魏利成，雷光華，易漢文，胡偉國，何科，車國良，歐陽鶴鵬（.湖南省長沙市八醫(yī)院骨科，湖南長沙40000；.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科，湖南長沙40008）

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關(guān)節(jié)鏡下帶線鉚釘原位重建前交叉韌帶脛骨髁間嵴粉碎性撕脫骨折

魏利成1，雷光華2，易漢文1，胡偉國1，何科1，車國良1，歐陽鶴鵬1
（1.湖南省長沙市八醫(yī)院骨科，湖南長沙410000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科，湖南長沙410008）

摘要：目的探討關(guān)節(jié)鏡下帶線鉚釘原位重建前交叉韌帶（ACL）脛骨髁間嵴粉碎性撕脫骨折（Meyers Mckeever分型系統(tǒng)分為Ⅳ型）的臨床療效。方法對該科2009年10月-2015年4月收治15例ACL脛骨髁間嵴粉碎性撕脫骨折運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡復(fù)位，帶線鉚釘原位重建，并通過脛骨結(jié)節(jié)骨隧道固定，手術(shù)后10例患者得到了隨訪，并進(jìn)行回顧性分析。手術(shù)前常規(guī)行三維CT及MRI檢查。15例患者均在受傷后21 d內(nèi)進(jìn)行了手術(shù)治療，Meyers和Mckeever分型均為Ⅳ型，年齡為20～58歲，男10例，女5例，9例為慢速車禍外傷，4例為運(yùn)動(dòng)損傷，摔傷2例。手術(shù)前抽屜試驗(yàn)及Lachman征陽性，Lyscholm評分為（45.5±4.5）分，國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(huì)（IKDC）2000評分為（52.6±3.2）分。結(jié)果對手術(shù)前、手術(shù)后第6和12個(gè)月行常規(guī)X線影像學(xué)檢查，手術(shù)后6個(gè)月全部骨折愈合。前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)陰性，IKDC 2000評分為（91.2±2.2）分，Lyscholm評分為（96.5± 1.2）分，通過上述評分系統(tǒng)對手術(shù)前和手術(shù)后6個(gè)月的得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)前與手術(shù)后6個(gè)月有著明顯差別，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下運(yùn)用帶線鉚釘治療ACL脛骨粉碎性撕脫骨折，具有復(fù)位精準(zhǔn)，創(chuàng)傷小，可以最大限度避免膝關(guān)節(jié)副損傷，遠(yuǎn)期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬的幾率變小，關(guān)節(jié)鏡治療ACL脛骨髁間嵴粉碎性撕脫骨折是一種可靠有效的治療方式。

關(guān)鍵詞：髁間嵴粉碎性撕脫骨折；前交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）對于膝關(guān)節(jié)的前向和軸向穩(wěn)定性具有非常重要的作用。對于ACL脛骨髁間棘撕脫骨折，如果骨折移位，保守治療比較容易導(dǎo)致骨折不愈合或者畸形愈合，這樣容易導(dǎo)致遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)ACL松弛或者撞擊征，進(jìn)而功能性失效，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)，嚴(yán)重影響日常生活和運(yùn)動(dòng)功能。鑒于這些遠(yuǎn)期的不良后果，當(dāng)今學(xué)者推薦內(nèi)固定治療此類骨折[1-3]。目前對于此類骨折的Meyers和Mckeever分型第Ⅱ和Ⅲ型，可供選擇的固定方法比較多。手術(shù)方法有從以前的開放手術(shù)到當(dāng)今的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，固定方法有鋼絲固定，帶墊片的空心螺釘固定和單純縫線固定。但是對于ACL脛骨髁間粉碎性撕脫骨折即Meyers和Mckeever分型為Ⅳ型，運(yùn)用上述常規(guī)固定方式顯然存在很多臨床中無法克服的困難?；谏鲜雠R床特點(diǎn)和現(xiàn)實(shí)難題，本研究在2009年10月-2015年4月進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下帶線鉚釘解剖原位固定此類患者15例，經(jīng)過臨床觀察，具有較好的臨床效果，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用帶線鉚釘進(jìn)行解剖原位固定對于此類特殊骨折具有一定的優(yōu)勢。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組共15例，男10例，女5例，年齡20～58歲，平均（44.6±3.4）歲。致傷原因：9例為慢速車禍外傷，4例為運(yùn)動(dòng)損傷，摔傷2例。所有病例未合并血管及神經(jīng)損傷，未合并韌帶體部或者股骨止點(diǎn)部位的斷裂，合并半月板的損傷2例，均為單側(cè)損傷。其中，左側(cè)6例，右側(cè)9例，主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、腫脹活動(dòng)受限。入院檢查：前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均呈陽性，Lysholm評分為（45.5±4.5）分，國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）2000主觀膝關(guān)節(jié)評分為（52.6±3.2）分。術(shù)前常規(guī)行患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、三維CT和MRI檢查判斷示脛骨髁間嵴骨折的移位程度、粉碎程度、ACL的完整性及是否合并半月板損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間為6～21 d，平均12.2 d。

1.2手術(shù)方法

患者仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，患者臀部墊高并充分靠近床邊有利于患側(cè)膝關(guān)節(jié)外展。大腿根部常規(guī)行氣囊止血帶。常規(guī)行前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、髕骨下正中入路。常規(guī)探查后，清理骨折塊間的血腫及瘢痕組織，為了復(fù)位良好，一般利用電磨去除約2 mm骨質(zhì)，然后半伸直位并用血管鉗輔助復(fù)位，分別從髕骨內(nèi)側(cè)的上方打入2～3枚2 mm克氏針臨時(shí)固定。將兩枚5 mm帶線鉚釘從正中入路斜向45°分別打入內(nèi)外側(cè)髁間棘軟骨下方。利用ACL重建定位器從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)建立ACL脛骨骨折的內(nèi)外側(cè)。利用改良自制腰椎穿刺針的送線器將內(nèi)側(cè)鉚釘縫線經(jīng)過前交叉的后方并運(yùn)用肩關(guān)節(jié)鏡SMC打結(jié)技術(shù)打結(jié)，同理將外側(cè)縫線通過ACL后打結(jié)，并將縫線分別通過骨隧道在脛骨結(jié)節(jié)的前方打結(jié)固定。

1.3術(shù)后處理

膝關(guān)節(jié)伸直位固定2周，鍛煉股四頭肌和踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后4周不負(fù)責(zé)鍛煉膝關(guān)節(jié)至45°，6周鍛煉至90°，并部分負(fù)責(zé)行走，8周負(fù)重行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到120°，10周完全負(fù)重自由行走并鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)度至正常。12周完全恢復(fù)跑步運(yùn)動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

術(shù)后切口均為一期愈合，無感染及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)前三維CT顯示脛骨髁間棘粉碎性骨折Meyers和McKeever分型系統(tǒng)分為Ⅳ型，骨折塊在3塊以上且移位明顯，見圖1。所有病例術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見骨折復(fù)位滿意，見圖2，術(shù)后X線片復(fù)查見骨折復(fù)位良好，見圖3。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間均超過8～12個(gè)月，平均9.5個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查均骨性愈合。末次隨訪患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，均為0～125°，無患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能障礙。所有患者手術(shù)后前抽屜實(shí)驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均為陰性。末次IKDC 2000評分為（91.2±2.2）分，Lyscholm評分為（96.5±1.2）分，兩項(xiàng)評分與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　術(shù)前CT影像

圖2　關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位

圖3　術(shù)后X線片

3　討論

3.1脛骨髁間棘撕脫骨折的發(fā)生機(jī)制及分類

臨床上關(guān)于脛骨髁間棘撕脫骨折的發(fā)生率并不少見。青少年在骨骺未閉合時(shí)，由于脛骨近端骨骺有較多軟骨，當(dāng)ACL受到暴力的時(shí)候，可能會(huì)發(fā)生大塊撕脫骨折。成年人在軸向負(fù)荷下膝關(guān)節(jié)過伸和股骨外旋時(shí)由低速暴力所致，成年髁間棘可發(fā)生粉碎性骨折[4-5]。Meyers和Mckeever發(fā)明了一個(gè)非常有臨床意義的影像學(xué)分型系統(tǒng)，總共分為3型：Ⅰ型為非移位性骨折；Ⅱ型為部位移位性骨折，后側(cè)仍與髁間棘相連；Ⅲ型為完全移位性骨折[6]。而Zaricznyj[7]在他們的基礎(chǔ)上增加了Ⅳ型為粉碎性撕脫性骨折塊。

3.2脛骨髁間棘骨折的治療策略選擇

Ⅰ型和Ⅱ型骨折均可通過保守治療獲得愈合，但是Ⅱ型骨折經(jīng)保守治療后可發(fā)生再移位和畸形愈合。故對于Ⅱ型骨折治療方式的選擇存在爭議。隨著對ACL解剖、生物力學(xué)等的深入認(rèn)識和患者要求的不斷提高，大部分學(xué)者建議行關(guān)節(jié)內(nèi)精確復(fù)位，盡可能重建ACL的張力，最大可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)功能。Ⅲ型和Ⅳ型必須經(jīng)手術(shù)治療，因?yàn)楸Ｊ刂委熀笕菀装l(fā)生骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸屈受限和行走障礙[8-9]。關(guān)節(jié)鏡由于創(chuàng)傷小，復(fù)位可視，康復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥少在當(dāng)代骨科領(lǐng)域正成為治療脛骨髁間骨折Ⅱ型和Ⅲ型的主流方式。對于固定方式，曾經(jīng)有鋼絲固定，高強(qiáng)度不可吸收絲線固定。對于Ⅳ型骨折，前面已經(jīng)述及的固定方式存在諸多不足。例如：單純的雙骨道高強(qiáng)度線或者鋼絲固定方式容易導(dǎo)致骨折塊翻轉(zhuǎn)復(fù)位不良，空心螺釘固定存在骨塊粉碎無法打入固定螺釘，導(dǎo)致ACL脛骨止點(diǎn)足印難以獲得解剖重建或者膝關(guān)節(jié)不能早期活動(dòng)必須依賴長時(shí)間的外固定輔助。針對Ⅳ型骨折的特殊骨折個(gè)性和ACL的生物力學(xué)特點(diǎn)，本組病例中，應(yīng)用帶線鉚釘打入內(nèi)外側(cè)髁間棘軟骨下，并分別通過ACL的基底固定打結(jié)然后再通過骨隧道固定在脛骨結(jié)節(jié)前方，獲得ACL足跡的解剖重建和良好的固定強(qiáng)度[10]。

3.3關(guān)節(jié)鏡下帶線鉚釘固定Ⅳ型脛骨髁間骨折的優(yōu)勢及相關(guān)技術(shù)要點(diǎn)

對于脛骨髁間棘Ⅳ型骨折，由于骨折塊粉碎，應(yīng)用帶墊片的螺釘或者空心加壓螺釘固定會(huì)導(dǎo)致復(fù)位不良或者骨折固定強(qiáng)度不夠[11-12]。應(yīng)用鋼絲固定的時(shí)候，鋼絲有切割韌帶的可能，而且對于粉碎性骨折塊存在固定不牢固的缺點(diǎn)。應(yīng)用帶線鉚釘盡量在骨折塊的兩邊脛骨髁間棘平行于韌帶走向的方向下打入兩枚鉚釘?shù)杰浌窍路?，不干擾粉碎的骨折塊，不會(huì)導(dǎo)致骨折塊的進(jìn)一步碎裂。鉚釘縫線通過ACL的基底后折返并打結(jié)固定，然后通過位于ACL足跡兩邊的前側(cè)，固定在脛骨結(jié)節(jié)的前方，固定方向完全與ACL的走向一致，符合人體固有的生物力學(xué)，不存在切割。而且鉚釘?shù)目p線完全能夠勝任固定ACL所需要的固定強(qiáng)度。最重要的是鉚釘縫線還能夠?qū)钦鄣乃閴K有限制移位的固定加壓作用。

根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，在應(yīng)用鉚釘縫線進(jìn)行ACL足跡固定時(shí)應(yīng)該注意以下的幾個(gè)技術(shù)細(xì)節(jié)才能操作流暢和固定滿意：①髕骨前正中入路的切口要盡量貼近髕骨下極，這樣才能將鉚釘盡可能的置入理想的位置；②鉚釘?shù)能浌侨脶旤c(diǎn)應(yīng)該盡量離骨折線2 mm，盡量置入脛骨內(nèi)外側(cè)髁間軟骨下，且與脛骨軟骨面成45°為最理想；③骨隧道的建立：脛骨隧道入口應(yīng)該選擇在骨折旁邊2 mm處，盡量靠前，與ACL足跡的前方呈平行位最理想；④如果合并其他損傷，應(yīng)該先處理關(guān)節(jié)軟組織其他病變，最后再處理髁間骨折，這樣可以盡量避免骨折塊固定后的效果受到干擾和影響。

綜上所述，通過關(guān)節(jié)鏡利用帶線鉚釘進(jìn)行ACL足跡固定對于脛骨髁間棘骨折粉碎型Ⅳ型是一種比較可靠的固定方式。

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（吳靜編輯）

Arthroscopic anatomic reconstruction of tibial intercondylar eminence avulsion comminuted fracture by anchors

Li-cheng Wei1,Guang-hua Lei2,Han-wen Yi1,Wei-guo Hu1,Ke He1,Guo-liang Che1,He-peng Ou-yang1
(1.Department of Orthopedics,Changsha 8th Hospital,Changsha,Hunan 410000,China; 2.Department of Orthopedics,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha,Hunan 410008,China)

Abstract:Objective To investigate the clinical effect of tibial intercondylar eminence avulsion comminuted fracture by arthroscopic treatment with anchors.Methods Retrospective analysis of 15 cases was used on arthroscopic treatment for tibial intercondylar eminence avulsion comminuted fracture.Three-dimensional computed tomography and magnetic resonance imaging were used to evaluate the injured knee According to Meyers and Mckeever classification.All 15 cases were rated to typeⅣ.The double-Suture anchors were used to fix the comminuted fracture and bone tunnel was built and ACL was fixed by suture through bone tunnel at tubercle of tibia.Anterior drawer test and Lachman test of all patients were positive.Lyscholm and IKDC 2000 scores were (45.5±4.5),(52.6±3.2),respectively.The X-ray films was used to assess the reduction and the bone healing of tibial intercondylar eminence avulsion comminuted fracture at 1 day and 6 months post-operation respectively.Results All patients were followed no less 24 months The X-ray films showed good reduction and the healing of fracture 6 months after operation.The range of knee motion was 0～125°.The mean Lyscholm scores was significantly improved (96.5±1.2) postoperatively.IKDC 2000 scores increased from preoperatively to (91.2±2.2) postoperatively.Conclusion Arthroscopic treatment using anchors for tibial intercondylar eminence avulsion comminuted fracture was an effective method.Excel－book=77,ebook=82lent reduction,anatomic reconstruction and bone healing with minimal invasion,simplicity and safety can be obtained.

Keywords:tibial intercondylar eminence avulsion comminuted fracture; anterior cruciate ligament (ACL); arthroscope

收稿日期：2015-06-30

文章編號：1007-1989（2016）01-0076-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.018

中圖分類號：R683.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A