應部位也可受累[5]。患者表現(xiàn)為流利性失語，語法和語調(diào)保留完好，對文字、事物、概念的記憶喪失。滔滔不絕的語言毫無意義，不能理解他人的講話，還可以出現(xiàn)語義性語言錯亂、失寫癥等癥狀。③進行性非流利性失語主要由突出的左側(cè)額葉下部-島葉后部萎縮引起，萎縮可以延伸至眶額葉、前扣帶回以及沿大腦外側(cè)裂至頂葉[6]。患者表現(xiàn)為非流利的語義功能障礙，運動性語言受損，找詞困難，表達費力，語法錯亂；語言表達常常被簡化，常伴有口面失用癥、失讀癥、失寫癥等[7]。

全面的臨床評價、綜合的認知評估以及影像學證據(jù)對FTLD的診斷至關(guān)重要。SPECT腦灌注成像可反映局部代謝活動和腦血流，SPECT在識別典型FTLD病變區(qū)域的敏感度達90%以上，并且可用于鑒別不同F(xiàn)TLD的語言變異[8]，并有利于與AD相鑒別。AD患者SPECT低代謝或低灌注主要位于雙側(cè)顳頂葉后部，位于大腦的后部；而FTLD患者SPECT低灌注及低代謝腦區(qū)位于大腦的前部及額顳葉的低代謝[9]。在腦萎縮的相應部位SPECT可發(fā)現(xiàn)相應的代謝減低，比如SPECT研究顯示進行性非流利性失語患者在左側(cè)額葉下部（包括額葉島蓋和島葉前部）的葡萄糖低代謝或灌注減低。

此例FTLD患者臨床癥狀易與非典型的額葉變異型AD相混淆。額葉變異型AD以早期人格受損、行為異常及執(zhí)行功能下降為特征[10]，在額葉有更加明顯的神經(jīng)元纖維纏結(jié)[11]。Blennerhassett等[12]研究發(fā)現(xiàn)額葉變異型AD的特征與行為變異型額顳葉癡呆相似，鑒別兩者在于額葉皮層明顯的神經(jīng)變性的病理改變。本例患者臨床癥狀有人格改變、淡漠、性格變化等，以額葉癥狀為主，伴有輕度的記憶力受損，臨床癥狀酷似額葉變異型AD，后經(jīng)反復的追問病史、確認臨床癥狀、磁共振萎縮以額顳葉為著 （圖1，2）、SPECT特征性大腦前部皮層低代謝等證據(jù)（圖3），診斷為FTLD。

圖1 頭顱磁共振顯示患者雙側(cè)額、顳、頂葉及雙側(cè)海馬萎縮。 圖2 頭顱磁共振顯示患者雙側(cè)額、顳、頂葉及雙側(cè)海馬萎縮。 圖3 SPECT提示：雙側(cè)頂葉、額葉葡萄糖代謝減低，左側(cè)額葉和右側(cè)頂葉顯著，左側(cè)顳枕葉葡萄糖代謝較對側(cè)減低；雙側(cè)前額葉皮層和雙側(cè)基底節(jié)葡萄糖代謝欠佳。

綜上所述，F(xiàn)TLD與非典型AD（額葉變異型AD）臨床癥狀相似，較難鑒別，通過詳盡的病史采集、臨床病程發(fā)展縱向隨訪、MRI、SPECT等影像證據(jù)綜合分析有利于兩者的鑒別。

[1]van der Zee J,Van Broeckhoven C.Dementia in 2013:frontotemporal lobar degeneration-building on breakthroughs[J].Nat Rev Neurol,2014,10(2):70-72.

[2]Seltman RE,MatthewsBR.Frontotemporallobardegeneration: epidemiology,pathology,diagnosis and management[J].CNS Drugs,2012,26(10):841-870.

[3]Hornberger M,Savage S,Hsieh S,et al.Orbitofrontal dysfunction discriminates behavioralvariantfrontotemporal dementia from Alzheimer’s disease[J].Dement Geriatr Cogn Disord,2010,30(6): 547-552.

[4]Gorno-Tempini ML,Hillis AE,Weintraub S,et al.Classification of primary progressive aphasia and its variants[J].Neurology, 2011,76(11):1006-1014.

[5]Brambati SM,Rankin KP,Narvid J,et al.Atrophy progression in semantic dementia with asymmetric temporal involvement:a tensor-based morphometry study[J].Neurobiol Aging,2009,30(1): 103-111.

[6]Riedl L,Mackenzie IR,Forstl H,et al.Frontotemporal lobar degeneration:currentperspectives[J].NeuropsychiatrDisTreat, 2014,10:297-310.

[7]Carthery-Goulart MT,Knibb JA,Patterson K,et al.Semantic dementia versus nonfluent progressive aphasia:neuropsychological characterization and differentiation[J].Alzheimer Dis Assoc Disord, 2012,26(1):36-43.

[8]Sorbi S,Hort J,Erkinjuntti T,et al.EFNS-ENS Guidelines on the diagnosis and management of disorders associated with dementia[J].Eur J Neurol,2012,19(9):1159-1179.

[9]Rivas Nieto JC.Frontotemporal dementia:clinical,neuropsychological,and neuroimaging description[J].Colomb Med(Cali),2014, 45(3):122-126.

[10]Herrero-San Martin A,Villarejo-Galende A,Rabano-Gutierrez A,et al.Frontal variant of Alzheimer’s disease.Two pathologically confirmed cases and a literature review [J].Rev Neurol, 2013,57(12):542-548.

[11]Johnson JK,Head E,Kim R,et al.Clinical and pathological evidence for a frontal variant of Alzheimer disease[J].Arch Neurol,1999,56(10):1233-1239.

[12]Blennerhassett R,Lillo P,Halliday GM,et al.Distribution of pathology in frontal variant Alzheimer’s disease[J].J Alzheimers Dis,2014,39(1):63-70.

Frontotemporal lobar degeneration which is easily confused with atypical Alzheimer’s disease:report of one case

LI Yu-xia1,LI Yong-qiu2,SHENG Can1,SUN Yu1,LI Hong-yan1,HAN Ying1
(1.Department of Neurology,Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China; 2.Department of Neurology,Tangshan Gongren Hospital,Tangshan Hebei 063000,China)

R742.5；R445.2；R817.4

B

1008-1062（2016）06-0445-02

2015-05-08；

2015-10-29

李瑜霞（1980-），女，河北唐山人，主治醫(yī)師?，F(xiàn)工作單位為唐山工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。E-mail：304425392@qq.com

韓瓔，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，100053。E-mail：13621011941@163.com

國家自然科學基金項目（項目批號：31371007；81430037；81261120571）；北京市科委首都市民健康培育項目（基金資助號Z131100006813022）。