杜國(guó)忠，丁　弘

（江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院①影像科，②風(fēng)濕科，江蘇揚(yáng)中212200）

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手關(guān)節(jié)MRI在早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用

杜國(guó)忠1，丁弘2

（江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院①影像科，②風(fēng)濕科，江蘇揚(yáng)中212200）

［摘要］目的：探討早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）手關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)及其臨床價(jià)值。方法：回顧性分析40例經(jīng)臨床診斷早期RA的手關(guān)節(jié)MRI資料，分析主要MRI征象。結(jié)果：40例中，腕關(guān)節(jié)受累18例，掌指關(guān)節(jié)10例，近節(jié)指間關(guān)節(jié)12例。所有受累關(guān)節(jié)有不同程度的滑膜炎和血管翳形成，表現(xiàn)為T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，壓脂T2WI呈高信號(hào)，病變范圍顯示更清晰。骨髓水腫28例，表現(xiàn)為骨質(zhì)斑片狀T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，壓脂T2WI呈高信號(hào)，界限不清。軟骨及骨侵蝕20例，軟骨侵蝕表現(xiàn)為毛糙或變薄，T1WI呈稍低信號(hào)和壓脂T2WI上呈稍低和稍高信號(hào)，骨侵蝕表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面邊緣不規(guī)則小的缺損，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，壓脂T2WI呈高信號(hào)，邊界清晰。肌腱受累8例，表現(xiàn)為腱鞘積液和腱鞘滑膜增厚，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。5例增強(qiáng)掃描增厚滑膜和血管翳明顯強(qiáng)化。10例早期RA治療后復(fù)查，8例滑膜炎、骨髓水腫不同程度緩解，2例骨質(zhì)侵蝕無(wú)明顯改善。結(jié)論：早期RA手關(guān)節(jié)MRI各序列上的信號(hào)特點(diǎn)具有一定特征性。MRI檢查成為RA早期診斷、監(jiān)測(cè)進(jìn)展及治療后療效評(píng)估的重要方法。

［關(guān)鍵詞］關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；手關(guān)節(jié)；磁共振成像

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因尚未完全明確，以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)、自身免疫性疾病?，F(xiàn)普遍認(rèn)為滑膜增殖是最早期階段，然后血管翳形成、軟骨破壞、軟骨下骨侵蝕，最后纖維性強(qiáng)直與骨性強(qiáng)直。雙手關(guān)節(jié)最常累及，也是發(fā)病最早的部位，早期準(zhǔn)確診療能延緩或阻斷病變進(jìn)一步發(fā)展，有效降低致殘率［1］。本文回顧性分析40例經(jīng)臨床診斷的早期RA手關(guān)節(jié)MRI資料，探討早期RA的可靠征象，為臨床正確診斷及早期治療提供重要的依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年10月至2015年2月我院確診出現(xiàn)癥狀1年內(nèi)的早期RA患者40例，男14例，女26例；年齡28～78歲，平均52歲。臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和晨僵。RA早期診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟制定新的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR/EULAR 2010標(biāo)準(zhǔn)）［2］。

1.2儀器與方法40例均行MRI平掃，其中5例行增強(qiáng)掃描。采用GE 1.5 HDxt超導(dǎo)型MRI掃描儀，掃描序列：冠狀面T2WI壓脂序列，橫斷面及冠狀面T1WI、T2WI序列，壓脂增強(qiáng)T1WI序列。掃描參數(shù)：壓脂T2WI（TR 3600ms，TE 27ms）；FSE T2WI（TR 3600ms，TE 81 ms）；SE T1WI（TR 500 ms，TE 22 ms）。層厚3 mm，層距0.3 mm。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量。掃描范圍包括腕關(guān)節(jié)至近節(jié)指間關(guān)節(jié)。

1.3影像分析MRI資料均由2名高年資醫(yī)師雙盲法閱片分析，觀察部位：腕關(guān)節(jié)（腕骨間關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)、尺腕關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)及橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)）、掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)；觀察內(nèi)容：滑膜炎、骨髓水腫、軟骨破壞、軟骨下骨侵蝕、腱鞘炎。確定病變形態(tài)、范圍、邊界、信號(hào)特點(diǎn)。意見(jiàn)不一致時(shí)，討論達(dá)成一致意見(jiàn)。

2　結(jié)果

2.1MRI表現(xiàn)40例早期RA腕關(guān)節(jié)受累18例，掌指關(guān)節(jié)10例，近節(jié)指間關(guān)節(jié)12例。所有受累關(guān)節(jié)滑膜彌漫性增厚，表現(xiàn)為T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，壓脂T2WI呈高信號(hào)，病變范圍顯示更清晰（圖1）。骨髓水腫28例（70%），表現(xiàn)為骨質(zhì)斑片狀T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，壓脂T2WI呈高信號(hào)，界限不清（圖2）。軟骨及骨侵蝕20例（50%），表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨層次模糊，軟骨表面毛糙、局部變薄、出現(xiàn)范圍大小不一的缺損區(qū)，T1WI呈稍低信號(hào)，壓脂T2WI呈稍低或稍高信號(hào)（圖3），10例三角纖維軟骨信號(hào)異常，骨侵蝕在T1WI上為低信號(hào)，在T2WI上為稍高信號(hào)，壓脂T2WI呈高信號(hào)，邊界清晰（圖4），最常見(jiàn)部位為月骨、三角骨和頭狀骨。肌腱受累8例（20%），表現(xiàn)為增厚滑膜與其界限不清，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI高信號(hào)（圖5），其中屈、伸肌腱鞘炎各4例。5例增強(qiáng)掃描增厚滑膜和血管翳明顯強(qiáng)化。

2.2其他影像檢查結(jié)果8例早期RA行腕關(guān)節(jié)超聲檢查，其中5例陽(yáng)性。18例行X線檢查，其中6例陽(yáng)性。

2.3治療后隨訪10例早期RA治療后復(fù)查，8例滑膜炎、骨髓水腫不同程度緩解，2例骨質(zhì)侵蝕無(wú)明顯改善。

3　討論

3.1早期RA的影像檢查方法RA是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，可侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)，以手腕小關(guān)節(jié)累及最早。一般認(rèn)為，出現(xiàn)癥狀1年內(nèi)為早期RA，也有研究者［3］認(rèn)為X線未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞時(shí)期的RA即為早期RA。目前臨床診斷RA的標(biāo)準(zhǔn)為ACR/EULAR 2010標(biāo)準(zhǔn)，新診斷標(biāo)準(zhǔn)以受累關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)為基準(zhǔn)，滑膜炎需經(jīng)影像檢查如MRI、超聲證實(shí)，且排除其他疾病所致關(guān)節(jié)炎。X線檢查敏感性較低，對(duì)篩查早期RA及診斷意義不大［4］，僅適合中晚期病變的觀察和隨訪。本組18例行X線檢查，6例陽(yáng)性。超聲對(duì)RA的評(píng)估優(yōu)于X線，可見(jiàn)滑膜表面不光滑，增生肥厚并呈絨毛狀突向關(guān)節(jié)腔，彩色多普勒及能量多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)滑膜炎處增生的血管翳［5］。此外，還可見(jiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液呈液性暗區(qū)。但超聲檢查無(wú)法探查骨皮質(zhì)以下組織，對(duì)骨髓水腫無(wú)診斷價(jià)值，對(duì)少量關(guān)節(jié)積液顯示不敏感。本組8例行關(guān)節(jié)超聲檢查，其中5例陽(yáng)性。MRI具有多序列、多方位、高軟組織分辨力及空間分辨力成像的特點(diǎn)，在顯示早期RA滑膜炎癥、骨髓水腫、軟骨和骨侵蝕破壞、腱鞘炎等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，逐漸成為診斷RA影像學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。

3.2早期RA的MRI診斷①滑膜炎最早可在發(fā)病后1周出現(xiàn)，常伴發(fā)關(guān)節(jié)腔積液，是RA最早期的改變。正常情況下滑膜厚度＜2 mm，在MRI上不能顯示。MRI所示滑膜改變常早于臨床表現(xiàn)?；ぱ讜r(shí)滑膜內(nèi)膜層增生，內(nèi)膜下層炎細(xì)胞浸潤(rùn)，含水量增加，壓脂T2WI能清楚顯示炎性病變范圍，增強(qiáng)掃描滑膜炎快速明顯強(qiáng)化，因此對(duì)滑膜炎的顯示平掃不如增強(qiáng)掃描效果好。本組5例增強(qiáng)掃描清晰顯示增厚滑膜和血管翳。②RA患者早期常出現(xiàn)骨髓水腫［7］。骨髓水腫在壓脂T2WI上顯示清晰，呈磨玻璃樣稍高信號(hào)影，邊界模糊不清，常位于近側(cè)關(guān)節(jié)面下。本組40例中，骨髓水腫28例（70%），表明骨髓水腫是早期RA最常見(jiàn)征象。骨髓水腫缺乏特異性，如創(chuàng)傷、腫瘤、血管性病變、各種炎性病變均可出現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合RA其他征象綜合分析。目前研究［8］表明，骨髓水腫治療后可以逆轉(zhuǎn)，骨髓水腫與隨后發(fā)生的骨侵蝕性破壞有密切關(guān)系。筆者認(rèn)為，骨髓水腫是骨質(zhì)破壞的前期表現(xiàn)，應(yīng)提示臨床積極治療。③腱鞘炎是早期RA常見(jiàn)表現(xiàn)之一，其病理特征與滑膜炎相似，表現(xiàn)為腱鞘積液和腱鞘增厚。早期RA更易累及背側(cè)伸肌的腱鞘滑膜尤其是尺側(cè)伸腕肌腱［9］，筆者發(fā)現(xiàn)指屈肌腱在早期RA中亦常受累，壓脂T2WI上信號(hào)增高，界限不清。④典型RA骨侵蝕是指關(guān)節(jié)邊緣的蟲蝕樣破壞，常始于無(wú)關(guān)節(jié)軟骨覆蓋的裸區(qū)，病理學(xué)改變?yōu)楣撬柩仔越?rùn)。T1WI表現(xiàn)正常皮質(zhì)的低信號(hào)與骨髓的高信號(hào)缺失，T2WI早期表現(xiàn)為斑片狀高信號(hào)影，邊緣模糊，與骨髓水腫較難鑒別，后期表現(xiàn)為圓形、類圓形破壞區(qū)，邊緣清晰，增強(qiáng)掃描骨侵蝕病灶如有炎性血管翳組織可出現(xiàn)強(qiáng)化。本組最常見(jiàn)的部位是月骨、三角骨和頭狀骨。MRI對(duì)骨侵蝕破壞的顯示比X線更早期、更敏感［10］。本組骨侵蝕改變雖不如骨髓水腫多見(jiàn)，但可作為RA與其他關(guān)節(jié)疾病鑒別的特征之一［11］。⑤血管翳侵犯軟骨是導(dǎo)致軟骨破壞的直接原因［12］，MRI可通過(guò)觀察軟骨形態(tài)、厚度判斷軟骨損傷。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨層次模糊，軟骨表面毛糙、局部變薄、出現(xiàn)小囊狀缺損區(qū)及關(guān)節(jié)間隙狹窄，T1WI上骨皮質(zhì)為低信號(hào)、骨髓為高信號(hào)，關(guān)節(jié)軟骨易于分辨，壓脂T2WI可顯示軟骨信號(hào)減低，有時(shí)可顯示點(diǎn)狀、條狀高信號(hào)影向骨質(zhì)內(nèi)移行。筆者認(rèn)為這是血管翳侵蝕軟骨后逐漸向骨質(zhì)內(nèi)侵犯，一般軟骨破壞較骨質(zhì)破壞早。本組10例三角纖維軟骨信號(hào)異常，提示三角纖維軟骨是早期RA易受損傷的部位。

3.3MRI對(duì)RA療效評(píng)估及預(yù)后判斷的價(jià)值MRI能顯示那些不引起明顯癥狀的征象，較早發(fā)現(xiàn)RA在影像學(xué)上的變化，指導(dǎo)臨床進(jìn)行治療，阻止病情進(jìn)展。MRI能較敏感地發(fā)現(xiàn)滑膜血管翳強(qiáng)化、骨髓水腫和關(guān)節(jié)積液，這些是判斷RA活動(dòng)性的主要征象［13］。本組10例治療后復(fù)查，8例滑膜炎及骨髓水腫不同程度緩解，2例骨質(zhì)侵蝕無(wú)明顯改善。

總之，MRI對(duì)RA早期診斷、療效判定及監(jiān)測(cè)價(jià)值已越來(lái)越被臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)和重視，臨床懷疑早期RA患者應(yīng)行雙手關(guān)節(jié)MRI檢查。

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圖1　女，57歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。冠狀位壓脂T2WI示第2近節(jié)指間關(guān)節(jié)滑膜彌漫增厚呈高信號(hào)，增厚滑膜侵蝕尺側(cè)腕伸肌腱、信號(hào)增高，邊界模糊　圖2　女，60歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。冠狀位壓脂T2WI示舟狀骨、三角骨、頭狀骨、鉤骨骨髓水腫，呈高信號(hào)，邊界欠清晰（白箭）　圖3　女，62歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。冠狀位壓脂T2WI示橈腕關(guān)節(jié)軟骨受侵蝕變薄，信號(hào)減低，邊界不清（白箭）。三角纖維軟骨信號(hào)增高。腕關(guān)節(jié)積液（黑箭）圖4　男，62歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。冠狀位SE T1WI示月骨類圓形骨質(zhì)破壞，呈低信號(hào)，邊緣清晰（白箭），橈骨遠(yuǎn)端邊緣蟲蝕樣破壞　圖5　女，50歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。橫斷面T2WI示第2、3、5指屈肌腱腱鞘炎，腱鞘少量積液呈高信號(hào)，增厚滑膜與其界限不清（白箭）

收稿日期（2015-04-30）

［通信作者］杜國(guó)忠，E-mail：13815183520@163.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.026