李寶軍，吳克，柴志勇，鄒明，徐海濤，曹斌，莫頂峰，唐劍鋒[湖南省第二人民醫(yī)院骨關節(jié)外科（湖南中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院），湖南長沙410007]

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踝關節(jié)鏡下植骨融合手術治療晚期踝關節(jié)炎的臨床效果

李寶軍，吳克，柴志勇，鄒明，徐海濤，曹斌，莫頂峰，唐劍鋒
[湖南省第二人民醫(yī)院骨關節(jié)外科（湖南中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院），湖南長沙410007]

摘要：目的探討關節(jié)鏡輔助下踝關節(jié)植骨融合術對晚期踝關節(jié)炎的治療效果。方法2010年3月-2013年10月，采用關節(jié)鏡輔助下行踝關節(jié)植骨融合術治療晚期踝關節(jié)炎12例。其中，男9例，女3例；年齡43～65歲，平均49.5歲；創(chuàng)傷性關節(jié)炎8例，骨性關節(jié)炎3例，類風濕關節(jié)炎1例。關節(jié)鏡下清除踝關節(jié)內(nèi)增生滑膜組織和脛骨遠端及距骨上關節(jié)面、外踝的關節(jié)軟骨，于脛距關節(jié)、內(nèi)外踝間隙植入自體髂骨或者同種異體骨，行二枚松質(zhì)骨螺釘加壓固定踝關節(jié)于屈曲0°，外翻外旋5°位。手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對踝關節(jié)疼痛進行評定，采用美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分系統(tǒng)對臨床療效進行評估。結果12例患者均獲得隨訪，時間12～26個月，平均16.5個月。術后踝關節(jié)均無傷口感染、神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥，均獲得骨性融合，融合時間10～18周；術后1年VAS評分為（1.1±0.5）分，與術前的（7.5±1.1）分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后1年AOFAS評分（82.4±4.8）分，與術前的（45.3±6.7）分比較差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。結論關節(jié)鏡輔助下行踝關節(jié)植骨融合術治療晚期踝關節(jié)炎創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，關節(jié)融合率高，術后足踝功能恢復良好。

關鍵詞：踝關節(jié)；關節(jié)鏡；關節(jié)融合；植骨；關節(jié)炎

嚴重的踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎和痛風性關節(jié)炎等由于廣泛的關節(jié)軟骨損傷而引起踝關節(jié)疼痛、活動障礙，給患者日常生活質(zhì)量帶來嚴重影響。對于此類疾病的治療，保守治療常不能使患者獲得滿意的療效，而手術治療目前主要采取關節(jié)融合和關節(jié)置換。目前踝關節(jié)置換遠期療效欠佳及并發(fā)癥發(fā)生率較高，在臨床沒有得到廣泛開展，而Albert于1879年首次報道踝關節(jié)融合術以來，踝關節(jié)融合術一直是治療晚期踝關節(jié)炎的金標準[1]。隨著關節(jié)鏡微創(chuàng)技術在臨床工作中的廣泛應用，關節(jié)鏡輔助下的踝關節(jié)融合術也已從1983年開始逐步在臨床中得到應用[2]。由于其較開放性手術創(chuàng)傷小，而和開放手術比較具有同等的融合效率，逐漸受到骨科醫(yī)師的青睞[3]。本科2010年3月-2013年10月，采用關節(jié)鏡輔助下行踝關節(jié)植骨融合術治療晚期踝關節(jié)炎12例，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者12例。其中，男9例，女3例；左側7例，右側5例；年齡43～65歲，平均49.5歲；創(chuàng)傷性關節(jié)炎8例，骨性關節(jié)炎3例，類風濕關節(jié)炎1例。12例患者均有嚴重的踝關節(jié)疼痛和功能障礙；所有患者術前均經(jīng)嚴格保守治療6個月以上，術前行踝關節(jié)X線片、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查；X線片檢查示踝關節(jié)間隙明顯變窄、骨贅形成、關節(jié)面不對稱，而踝關節(jié)內(nèi)外翻畸形均小于10°，無明顯距下關節(jié)炎。MRI檢查示關節(jié)軟骨廣泛損傷、缺損、關節(jié)積液和骨髓水腫，但無明顯距骨缺血性壞死征。

1.2手術方法

本組12例患者采用腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻，仰臥位，患肢上低壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，自制踝套套住踝關節(jié)，助手或自行牽引。常規(guī)取踝關節(jié)前外側和前內(nèi)側入路，術中根據(jù)需要加用后外側入路。置入2.7 mm關節(jié)鏡，行踝關節(jié)腔探查，鏡下見踝關節(jié)腔內(nèi)均有廣泛的滑膜組織增生，脛距關節(jié)軟骨面廣泛磨損，軟骨Ⅳ度損傷，與術前影像學特征相符合。探查結束后，刨刀切除增生肥厚滑膜組織，在刨削滑膜組織時注意避免刨刀刀口朝向皮下組織，以防止足背動脈及神經(jīng)損傷，然后磨鉆首先在踝關節(jié)輕度跖屈位清理脛骨前唇的骨贅、距骨穹窿的軟骨和軟骨下骨，增加關節(jié)腔內(nèi)的操作空間后，再將脛骨關節(jié)面及內(nèi)外踝的軟骨清除，對于距骨后方的軟骨可在極度跖屈位磨頭進行打磨或刮匙清理，必要時增加踝關節(jié)后外側切口，然后將踝關節(jié)保持在屈曲0°，外翻外旋5°位，然后在脛骨遠端朝距骨鉆入2枚克氏針臨時固定，C臂透視克氏針及踝關節(jié)位置良好后在關節(jié)間隙填入自體髂骨或同種異體骨，然后沿克氏針將2枚直徑4.5 mm或者6.5 mm空心拉力螺紋釘擰入加壓固定，再次C臂透視螺釘及踝關節(jié)位置良好，踝關節(jié)間隙植骨充填良好后縫合切口。

1.3術后處理

術后踝關節(jié)石膏夾板固定，傷口縫線拆除后改用管型石膏固定，以利于其骨性融合。術后抬高患肢，早期功能鍛煉，術后2周允許戴管型石膏部分負重行走，逐漸增加負重，8～12周后完全負重行走。術后10～18周后踝關節(jié)X線片檢查示骨性融合后行石膏拆除。

1.4評價標準

手術前后采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）對踝關節(jié)疼痛進行評定，采用美國矯形足踝協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分系統(tǒng)對臨床療效進行評估。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，對手術前后的VAS及AOFAS評分進行配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

12例患者均獲得隨訪，隨訪方式為門診隨訪，時間12～26個月，平均16.5個月。術后踝關節(jié)無傷口感染、神經(jīng)血管損傷和內(nèi)固定松動等并發(fā)癥，所有罹患關節(jié)均獲得骨性融合，融合時間10～18周，術后1年VAS評分為（1.1±0.5）分，與術前（7.5±1.1）分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后1年AOFAS評分（82.4±4.8）分，與術前（45.3±6.7）分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。典型病例影像學資料見附圖。

附圖　典型病例手術前后X線片檢查情況

3　討論

踝關節(jié)融合術是治療踝關節(jié)終末期病變的常用方法[4]，在過去踝關節(jié)融合術多為開放性手術，但由于踝關節(jié)周圍解剖結構的特殊，開放性手術對軟組織較多的侵犯常導致手術切口不愈合、感染和關節(jié)融合失敗等并發(fā)癥發(fā)生[5]。近年來隨著踝關節(jié)鏡技術的發(fā)展，踝關節(jié)鏡輔助下的踝關節(jié)融合術在臨床上取得了良好的效果。關節(jié)鏡輔助下關節(jié)融合具有骨性融合快、并發(fā)癥少、住院時間短和可早期活動等優(yōu)點[6]。

關節(jié)鏡輔助下的踝關節(jié)融合術在關節(jié)鏡直視下行關節(jié)軟骨面的切除，使得軟骨面及軟骨下硬化骨的清理更加徹底，再則關節(jié)鏡輔助手術對局部軟組織損傷小，對血運干擾小，有利于關節(jié)融合。張率功等[7]在關節(jié)鏡下行踝關節(jié)融合術治療晚期創(chuàng)傷性關節(jié)炎獲得了90.9％的融合率，平均融合時間11.2周；Ferkel等[8]報道鏡下融合率為97.0％，平均融合時間11.8周；Myerson等[9]比較了開放和鏡下行踝關節(jié)融合術的結果，關節(jié)鏡組平均融合時間8.7周，融合率94.0％，開放手術組平均融合時間14.5周，融合率100.0％。Nielsen等[10]對關節(jié)鏡下融合和開放融合進行對比，發(fā)現(xiàn)術后12周鏡下融合組90.0％患者達到骨性融合，而開放組只有57.0％。孟慶陽等[11]通過關節(jié)鏡輔助下與開放性踝關節(jié)融合術進行療效比較，3個月時關節(jié)融合率關節(jié)鏡組（92.9％）與開放組（62.5％）比較差異有統(tǒng)計學意義，12個月時差異無統(tǒng)計學意義。

由于踝關節(jié)周圍特殊的解剖結構，周圍肌肉組織覆蓋少，切口皮膚壞死及感染發(fā)生率較高，其切口問題一直困擾著骨科醫(yī)師。踝關節(jié)鏡輔助下的踝關節(jié)融合術對踝部軟組織侵犯少，常規(guī)踝關節(jié)鏡檢前內(nèi)、前外側入路即可基本滿足踝關節(jié)融合術對關節(jié)面軟骨清理的要求，切口僅為5 mm，必要時可附加踝關節(jié)后外側、后內(nèi)側入路。而使用空心螺紋釘經(jīng)皮擰入固定踝關節(jié)進一步減少了對軟組織的損傷。對于創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者，此部分患者往往存在多次踝部手術史，踝部存在手術切口及軟組織損傷后形成的瘢痕，對于此類軟組織條件較差的患者行開放踝關節(jié)融合手術，更容易導致切口皮膚壞死、感染，最終導致手術失敗。本組8例踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者均有多次踝部手術史，踝關節(jié)周圍軟組織存在大量瘢痕，開放手術切口無從下手，均在踝關節(jié)鏡輔助下行踝關節(jié)融合術，術后無1例傷口感染、皮膚壞死及血管神經(jīng)損傷發(fā)生。

關節(jié)鏡輔助下關節(jié)融合術術中是否需要植骨還存在分歧。Crosby等[12]認為植骨不增加融合率。Collman等[13]認為植入脫鈣基質(zhì)骨及富血小板血漿不增加融合率。但大多數(shù)學者仍然傾向在關節(jié)融合術中植入自體、異體及各種骨替代物以增加融合率[14-15]。本組在術中發(fā)現(xiàn)，關節(jié)鏡下清理關節(jié)軟骨面及軟骨下骨后，脛距關節(jié)骨面的形狀難以完全匹配，中間殘留有空隙，從而使脛距關節(jié)骨面不能得到充分的接觸，會給關節(jié)融合帶來影響。因此，術中常規(guī)植骨，填充空隙，增加骨床接觸面積，為踝關節(jié)骨性融合提供更好的保障。

關節(jié)鏡輔助下踝關節(jié)融合術具有許多優(yōu)點，但是仍然具有一定的局限性[3]，必須嚴格掌握手術適應證。關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合手術矯正畸形能力差[16]，不適合嚴重內(nèi)外翻畸形的患者。Winson等[17]認為踝關節(jié)內(nèi)、外翻畸形超過15°時增加了踝關節(jié)復位難度，不宜鏡下手術；Ferkel等[8]認為對于存在踝關節(jié)明顯內(nèi)外翻畸形患者宜采用開放融合手術。融合失敗主要發(fā)生于廣泛距骨缺血性壞死以及有重度踝關節(jié)畸形的患者[18]，對于此兩類患者采取關節(jié)鏡輔助下踝關節(jié)融合術應慎重。對于存在脛骨和距骨明顯的骨缺損，如全踝關節(jié)置換術后失敗時亦不宜采用關節(jié)鏡下手術。當然，關節(jié)鏡輔助下踝關節(jié)融合與開放術式相比，對術者的經(jīng)驗及技術要求較高，術者應具備良好的鏡下解剖知識和熟練的鏡下操作技術。

綜上所述，踝關節(jié)鏡輔助下行踝關節(jié)融合術具有融合率高、融合快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和術后踝關節(jié)功能恢復好的優(yōu)點，其短期臨床效果確切，長期效果還需進一步隨訪。

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（吳靜編輯）

Arthroscopic ankle arthrodesis with bone graft for end-stage ankle arthritis

Bao-jun Li,Ke Wu,Zhi-yong Chai,Ming Zou,Hai-tao Xu,Bin Cao,Ding-feng Mo,Jian-feng Tang
(Department of Orthopedics,the Second Provincial People's Hospital of Hunan,Clinical Medical College of Hunan University of Traditional Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

Abstract:Objective To evaluate the efficacy of arthroscopic ankle arthrodesis with bone graft for end-stage ankle arthritis.Methods From March 2010 to October 2013,12 patients with end-stage ankle arthritis underwent arthroscopic ankle arthrodesis with bone graft in our hospital.There were 9 males and 3 females,aged from 43 to 65 years (average,49.5 years),and involved with 8 cases of traumatic arthritis and 3 cases of osteoarthritis and 1 case of rheumatoid arthritis.During operation,hyperplasticsynovial tissue and articular cartilage in the ankles were removed completely,then the antograft or allograft bone was implanted into the ankle's clearance,and then the ankle was fixed at 0°flexion,5°eversion and 5°external rotation with two pieces of cannulate screws.Visual analogue scale (VAS) and American orthopaedic foot and ankle society (AOFAS) scoring system were utilized to evaluate the clinical efficacy.Results All patients were follow-up for 12 to 26 months (average,16.5 months).All the affected ankles had no infection,and nerval and vascular injury,and internal fixation loosening complicatedly,and achieved osseous fusion in 10 to 18 weeks postoperatively.The VAS score improved from preoperative (7.5±1.1) to (1.1±0.5) one year postoperatively,and the AOFAS score improved from preoperative (45.3±6.7) to (82.4±4.8) one year postoperatively.Conclusion Arthroscopic ankle arthrodesis with bone graft for end-stage ankle arthritis has less surgical trauma,fewer complications,high osseous fusion rate,and the function recovery of foot and ankle is good postoperatively.

Keywords:ankle; arthroscopy; arthrodesis; bone graft; arthritis

收稿日期：2015-10-30

文章編號：1007-1989（2016）01-0062-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.015

中圖分類號：R684.3

文獻標識碼：A