陳偉，李衛(wèi)，史忠，王健（.四川省綿陽市中心醫(yī)院麻醉科，四川綿陽6000；.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院急救部，重慶400037）

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復(fù)合肌松劑下喉罩控制通氣在無痛纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用*

陳偉1，李衛(wèi)1，史忠2，王健1
（1.四川省綿陽市中心醫(yī)院麻醉科，四川綿陽621000；2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院急救部，重慶400037）

摘要：目的觀察復(fù)合肌松劑下喉罩控制通氣應(yīng)用于無痛纖維支氣管鏡檢查的有效性和安全性。方法選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡41～65歲，擬行無痛纖維支氣管鏡檢查的患者60例，隨機分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。觀察組采用小劑量羅庫溴銨復(fù)合琥珀膽堿聯(lián)合喉罩行控制通氣，對照組采用琥珀膽堿聯(lián)合喉罩行控制通氣。觀察兩組患者檢查中生命體征變化、鏡檢條件、肌束震顫及檢查后肌肉疼痛發(fā)生情況，記錄兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、潮氣量恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、喉罩拔除時間及麻醉后監(jiān)測治療室停留時間。結(jié)果兩組患者檢查中生命體征變化和鏡檢條件差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組肌束震顫和檢查后肌肉疼痛發(fā)生率及評分明顯低于對照組（P<0.05），觀察組自主呼吸恢復(fù)時間明顯長于對照組（P< 0.05），兩組患者潮氣量恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、喉罩拔出時間及麻醉后監(jiān)測治療室停留時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論小劑量羅庫溴銨復(fù)合琥珀膽堿聯(lián)合喉罩控制通氣可為無痛纖維支氣管鏡檢查提供充分氧合水平和良好鏡檢條件，具有可靠的臨床有效性和安全性。

關(guān)鍵詞：支氣管鏡檢查；喉罩；肌松藥

隨著舒適化醫(yī)療理念的推廣與普及，無痛纖維支氣管鏡檢查技術(shù)日益受到關(guān)注，維持患者檢查期間充分氧合和平穩(wěn)鏡檢狀態(tài)成為當前研究的焦點[1]。在前期研究中，采用去極化肌松藥琥珀膽堿聯(lián)合喉罩對患者實施控制通氣，既能維持患者檢查期間足夠的通氣與氧合，又能為內(nèi)鏡醫(yī)生提供平穩(wěn)舒適的鏡檢操作條件[2]。但是，琥珀膽堿可引起肌束震顫，且隨訪發(fā)現(xiàn)患者有較高肌肉疼痛發(fā)生率。為進一步提高無痛纖維支氣管鏡檢查的舒適性，在使用琥珀膽堿前復(fù)合應(yīng)用小劑量非去極化肌松藥羅庫溴銨，探討改進后的喉罩控制通氣技術(shù)在無痛纖維支氣管鏡檢查中的有效性與安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

以本院內(nèi)鏡中心2015年6月-2015年7月實施無痛纖維支氣管鏡檢查的住院患者為研究對象。選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）病情分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡41～65歲，擬行無痛纖維支氣管鏡檢查的患者60例，采用隨機數(shù)字法將其平均分為觀察組和對照組。觀察組采用小劑量羅庫溴銨復(fù)合琥珀膽堿聯(lián)合喉罩行控制通氣，對照組采用琥珀膽堿聯(lián)合喉罩行控制通氣，實施雙盲對照研究。排除標準：患者合并心功能Ⅲ～Ⅳ級、呼吸衰竭、肝功能Child-Pugh分級B～C級、腎功能衰竭或神經(jīng)肌肉疾病，對所用藥物和喉罩使用存在禁忌證，以及正在使用鎮(zhèn)痛藥物者均被排除。研究方案通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重、檢查時間、丙泊酚和瑞芬太尼劑量組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。見表1。

表1　兩組患者的性別、年齡、體重、檢查時間、丙泊酚和瑞芬太尼劑量

1.2麻醉與通氣

檢查前按常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。患者在麻醉準備室接受靜脈通道開放和2％利多卡因咽喉表面麻醉。表面麻醉充分后進入檢查室接受無創(chuàng)生命體征監(jiān)測，面罩吸氧5 L/min，靜脈注射阿托品0.01 mg/kg、地塞米松5 mg。5 min后開始麻醉誘導(dǎo)，觀察組按0.05 mg/kg靜脈注射羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號141003，配制0.5 mg/ml）；對照組靜脈注射生理鹽水0.1 ml/kg。兩組患者1 min后依次靜脈注射丙泊酚1.00～2.00 mg/kg、瑞芬太尼1～2μg/kg、琥珀膽堿（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號AA140401）1.00 mg/kg。肌肉松弛后插入普通喉罩（河南駝人公司，體重<50 kg選擇3.0號，體重≥50 kg選擇4.0號，預(yù)先剪除柵欄），通過T型密封接頭（惠州斯萊達公司，吸痰接頭型B）與麻醉機呼吸環(huán)路相連接，行控制通氣：潮氣量8.0 ml/kg，呼吸頻率14 bpm。隨即以丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）靜脈泵注維持麻醉，至檢查結(jié)束。

1.3檢查方法

所有纖維支氣管鏡檢查由同一內(nèi)鏡醫(yī)生執(zhí)行操作。內(nèi)鏡醫(yī)生在患者建立有效控制通氣后經(jīng)T型密封接頭和喉罩放置纖維支氣管鏡（日本Olympus公司，型號BF-1T40），對聲門、氣管及隆突噴注2％利多卡因5ml進行表面麻醉，并進行相關(guān)檢查項目操作。檢查完畢，將患者護送至麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia intensive care unit，PACU）復(fù)蘇，患者Aldret評分達10分準予回病房[3]。

1.4觀測指標

1.4.1生命體征變化記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、喉罩置入時（T3）、纖維支氣管鏡通過聲門時（T4）及檢查結(jié)束時（T5）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），使用監(jiān)護儀（深圳邁瑞公司，型號MET-PM9000）監(jiān)測。

1.4.2鏡檢條件觀察兩組患者檢查中有無嗆咳、憋氣、喉痙攣、支氣管痙攣及體動等影響纖維支氣管鏡檢查操作的情況。

1.4.3肌束震顫和肌肉疼痛觀察兩組患者麻醉誘導(dǎo)中肌束震顫發(fā)生情況，肌束震顫程度參照Blitt法由弱到強分別為0、1、2和3級[4]：0級為無肉眼可見的肌束收縮；1級為肢體末端微弱的肌肉收縮；2級為面部、軀干及四肢輕度收縮；3級為面部、軀干肌四肢強烈收縮。并隨訪患者檢查后72 h內(nèi)肌肉疼痛發(fā)生情況，肌肉疼痛程度參照Waters法從輕到重分為4級[5]：0級為無肌肉疼痛發(fā)生；1級為靜息下輕微肌肉疼痛，不影響患者日?；顒?；2級為靜息下顯著肌肉疼痛，影響患者日?；顒?；3級為肌肉疼痛難以耐受，需止痛藥物治療。

1.4.4通氣恢復(fù)相關(guān)時間觀察兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、潮氣量恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、喉罩拔除時間及PACU停留時間，以停止輸注麻醉藥物為時間原點。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件包進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，多組間均數(shù)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1生命體征變化

兩組患者MAP、HR及SpO2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2鏡檢條件

兩組患者檢查中均無嗆咳、憋氣、喉痙攣、支氣管痙攣及體動等情況出現(xiàn)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3肌束震顫和肌肉疼痛

觀察組肌束震顫發(fā)生率和震顫評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組肌肉疼痛發(fā)生率和疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4通氣恢復(fù)相關(guān)時間

觀察組自主呼吸恢復(fù)時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者潮氣量恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、喉罩拔出時間及PACU停留時間組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表2　兩組患者各時刻MAP、HR及SpO2的變化（±s）

表2　兩組患者各時刻MAP、HR及SpO2的變化（±s）

組別T5 MAP/mmHg觀察組（n=30）84.97±7.31對照組（n=30）　86.13±8.46 HR/bpm觀察組（n=30）77.43±12.24對照組（n=30）　77.07±10.45 SpO2/％觀察組（n=30）98.53±1.43對照組（n=30）　98.67±1.27 T1　T2　T3　T488.13±10.42　77.27±12.84　80.13±10.90　81.90±12.32 90.03±10.36　79.50±12.92　79.40±10.77　84.13±11.87 82.70±10.82　74.67±16.05　73.93±11.02　76.90±11.02 81.87±9.92　75.70±15.98　73.27±10.30　76.67±10.74 97.80±2.01　99.00±1.26　98.33±1.37　98.27±1.39 97.87±1.80　99.23±0.82　98.27±1.48　98.33±1.35

表3　兩組患者肌束震顫和肌肉疼痛發(fā)生情況

表4　兩組患者通氣恢復(fù)相關(guān)時間（min，±s）

表4　兩組患者通氣恢復(fù)相關(guān)時間（min，±s）

組別　自主呼吸　潮氣量恢復(fù)　呼之睜眼　喉罩拔出　PACU停留觀察組（n=30）　4.30±2.25　8.77±3.47　7.73±2.05　9.83±3.38　27.50±8.56對照組（n=30）　3.20±1.71　8.23±3.92　8.10±3.27　9.47±3.96　28.30±7.04 t值　2.13　0.56　-0.52　0.38　-0.40 P值　0.037　0.579　0.605　0.701　0.694

3　討論

纖維支氣管鏡檢查屬侵襲性操作，對患者氣道系統(tǒng)造成強烈刺激，常引起患者嗆咳、憋氣及肢體躁動等不良反應(yīng)，此不僅妨礙內(nèi)鏡醫(yī)生進行相關(guān)檢查操作，而且處理不當可致患者意外損傷[6-8]。近年采用的無痛技術(shù)可使患者在纖維支氣管鏡檢查過程中處于安靜松弛狀態(tài)，該狀態(tài)的維持需要足夠的麻醉深度及良好的肌肉松弛，肌松藥是無痛纖維支氣管鏡檢查患者的有益保護措施，可有效抑制檢查過程中的咳嗽反射，避免意外損傷[9]。

那么是否有理想的肌松藥滿足無痛纖維支氣管鏡檢查的要求？無痛纖維支氣管鏡檢查操作時間一般僅需10 min左右，患者需要快速復(fù)蘇以安全離開檢查室。因此，短效肌松藥是無痛纖維支氣管鏡檢查的首要選擇。在臨床應(yīng)用的肌松藥中，目前僅琥珀膽堿滿足該條件，5倍ED95（1.00 mg/kg）的琥珀膽堿作用持續(xù)時間為5～10 min[10]，符合無痛纖維支氣管鏡檢查短時程的要求。琥珀膽堿屬于去極化肌松藥，可引起明顯的肌束震顫和肌肉疼痛現(xiàn)象，此與琥珀膽堿獨特的藥理作用有關(guān)，與患者原發(fā)呼吸系統(tǒng)疾患和纖維支氣管鏡檢查操作無關(guān)[11]。肌束震顫對合并心腦血管疾患的患者可能帶來潛在風(fēng)險，肌肉疼痛給患者帶來檢查后不必要的痛苦，極大削弱了無痛纖維支氣管鏡檢查舒適化治療的臨床價值。若能有效緩解琥珀膽堿引起肌束震顫和肌肉疼痛，琥珀膽堿可能成為無痛纖維支氣管鏡檢查的理想肌松藥。

如何緩解琥珀膽堿所致的肌束震顫和肌肉疼痛已有研究，多數(shù)學(xué)者認為預(yù)先給予非去極化肌松藥效果確切[12]。采用非去極化肌松藥預(yù)防琥珀膽堿的不良反應(yīng)屬肌松藥聯(lián)合應(yīng)用，其臨床效果取決于給藥的順序和藥物的劑量，琥珀膽堿之后應(yīng)用非去極化肌松藥使后者作用增強，非去極化肌松藥之后應(yīng)用琥珀膽堿使后者作用減弱[13]。在諸多的非去極化肌松藥中，羅庫溴銨的抑制效果優(yōu)于筒箭毒堿、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨和維庫溴銨[14]。有研究發(fā)現(xiàn)羅庫溴銨可有效降低琥珀膽堿所致的肌紅蛋白和肌酸磷酸激酶升高的血漿水平，后者與肌束震顫和肌肉疼痛密切相關(guān)[15]?？梢娏_庫溴銨是有效緩解琥珀膽堿所致肌束震顫和肌肉疼痛的較為合適的配伍用藥。

羅庫溴銨復(fù)合琥珀膽堿是否滿足無痛纖維支氣管鏡檢查的要求呢？琥珀膽堿之前應(yīng)用羅庫溴銨可使前者肌松程度減弱，起效時間延長，維持時間縮短[13]，其影響效果與藥物劑量和用藥時機有關(guān)。Joshi 等[16]認為提前3 min給予羅庫溴銨0.06 mg/kg可有效抑制琥珀膽堿1.50 mg/kg所致的肌束震顫，而且不會影響氣管插管所需的肌肉松弛程度。Abbas等[17]則認為提前1 min給予羅庫溴銨0.10 mg/kg可明顯降低琥珀膽堿1.50 mg/kg所致的肌束震顫和肌肉疼痛，對氣管插管條件無明顯影響。而韓國學(xué)者Kim 等[18]在靜脈注射琥珀膽堿1.50 mg/kg前2 min給予不同劑量羅庫溴銨（0.02～0.06 mg/kg），觀察比較其臨床效果，認為0.04 mg/kg是最適劑量，劑量過低導(dǎo)致抑制效果較差，劑量過高會顯著影響琥珀膽堿的起效時間。最近一項研究則顯示，靜脈注射琥珀膽堿1.50 mg/kg之前1～5 min給予羅庫溴銨0.06 mg/kg，各間隔時間組患者血清中的肌酸磷酸激酶、肌紅蛋白和乳酸脫氫酶并沒有明顯差異[15]。

可見羅庫溴銨的最適劑量和應(yīng)用時機與研究對象、疾病種類、手術(shù)（或檢查）類型及琥珀膽堿用量等因素相關(guān)。無痛纖維支氣管鏡檢查所采用的氣道工具是喉罩而非氣管導(dǎo)管，其成功建立氣道對肌肉松弛程度要求較低，且肌松劑應(yīng)用的主要目的為抑制嗆咳反射等刺激引起的軀體運動，琥珀膽堿1.00 mg/kg即可滿足檢查要求。參考相關(guān)研究[15-18]，本研究前期對羅庫溴銨的最適劑量和用藥時機進行了探索，發(fā)現(xiàn)復(fù)合應(yīng)用羅庫溴銨0.05 mg/kg（1/6ED95）即能減輕琥珀膽堿所致的肌束震顫和肌肉疼痛；而用藥時機選擇在麻醉誘導(dǎo)前1 min，即琥珀膽堿給藥前3 min。羅庫溴銨不會延長琥珀膽堿的作用時間，那0.05 mg/kg的羅庫溴銨是否會導(dǎo)致無痛纖維支氣管鏡檢查后的長期呼吸抑制呢？根據(jù)羅庫溴銨的劑量-效應(yīng)曲線，0.05 mg/kg的羅庫溴銨所引起的神經(jīng)肌肉阻滯程度不會超過3％[19]，該阻滯程度不致引起具臨床意義的呼吸抑制[20]。

綜上所述，小劑量羅庫溴銨0.05 mg/kg復(fù)合琥珀膽堿1.00 mg/kg組成復(fù)合肌松劑，再聯(lián)合喉罩控制通氣技術(shù)，可為無痛纖維支氣管鏡檢查提供充分的氧合水平和良好的鏡檢條件，有效降低肌束震顫及肌肉疼痛的發(fā)生率，保障患者自主呼吸快速恢復(fù)至正常水平，具有可靠的臨床有效性和安全性。

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（吳靜編輯）

Application of controlled ventilation with laryngeal mask airway combined compound muscle relaxant in fiberoptic bronchoscopy*

Wei Chen1,Wei Li1,Zhong Shi2,Jian Wang1
(1.Department of Anesthesiology,Mianyang Central Hospital,Mianyang,Sichuan 621000,China; 2.Department of Emergency Medicine,Xinqiao Hospital,the Third Military Medical University,Chongqing 400037,China)

Abstract:Objective To evaluate the efficacy and safety of controlled ventilation with laryngeal mask airway combined compound muscle relaxant in fiberoptic bronchoscopy.Methods A total of sixty ASAⅠ～Ⅱgrade patients with an aged range 41～65 years,who would undergo fiberoptic bronchoscopy,were randomly divided into observation group (Group O,n = 30) and control group (Group C,n = 30).Group C received placebo and Group O received Rocuronium 0.05 mg/kg,one minute prior to induction with Propofol 1.00～2.00 mg/kg,Remifentanil 1～2 μg/kg,and Suxamethonium 1.00 mg/kg.The mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR) and Pulse Oxygen Saturation (SpO2) during endoscope inspection were evaluated.The operating condition in the two groups was recorded.Fasciculation was assessed immediately after the induction of anesthesia while myalgia was assessed 72 hours after bronchoscopy.The time of spontaneous breathing recovery,normal tidal volume,eye opening,extubation and postanesthesia intensive care unit (PACU) stay in two groups were recorded.Results There was no significant difference between two groups in MAP,HR,SpO2and operating condition (P > 0.05).The incidence and score of fasciculation and myalgia in Group O were significantly less than those in Group C (P < 0.05).The patients in Group O took longer to recoverbook=6,ebook=11spontaneous breathing than those in Group C (P < 0.05).No significant difference between two groups was shown in tidal volume recovery,eye opening time,extubation time and PACU stay (P > 0.05).Conclusion It is concluded that controlled ventilation with laryngeal mask airway combined compound muscle relaxant is safe and effective alternative to fiberoptic bronchoscopy.

Keywords:bronchoscopy; laryngeal mask airway; muscle relaxant

[通信作者]李衛(wèi)，E-mail：lw5955@163.com

*基金項目：四川省衛(wèi)生廳科研課題（No：080218）

收稿日期：2015-09-09

文章編號：1007-1989（2016）01-0005-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.002

中圖分類號：R768.1

文獻標識碼：A