徐光煒教授談
——腫瘤治療中的 循證醫(yī)學(xué)誤區(qū)

本刊記者就“腫瘤治療中的循證醫(yī)學(xué)誤區(qū)”這一主題專訪了北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)、著名腫瘤專家徐光煒教授。徐教授提出醫(yī)生不是機(jī)器，患者也不是流水線上的產(chǎn)品，醫(yī)生不能被循證醫(yī)學(xué)完全束縛住而失去了主觀判斷的能力。只要為了患者好，只要有一線希望，醫(yī)生就應(yīng)該去爭(zhēng)取，并且要敢于為患者冒一定的風(fēng)險(xiǎn)。以下內(nèi)容根據(jù)對(duì)徐光煒教授的訪談?dòng)涗浾怼?/p>

現(xiàn)在治療講究循證醫(yī)學(xué)，這應(yīng)該是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，過去講究個(gè)人的智慧，現(xiàn)在講究集體的經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)性更強(qiáng)且又是前瞻性的，是從大量的臨床數(shù)據(jù)中得出的可靠結(jié)論。比如醫(yī)院的查房，過去教授查房都是根據(jù)病人的病情分析講述個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在查房更多地注重某個(gè)臨床課題近期的進(jìn)展，這是個(gè)進(jìn)步。

我曾經(jīng)在健康時(shí)報(bào)發(fā)表的一篇文章，講的是對(duì)循證醫(yī)學(xué)的思考。作為循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)很重要，但這是需要人去掌握的，不能讓“證”牽著人的鼻子走，也就有如何處理人和證的關(guān)系。

現(xiàn)在是人循著“證”論治。我的一個(gè)朋友，從加拿大回來，因“長(zhǎng)期黑便”貧血很厲害，做了2次胃鏡和活檢，診斷為消化性潰瘍，一直在加拿大診治，服藥治療效果不好就回國(guó)了。

回國(guó)后在國(guó)內(nèi)一家消化內(nèi)科很有名的醫(yī)院就診，又做了胃鏡檢查，還是診斷為消化性胃潰瘍，是良性的，繼續(xù)服藥。我看了她帶來的X線片，認(rèn)為是惡性的胃癌，就建議他在我們這里住院開刀，切掉它。

不到一個(gè)月，她又來我辦公室，告訴我已出院，住院時(shí)曾再次做了胃鏡檢查，病理報(bào)告還是一個(gè)良性潰瘍，這已經(jīng)是第4次胃鏡檢查了，所以還是出院吃藥。因?yàn)榘粗委熤改?，病理檢查的結(jié)果是金標(biāo)準(zhǔn)，既然報(bào)告是良性的，就改為服藥治療，可是她還是有消化道出血，所以就又來找我了。

我仍建議她住院手術(shù)，并打電話給病房主管醫(yī)生說：“不管結(jié)果怎么樣，你還是給她開刀吧?！彼≡汉笥肿隽?次胃鏡，最后1次終于有陽性發(fā)現(xiàn)，是癌，就開刀了。我去病房安慰她，她當(dāng)然很糾結(jié)，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)胃病出血1年多了，被耽誤了。我安慰她說：“你放心吧，我想手術(shù)效果應(yīng)該是好的?！笔中g(shù)后病理檢查，雖然癌已深達(dá)漿膜，但一共檢查了62個(gè)淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移。事后，很多年輕博士醫(yī)生圍上來問我：“徐教授，您怎么第一眼就看出是癌，應(yīng)做手術(shù)？多次胃鏡檢查是良性的，未能及時(shí)手術(shù)，您為什么又說即使耽誤了1年多預(yù)后也還是好的，您的依據(jù)又是什么？”

現(xiàn)在的年輕醫(yī)生在病房里跟我們當(dāng)年不一樣，我們過去經(jīng)常是要圍著病人轉(zhuǎn)的，要累積自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，多聽病人的主訴是很重要的，要引導(dǎo)病人客觀講述他的病情，我們來分析參考，最后才得出診斷。該患者不但反復(fù)出血，且長(zhǎng)期服用治療潰瘍病的藥無效，而且她的上消化道鋇餐造影有典型的惡性征象。胃鏡活檢雖未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，但不等于可除外癌癥。

現(xiàn)在醫(yī)生看病既受限于門診患者流量過大的壓力，也受制于循證醫(yī)學(xué)的要求，更有“禍”從口出之慮，因此與患者交流信息有限，而是各種檢查很多，又有臨床路徑等的明確規(guī)定，病人到醫(yī)院之后，猶如傳輸帶上的一個(gè)物件，掛號(hào)、問診、照射、化驗(yàn)、超聲檢查等等，從傳輸帶上轉(zhuǎn)一周，及至最后結(jié)果出來了，又回到醫(yī)生這里，我們醫(yī)生就循“證”對(duì)號(hào)入座，處理的結(jié)果也有了。根據(jù)“證”治療，指南也好，路徑也好，講得很清楚，根據(jù)指南就行了。

這個(gè)病人胃鏡檢查結(jié)果是良性的，因?yàn)椴±頇z查是金標(biāo)準(zhǔn)，按這個(gè)做，醫(yī)生不犯錯(cuò)。假如檢查是這樣的而我按另一個(gè)方法去做，醫(yī)生就要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，那么就牽扯到更深層次的問題了。醫(yī)生的頭上還有一個(gè)緊箍咒罩著——舉證倒置，醫(yī)生是絕對(duì)不愿陷入這個(gè)陷阱的，可是那受傷的就是病人。

更可怕的問題在哪里？這樣將會(huì)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展。我們強(qiáng)調(diào)以人為本，應(yīng)以病人的利益為行動(dòng)的準(zhǔn)則。我做了60年的醫(yī)生，始終懂得在行醫(yī)過程中應(yīng)考慮怎么做對(duì)病人有利，一切舉措均應(yīng)立足于病人的角度。

我們年輕時(shí)受到的教育是為了病人的利益要敢于冒風(fēng)險(xiǎn)，只要有一線希望就敢于實(shí)踐，爭(zhēng)取成為現(xiàn)實(shí)，我們是在這樣的環(huán)境中成長(zhǎng)的。另一方面，也應(yīng)該從病人的利益出發(fā)，避免過度的診療，我們面對(duì)的不僅是“病”，更是患病的“人”，對(duì)晚期癌癥患者的過度診療同樣也是違背以“人”為本的原則。

循證醫(yī)學(xué)該如何發(fā)展？我認(rèn)為，首先要以人為本，除上述的以患者為本外，其次還應(yīng)考慮醫(yī)者的主體地位。我覺得循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該略作修改，改為“辨”證醫(yī)學(xué)就對(duì)了，各種“癥”由醫(yī)生去辨，而不是醫(yī)生跟著“證”走。指南是集體經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，雖有重要的指導(dǎo)意義，但并不一定適合每一個(gè)體，人各有異，病人的差異就更大。

我過去也做過很多臨床試驗(yàn)，入研究組的病人我們按約定是有選擇的，比如年紀(jì)大的、有心臟病的、肝功能不好的一般均不能入組，腎功能不行的，也需除外?？傊?，選擇的都是符合入組條件的，沒什么其他合并癥的?？墒桥R床碰到的不可能是與研究時(shí)選擇的入組條件完全一樣的病人，尤其腫瘤患者年老者居多，常有各種合并癥，因此就需要醫(yī)生根據(jù)個(gè)體情況予以施治。

跟國(guó)外接軌沒有問題，但基層怎么辦呢？這又是一個(gè)問題。比如早期乳腺癌病人的保乳手術(shù)是對(duì)的，絕對(duì)應(yīng)該這么做，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)也在推廣。但保乳手術(shù)有個(gè)條件，術(shù)后一定要做放射治療，而我們現(xiàn)在的放射治療手段跟國(guó)外比還是有一定的差距。在我國(guó)基層沒有條件的地方就不應(yīng)該做保乳，應(yīng)該把乳腺切掉，做根治手術(shù)。在我國(guó)醫(yī)療資源分配不勻的情況下，更應(yīng)該是辨證醫(yī)學(xué)，要從病人整體出發(fā)，不能按“證”照葫蘆畫瓢；另外，還應(yīng)因地制宜，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，施以最佳的治療。

應(yīng)該糾正年輕醫(yī)生整天坐在辦公室里，抱著個(gè)電腦查文獻(xiàn)資料，很少接觸病人與其充分溝通。因?yàn)樗e(cuò)誤地認(rèn)為只要抱著那個(gè)“證”，將檢查結(jié)果對(duì)號(hào)入座就可以了。醫(yī)生一定要培養(yǎng)臨床思維能力，如何應(yīng)用這些客觀的“證”，最后決定權(quán)掌握在你這里。

這里舉兩個(gè)例子：紐約一個(gè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)為了提高心臟外科的成功率，設(shè)計(jì)了一個(gè)讓病人選擇醫(yī)生的方法，就是把所有心臟外科醫(yī)生的手術(shù)死亡率、并發(fā)癥都公布于眾。其目的是利于病人有更多的選擇，從而也促使醫(yī)生更好地提高技術(shù)，降低死亡率及并發(fā)癥。這個(gè)想法不錯(cuò)，但實(shí)施結(jié)果反而使心臟病的死亡率增加了。因?yàn)獒t(yī)生在此壓力下更苛刻地篩選病人，病人情況較復(fù)雜的，合并有其他病的，因做手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大就避而遠(yuǎn)之，拒絕予以手術(shù)。盡量選擇風(fēng)險(xiǎn)比較小的做手術(shù)，以顯示他的業(yè)績(jī)很好。結(jié)果造成很多迫切需要手術(shù)的病情復(fù)雜的患者，反而得不到手術(shù)治療，失去了治愈的機(jī)會(huì)，事與愿違。

這讓我想起早年，醫(yī)院里學(xué)大慶的事例，當(dāng)時(shí)號(hào)召大家學(xué)習(xí)生活在身邊的“榜樣”。外科也要推薦一位手術(shù)并發(fā)癥最少的醫(yī)生供大家學(xué)習(xí)，調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)某個(gè)胸外科醫(yī)生手術(shù)并發(fā)癥很低，正欲推薦大家向他學(xué)習(xí)時(shí)，發(fā)現(xiàn)他手術(shù)適應(yīng)證選擇相當(dāng)嚴(yán)，稍微有點(diǎn)問題的就不做了。

當(dāng)時(shí)我們科里展開了很大的辯論，外科是不是應(yīng)樹立他為榜樣？討論的結(jié)果是相反的，醫(yī)生要為了病人的利益敢于冒風(fēng)險(xiǎn)，只要有一線希望，就要盡百分百的努力。醫(yī)生應(yīng)該盡量避免并發(fā)癥，但是不能因此把有希望治療的病人推掉。

醫(yī)療技術(shù)發(fā)展到如今的水平，本人堅(jiān)持認(rèn)為以“人”為本的理念不能變，為廣大患者服務(wù)的宗旨不能變，故此認(rèn)為“辨證醫(yī)學(xué)”更是“循證醫(yī)學(xué)”大力推廣的基礎(chǔ)。