孔凡武，韓海森，秦愛華，寇文彬

（1.河南省商丘市中醫(yī)院CT室，河南商丘476000；2.商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護理系，河南商丘476000）

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胸膜凹陷征在孤立性肺結(jié)節(jié)MSCT診斷中的價值

孔凡武1，韓海森1，秦愛華2，寇文彬1

（1.河南省商丘市中醫(yī)院CT室，河南商丘476000；2.商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護理系，河南商丘476000）

［摘要］目的：評價胸膜凹陷征在孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷中的價值。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)、病理或臨床隨訪證實的60例周圍型肺癌和40例良性結(jié)節(jié)的MSCT資料，并行MPR、VR、SSD等顯示結(jié)節(jié)與胸膜之間關(guān)系的影像表現(xiàn)。結(jié)果：胸膜凹陷發(fā)生于肺肋胸膜面46例，縱隔面11例，膈面22例，葉間胸膜面13例，壁胸膜與葉間胸膜同時發(fā)生8例。圖像后處理技術(shù)對胸膜凹陷征的檢出率均顯著高于軸位圖像（P＜0.05）。周圍型肺癌典型胸膜凹陷征和伴相關(guān)結(jié)節(jié)切跡的出現(xiàn)例數(shù)顯著高于良性結(jié)節(jié)組（P＜0.05）；良性結(jié)節(jié)粗線影和伴胸膜粘連增厚的檢出例數(shù)高于周圍型肺癌（P＜0.05）。結(jié)論：MSCT圖像后處理顯示胸膜凹陷征對孤立性肺結(jié)節(jié)的定性診斷具有指導(dǎo)意義。

［關(guān)鍵詞］孤立性肺結(jié)節(jié)；胸膜凹陷征；體層攝影術(shù)，X線計算機

胸膜凹陷征是肺結(jié)節(jié)與胸膜之間常見的影像學(xué)征象，MSCT及其圖像后處理技術(shù)的廣泛應(yīng)用大大提高了胸膜凹陷征的顯示率；胸膜凹陷征不同的形態(tài)學(xué)特征對肺部孤立性結(jié)節(jié)良惡性的診斷有很重要的價值［1-4］。本文回顧性分析2011年2月至2014年12月間商丘市中醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)切除、穿刺活檢病理證實及臨床治療證實且資料完整的100例孤立性肺結(jié)節(jié)患者，評價多種圖像后處理方法顯示胸膜凹陷征在孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷中的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料本組100例中，60例周圍性肺癌患者，男38例，女22例；年齡38～79歲，平均57.10歲；其中腺癌31例，鱗癌22例，未分化癌7例。40例肺良性結(jié)節(jié)，男29例，女11例；年齡21～77歲，平均45.08歲；其中結(jié)核球18例，炎性結(jié)節(jié)13例，炎性假瘤9例。

1.2儀器與方法采用Siemens Somation Emotion 16排CT機，120 kV，管電流自動毫安，螺距1.50。原始數(shù)據(jù)經(jīng)1～2 mm薄層重建，傳入工作站行MPR、SSD、VR等后處理，仔細(xì)觀察結(jié)節(jié)與胸膜凹陷征的形態(tài)特征。

1.3圖像分析分析所有納入的胸膜凹陷征象，包括典型胸膜凹陷征、粗線影、細(xì)線影、葉間胸膜凹陷，伴相關(guān)結(jié)節(jié)切跡及伴胸膜粘連增厚。典型胸膜凹陷征［5］判斷標(biāo)準(zhǔn)：在CT薄層掃描上為一組有一定形態(tài)變化規(guī)律的胸膜凹陷改變，在凹陷中心處為喇叭口影，病灶邊緣有1或2條以上線狀影。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件包，軸位圖像與后處理圖像對各種胸膜凹陷征象檢出率的比較及良惡性結(jié)節(jié)與胸膜凹陷征關(guān)系的分析采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1胸膜凹陷發(fā)生的部位肺肋胸膜面46例，縱隔面11例，膈面22例，葉間胸膜面13例，壁胸膜與葉間胸膜同時發(fā)生8例（圖1～4）。

2.2軸位圖像與后處理圖像對孤立性肺結(jié)節(jié)胸膜凹陷征檢出率的比較（表1）后處理圖像對典型胸膜凹陷征、粗線影、細(xì)線影、葉間胸膜凹陷及相關(guān)結(jié)節(jié)切跡的檢出率均顯著高于軸位圖像（χ2值分別為4.846、9.205、11.655、8.140、11.656，均P＜0.05）；對伴胸膜粘連增厚的檢出率與軸位圖像相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.579，P＞0.05）。

2.3周圍型肺癌、良性結(jié)節(jié)與胸膜凹陷征之間的關(guān)系（表2）周圍型肺癌組典型胸膜凹陷征和伴相關(guān)結(jié)節(jié)切跡的檢出例數(shù)明顯多于良性結(jié)節(jié)組（χ2值分別為22.783、10.853，均P＜0.05）；良性結(jié)節(jié)組粗線影和伴胸膜粘連增厚的檢出例數(shù)多于周圍型肺癌（χ2值分別為0.000、0.006，均P＜0.05）；細(xì)線影與葉間胸膜凹陷的檢出例數(shù)，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

胸膜凹陷征CT表現(xiàn)為肺內(nèi)病灶邊緣的1條或2條以上線狀影，以小三角形或喇叭狀影止于胸膜。良惡性肺結(jié)節(jié)發(fā)生胸膜凹陷征的影像表現(xiàn)不同［6］，肺結(jié)節(jié)胸膜凹陷征象能否清晰顯示，直接影響定性診斷。MSCT多種后處理方法（MPR、VR、SSD）可直觀顯示肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征、其與胸膜牽拉線的形態(tài)、數(shù)量與周圍關(guān)系，有助于影像醫(yī)師對征象的判斷［7-9］，從而判斷結(jié)節(jié)的良惡性。

CT軸位技術(shù)對位于胸腔頂部、葉間裂和橫膈旁的胸膜凹陷征，由于胸膜凹陷中心線呈上下斜行走向，與橫軸面形成夾角，軸位像不能細(xì)致顯示其全貌，對診斷有一定的影響。MPR可任意平面重組圖像，克服了橫斷面圖像觀察的局限性［10］，彌補了橫斷面對胸膜凹陷征顯示的不足，通過調(diào)整MPR重組基線的角度使其平行通過其中心面直觀顯示胸膜凹陷征［11-12］，分辨出胸膜凹陷征的各種類型。肺癌相關(guān)結(jié)節(jié)切跡［13］也可通過MPR清晰顯示，避免了因為角度引起的漏檢，大大提高了對惡性胸膜凹陷的敏感度。

表1　軸位圖像與后處理圖像對胸膜凹陷征檢出率的比較　例

表2　周圍型肺癌、良性結(jié)節(jié)與胸膜凹陷征之間的關(guān)系　例

圖1　男，56歲，右上肺肺癌。MPR矢狀位縱隔窗示斜形走行的胸膜凹陷征　圖2　男，28歲，左上肺肺結(jié)核。MPR冠狀位縱隔窗示左上肺近胸膜處結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化及其與胸膜間的胸膜凹陷征　圖3　男，70歲，右肺腺癌。MRP冠狀位肺窗示結(jié)節(jié)與胸膜間細(xì)線狀影伸入結(jié)節(jié)切跡內(nèi)　圖4　女，48歲，右肺肺泡癌。MPR矢狀位肺窗清晰顯示葉間裂向結(jié)節(jié)凹陷

VR與SSD圖像有利于立體直觀觀察病灶整體形態(tài)。陳時洪等［14］應(yīng)用VR及色彩點亮技術(shù)重建圖像直觀顯示葉間胸膜凹陷的程度、受累范圍及與病灶的關(guān)系，反映胸膜凹陷的病理形態(tài)，與術(shù)后標(biāo)本肉眼觀十分相似。VR通過不同層面的旋轉(zhuǎn)切割，清楚顯示結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)，使圖像具有良好的深度感；透明法技術(shù)將其立體化，增加了圖像的真實感。SSD能夠很好地顯示臟層胸膜凹陷的凹槽形態(tài)及數(shù)目，通過任意圖像的切割及旋轉(zhuǎn)角度觀察胸膜凹陷征，可清晰顯示臟層胸膜所形成的空隙，或表現(xiàn)為胸膜缺損、凹陷、表面不規(guī)則。單飛等［15］應(yīng)用SSD重組出3D肺表面圖像，顯示胸膜凹陷中心及溝槽的深淺長短更具真實感，與大體病理學(xué)表現(xiàn)更相近。

良性胸膜凹陷中結(jié)節(jié)與胸膜之間可見多條粗線狀或索條狀陰影，其病理為各類炎性病變的炎癥細(xì)胞沿肺小葉間隔和胸膜下淋巴管等間質(zhì)向胸膜側(cè)浸潤，致使臟層和壁層胸膜反應(yīng)性增厚，再伴有纖維素滲出粘連，引起肺組織收縮，這種胸膜凹陷的形態(tài)學(xué)改變，一般不引起瘤體界面的改變。本組中40例良性肺結(jié)節(jié)中未見相關(guān)切跡，其中22例可見粗線狀影。肺癌引起典型胸膜凹陷征產(chǎn)生的原始力量來自瘤體內(nèi)的纖維瘢痕，纖維化收縮通過肺組織纖維網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，傳遞至游離的臟層胸膜，致局部凹向瘤體，這種病理變化在一定程度上也形成腫瘤的分葉切跡，體現(xiàn)了周圍型肺癌瘤周和瘤界面的病理學(xué)改變，對于惡性胸膜凹陷診斷有較高特異性。Harders等［16］研究顯示，惡性結(jié)節(jié)胸膜凹陷出現(xiàn)率約58%，本組60例肺癌中，28例表現(xiàn)為典型胸膜凹陷征，其中14例表現(xiàn)為相關(guān)結(jié)節(jié)切跡。

綜上所述，選取合適的圖像后處理方法更能提供準(zhǔn)確詳實的信息，立體重建模擬出胸膜凹陷的形態(tài)，全面直觀顯示胸膜凹陷征，對肺結(jié)節(jié)的定性診斷具有指導(dǎo)意義。

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收稿日期（2015-06-17）

［通信作者］孔凡武，E-mail：13703979419@163.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.029