管庶春，何江波，顧　勤

（1.江蘇省常州市第七人民醫(yī)院放射科，江蘇常州213011；2.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科，上海200449）

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少血供不典型肝癌MSCT影像表現(xiàn)

管庶春1，何江波2，顧勤1

（1.江蘇省常州市第七人民醫(yī)院放射科，江蘇常州213011；2.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科，上海200449）

［摘要］目的：探討少血供不典型肝細(xì)胞癌的臨床及影像學(xué)診斷要點(diǎn)，以提高診治水平。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理或臨床證實(shí)的11例少血供不典型肝細(xì)胞癌的表現(xiàn)，并與病理結(jié)果對(duì)照。結(jié)果：11例共檢出15個(gè)病灶，平掃呈等或低密度，多期增強(qiáng)掃描相對(duì)于鄰近正常肝實(shí)質(zhì)均呈低密度，平掃7個(gè)密度不均勻，8個(gè)病灶邊界模糊，顯示包膜1個(gè)；增強(qiáng)掃描后10個(gè)病灶密度不均勻，4個(gè)邊界不清楚；顯示包膜5個(gè)。結(jié)論：少血供肝癌影像表現(xiàn)不典型，其原因與病灶的血供及病理分化有關(guān)，分析其壞死灶、浸潤型生長、假包膜等特征性表現(xiàn)，結(jié)合病史、AFP檢查，可作出準(zhǔn)確診斷。

［關(guān)鍵詞］肝腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

肝癌是人類常見的惡性腫瘤之一［1］，近年來，發(fā)病率呈上升趨勢，根據(jù)肝臟占位、肝炎病毒標(biāo)志物、肝硬化病史診斷模式，多數(shù)診斷并不困難，但部分患者早期起病隱匿且無癥狀，主要由體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲缺乏等臨床表現(xiàn)，易導(dǎo)致誤診，特別是少血供不典型肝癌，CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為非典型強(qiáng)化曲線。收集2007年2月至2014年8月常州市第七人民醫(yī)院確診為乏血供肝癌患者11例，對(duì)其CT及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以加強(qiáng)對(duì)少血供不典型肝癌的認(rèn)識(shí)，提高該病的診斷及鑒別診斷水平。

1　資料與方法

1.1一般資料本組11例中，男8例，女3例；年齡32～86歲，平均55歲，75歲以上4例；7例無明顯臨床癥狀，體檢或胸部CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)；2例乙型肝炎病毒檢測陽性，4例有肝硬化病史，1例有丙肝病史5年，AFP＞1 000 μg/L 5例，AFP＞100 μg/L 1例。均無腹水、腹痛、黃疸，4例輕度上腹部不適，2例隱痛；均為原發(fā)性腫瘤，排除其他可引起AFP升高因素?；颊呔?jīng)手術(shù)病理或定期隨訪觀察證實(shí)。

1.2儀器與方法采用Philips Brilliance 6 CT機(jī)，掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，層厚5.0 mm，層距2.5 mm，部分患者延遲期層厚3.0 mm，層距1.5 mm。增強(qiáng)掃描按1.5 mL/kg體質(zhì)量經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑碘海醇或優(yōu)維顯，流率3.5 mL/s，注藥開始后28 s、70 s、120 s分別行動(dòng)脈期、門脈期、延遲期掃描。掃描范圍膈頂至雙側(cè)腎臟下極。并行矢狀位、冠狀位MPR。臨床隨訪8例，隨訪時(shí)間3個(gè)月～5年，每3個(gè)月或半年監(jiān)測AFP 1次。

2　結(jié)果

11例共檢出15個(gè)不典型病灶，直徑1.8～13.0cm，平均6.3 cm，直徑＞5.0 cm的巨塊型肝癌8例8灶，直徑＜3 cm的結(jié)節(jié)型肝癌3例7灶。CT平掃12個(gè)病灶呈略低密度，3個(gè)呈等密度；7個(gè)密度不均勻，8個(gè)密度均勻；8個(gè)邊界模糊，7個(gè)邊緣清楚；1個(gè)較大病灶周圍可見環(huán)形低密度包膜；多期增強(qiáng)掃描病灶相對(duì)于鄰近正常肝實(shí)質(zhì)均無明顯強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，呈略低密度占位（圖1），增強(qiáng)掃描有10個(gè)病灶密度不均勻，較平掃多3個(gè)，4個(gè)邊界不清楚，較平掃少4個(gè)；清楚顯示全包膜或部分包膜5個(gè)病灶，較平掃多4個(gè)；門脈期病灶密度不均勻顯示最清楚，邊緣和包膜顯示最有對(duì)比性（圖2，3），5個(gè)病灶中有3個(gè)包膜強(qiáng)化，2個(gè)不強(qiáng)化。15個(gè)病灶CT值監(jiān)測顯示增強(qiáng)掃描病灶有輕度強(qiáng)化，但是對(duì)鄰近正常肝實(shí)質(zhì)均呈低密度。僅3例行手術(shù)治療，病理為中分化腺癌，病灶內(nèi)可見多發(fā)小灶狀壞死及脂肪變性；外院活檢2例，中分化腺癌1例，低分化腺癌1例；4例高齡患者均為巨塊型肝癌；另1例浸潤型和1例多發(fā)灶患者，未手術(shù)或活檢，臨床隨訪證實(shí)。

3　討論

肝癌在我國的發(fā)病率相對(duì)較高，是十大惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。小肝癌手術(shù)治療的生存率較高，早期肝癌診斷有著重要的意義。肝臟為雙重血供，75%～80%來自門靜脈，20%～25%來自肝動(dòng)脈，而肝癌90%～94%來自肝動(dòng)脈供血［2］。其供血方式除了動(dòng)脈供血型外，還有門靜脈供血型、雙重供血型及少血供型。肝臟病變的檢出取決于病灶和肝實(shí)質(zhì)之間的密度差異，CT增強(qiáng)掃描可根據(jù)碘對(duì)比劑進(jìn)入病灶引起密度變化來增強(qiáng)這種差異，反映不同肝癌的供血模式；典型肝癌強(qiáng)化曲線呈速升速降型，少數(shù)為少血供型，影像表現(xiàn)不典型，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈等或低密度-低密度-低密度強(qiáng)化模式，病理顯示病灶內(nèi)微血管增生程度與腫瘤分化程度及腫瘤病理類型密切相關(guān)。少血供肝癌與富血供肝癌比較，其腫瘤細(xì)胞似乎處于一種惰性的生物學(xué)行為狀態(tài)，病變于動(dòng)脈期和門脈期強(qiáng)化都不明顯，而門脈期肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，此時(shí)可較好地顯示乏血供肝癌病灶［3-4］。若病灶在平掃、動(dòng)脈期及門脈期均呈低密度，但在動(dòng)脈期有輕度強(qiáng)化，沒有肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯而呈低密度，且在門脈期時(shí)密度表現(xiàn)更低，仍可診斷肝癌［5］。本組11例平掃3個(gè)病灶呈等密度，12個(gè)略低密度，增強(qiáng)掃描后15個(gè)均呈低密度灶，增強(qiáng)掃描病灶CT值有輕度升高，但相對(duì)于鄰近正常肝實(shí)質(zhì)均呈低密度，為乏血供病灶（圖1）。這種病例多見于慢性乙型肝炎及肝硬化患者，瘤內(nèi)及瘤周無明顯供血?jiǎng)用}，與典型肝癌強(qiáng)化表現(xiàn)有明顯區(qū)別。

少血供肝癌動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描低密度除特殊血供外，肝癌的特征性改變?nèi)缰咀冃浴乃酪彩怯绊懸蛩?；平掃瘤?nèi)可見小斑點(diǎn)狀、小片狀低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描瘤內(nèi)壞死灶更易顯示（圖2），因?yàn)楦伟┑牧鰞?nèi)低密度區(qū)均較小，平掃時(shí)低密度區(qū)與鄰近的腫瘤實(shí)質(zhì)密度差不大，同時(shí)由于部分容積效應(yīng)，導(dǎo)致小低密度區(qū)顯示不清而表現(xiàn)為密度均勻，增強(qiáng)掃描后腫瘤實(shí)質(zhì)有不同程度的強(qiáng)化，而低密度區(qū)無強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯，密度差增大，故低密度區(qū)顯示得更清楚，因此增強(qiáng)掃描后瘤內(nèi)低密度區(qū)的顯示較平掃明顯增多［6-7］。本組15個(gè)病灶中，平掃7個(gè)密度均勻，8個(gè)密度不均勻，而增強(qiáng)掃描后5個(gè)病灶內(nèi)密度均勻，10個(gè)密度不均勻，有多個(gè)小斑點(diǎn)狀、小片狀更低密度區(qū)。本組手術(shù)3例病理為中度分化腺癌，病灶內(nèi)可見多發(fā)小灶狀壞死及脂肪變性。

少血供肝癌邊緣清楚或模糊，可有假包膜。假包膜為肝癌特征性之一，其為腫瘤周圍環(huán)形結(jié)構(gòu)，為正常肝組織受壓所致，有2層，內(nèi)層含豐富的纖維組織，外層為大量受壓血管和新生膽管；CT平掃多表現(xiàn)為腫瘤周邊弧線性低密度影，增強(qiáng)掃描假包膜呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化，延遲期顯示最清晰，假包膜厚度數(shù)毫米，包膜顯示高度提示肝癌［1］。本組共發(fā)現(xiàn)5個(gè)病灶假包膜，平掃發(fā)現(xiàn)1個(gè)，增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)5個(gè)，完整包膜3個(gè)，部分包膜2個(gè)（圖3）。包膜出現(xiàn)反映了瘤灶的生長方式，無包膜瘤灶邊界模糊，病理示癌組織與非癌變肝組織之間無纖維結(jié)締組織間隔，呈交替生長，無分界；有包膜時(shí)，腫瘤邊界清楚，增強(qiáng)掃描后，因鄰近正常肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化而病灶內(nèi)腫瘤組織強(qiáng)化不明顯，形成較大密度差，因而病灶邊界顯示較清楚，以門脈期和延遲期為著，是由于包膜內(nèi)微血管密度高且受壓，對(duì)比劑彌散和滯留時(shí)間較長所致。

血清AFP升高對(duì)肝細(xì)胞癌有相對(duì)專一性，文獻(xiàn)報(bào)道［8］肝癌患者AFP陽性率為70%，但仍有近30%的陰性病例存在，AFP是肝癌診斷的主要臨床生化指標(biāo)，有報(bào)道［9-10］提出將AFP 100 μg/L作為診斷閾值，具有較高敏感性、特異性和準(zhǔn)確度；本組AFP陽性6例，1例＞100 μg/L，5例＞1 000 μg/L，占55%。肝炎病毒與肝癌有密切的關(guān)系，我國肝癌患者乙肝病毒檢出率為80%，肝癌50%有肝硬化發(fā)生，同樣亦有一定比例的陰性病例，本組乙型肝炎病毒陽性2例，有丙肝病史1例，肝硬化4例，較文獻(xiàn)有差異，可能為病例數(shù)少，病理特殊。因此，不能因?yàn)楦窝撞《炯癆FP檢查陰性，就完全否定肝癌的診斷。

少血供不典型肝癌常誤診肝臟良性占位性病變［11］，如纖維性血管瘤或硬化型血管瘤，后兩者瘤壁厚，管腔狹窄，對(duì)比劑不易進(jìn)入或進(jìn)入緩慢，動(dòng)脈期無強(qiáng)化，門脈期及延遲期可呈低密度病灶，但周邊有漸進(jìn)性強(qiáng)化，且血管瘤無包膜，AFP陰性，延遲掃描可提高定性診斷的能力。有文獻(xiàn)［12］提出，不典型肝癌和血管瘤的鑒別須做延遲期掃描。肝臟炎性假瘤，影像不具特征性，與原發(fā)性肝癌存在某些相似之處，如少血供、可有完整包膜、可出現(xiàn)壞死等，易致誤診，如病灶在平掃、動(dòng)脈期及門脈期均為低密度，但延遲掃描周邊環(huán)形強(qiáng)化，病灶有縮小趨勢，可見小分隔，則可能為炎性假瘤。本組1例初期診斷為炎性假瘤，結(jié)合AFP明顯升高，診斷為肝癌，隨后經(jīng)臨床及病理證實(shí)。

總之，少血供型肝癌，由于其血供特殊性，CT表現(xiàn)不典型，MSCT多期掃描均表現(xiàn)為低密度病灶，大多邊界模糊，其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀更低密度灶［13-15］，易誤診。但若依從肝臟腫物-肝炎病毒標(biāo)志物-肝硬化診斷模式，細(xì)致分析病灶多期增強(qiáng)掃描特征，如壞死灶、浸潤型生長、假包膜等特征性表現(xiàn)，再結(jié)合相對(duì)專一AFP檢查，同時(shí)聯(lián)合其他輔助檢查手段，少血供肝癌亦能作出正確診斷，為選擇合適的治療方式提供重要的影像學(xué)依據(jù)。

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圖1　男，57歲，乙肝，肝癌，AFP 1.76 μg/L　圖1a～1d　分別為平掃、動(dòng)脈期、門脈期及延遲期圖像。平掃示肝右葉邊緣見類圓形低密度灶，邊界模糊，密度均勻；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈低密度，密度均勻，邊界清楚；門脈期及延遲期病灶仍呈低密度，邊界清晰。另左內(nèi)葉可見典型肝癌病灶1個(gè)　圖2　女，61歲，乙肝，肝硬化，中分化腺癌，AFP＞1 000 μg/L圖2　a～2d分別為平掃、動(dòng)脈期、門脈期及延遲期圖像。平掃示肝右葉病灶呈低密度，邊界模糊，密度均勻；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈稍低密度，密度不均，可見片狀更低密度區(qū)，邊界稍模糊；門脈期及延遲期呈低密度，邊界清晰，有假包膜，片狀低密度顯示更清楚　圖3　女，53歲，乙肝病毒（±），中分化腺癌，AFP 4.28 μg/L　圖3　a～3c分別為平掃、動(dòng)脈期、門脈期圖像。病灶均呈低密度，平掃邊界清楚，密度不均勻，可見低密度局限性包膜；增強(qiáng)掃描點(diǎn)狀更低密度區(qū)顯示更清晰，邊界清晰，有完整假包膜

收稿日期（2015-04-03）

［通信作者］管庶春，E-mail：gshchwj@126.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.033