謝柳昭　范立新　朱瑜

【摘要】 目的 探討經(jīng)直腸輔助導(dǎo)尿術(shù)在男性尿潴留導(dǎo)尿困難患者中的臨床效果。方法 32例常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)失敗的男性尿潴留患者， 通過尿道黏膜表面麻醉和充分潤滑后， 采用經(jīng)直腸輔助導(dǎo)尿術(shù)進(jìn)行再次導(dǎo)尿， 觀察其效果。結(jié)果 除4例患者導(dǎo)尿失敗后行急診恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)外， 其余28例采用經(jīng)直腸輔助導(dǎo)尿術(shù)均一次性順利留置尿管， 引出尿液， 并且無明顯血尿及尿道疼痛， 成功率為87.5%。結(jié)論 應(yīng)用經(jīng)直腸輔助導(dǎo)尿術(shù)可以有效提高導(dǎo)尿成功率， 避免因反復(fù)導(dǎo)尿造成患者痛苦， 值得在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)直腸輔助導(dǎo)尿術(shù)；前列腺增生；尿潴留

急、慢性尿潴留在老年男性患者中， 因前列腺增生等原因在臨床上非常多見， 是泌尿外科最常見急癥之一。應(yīng)用導(dǎo)尿術(shù)進(jìn)行尿液引流是治療急、慢性尿潴留的首選方法。大多情況下， 傳統(tǒng)導(dǎo)尿法都能順利留置尿管， 但仍然有相當(dāng)一部分患者由于前列腺增生、尿道狹窄等原因， 應(yīng)用傳統(tǒng)導(dǎo)尿術(shù)常導(dǎo)致失敗。采用金屬導(dǎo)尿管、金屬探條以及硬質(zhì)導(dǎo)尿管對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的操作者風(fēng)險(xiǎn)很大， 增加了尿道損傷和尿路感染的發(fā)生率， 常增加患者痛苦[1]。近年來， 本科對(duì)常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)失敗的男性患者， 應(yīng)用經(jīng)直腸輔助導(dǎo)尿術(shù)的方法， 取得了滿意的效果， 顯著提高了傳統(tǒng)導(dǎo)尿術(shù)失敗的男性患者導(dǎo)尿成功率， 降低了創(chuàng)傷性的膀胱造瘺術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)， 減輕了患者的痛苦?，F(xiàn)將本院2015年5～8月應(yīng)用常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)失敗的32例尿潴留男性患者， 采用經(jīng)直腸輔助導(dǎo)尿術(shù)進(jìn)行再次導(dǎo)尿的情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2015年5～8月在本院急診和住院的男性尿潴留患者， 在院內(nèi)或院外行常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)失敗， 改行經(jīng)直腸輔助導(dǎo)尿術(shù)留置尿管， 共32例， 年齡56～97歲， 平均年齡（72.3±9.4）歲， 均排除急性外傷性尿道斷裂或前尿道狹窄。

1. 2 材料 一次性無菌導(dǎo)尿包；鹽酸丁卡因膠漿（5 g/支， 內(nèi)含鹽酸丁卡因0.05 g及適量潤滑劑）1支， F16（或F14）兩腔或三腔硅膠Foleys導(dǎo)尿管1根， 無菌石蠟油5 ml。

1. 3 方法 ①準(zhǔn)備工作：向患者解釋導(dǎo)尿目的、意義和過程， 解除其緊張、焦慮的心理， 取得患者的配合。②操作過程：患者取平臥位， 雙腿呈截石位張開， 常規(guī)消毒鋪巾后， 自尿道外口擠入鹽酸丁卡因膠漿1支， 局部麻醉和潤滑2 min后， 助手右手食指用石蠟油充分潤滑， 置入直腸， 指腹朝前， 首先估測前列腺體積大小、質(zhì)地及活動(dòng)度， 確定前列腺尖部位置。將指腹置于前列腺尖部后方， 持續(xù)用力將前列腺向前上方向推送， 并維持在最前上位置， 此時(shí)， 主操作護(hù)士迅速提起陰莖與腹壁成75～90°位， 自尿道外口插入F14或F16號(hào)導(dǎo)尿管（雙腔或三腔）， 通過阻力位后再置入一定長度（建議可將尿管前端全部插入）， 向氣囊注入10～20 ml生理鹽水， 向外輕拉尿管使氣囊位于尿道內(nèi)口即可。助手在主操作者插入尿管時(shí)， 食指指腹可感受到導(dǎo)尿管的進(jìn)入， 當(dāng)尿管頭部達(dá)到尿生殖膈前列腺尖部時(shí)， 食指可稍作引導(dǎo)， 使導(dǎo)尿管頭部轉(zhuǎn)向進(jìn)入尿道前列腺部， 更利于導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱。

1. 4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①一次性插管成功[2]：一次性插管順利引出尿液為成功， 否則為失敗。②尿路感染評(píng)價(jià)指標(biāo)：患者有不同程度的尿頻、尿急、淋漓不暢；尿常規(guī)示鏡下見白細(xì)胞、膿細(xì)胞或紅細(xì)胞。③尿道損傷評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]：導(dǎo)尿后患者出現(xiàn)血尿、尿道出血及會(huì)陰、尿道部位疼痛提示為尿道損傷。

2 結(jié)果

32例常規(guī)導(dǎo)尿失敗患者采用經(jīng)直腸輔助導(dǎo)尿術(shù)再次導(dǎo)尿， 成功28例， 失敗4例， 導(dǎo)尿成功率87.5%。4例失敗患者中2例為重度良性前列腺增生， 1例為前列腺癌并精囊侵犯， 1例為尿道損傷后假道形成， 此4例均予行急診恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液。見表1。

3 討論

前列腺增生癥是老年男性常見的尿路梗阻性疾病， 容易造成急性尿潴留， 導(dǎo)尿是最常用的治療方法。傳統(tǒng)的導(dǎo)尿法給患者造成不適， 護(hù)理操作上也有一定困難。如何探尋更好的導(dǎo)尿方法， 減輕患者尿道損傷的痛苦， 減少患者的焦慮、恐懼心理， 提高患者的舒適度， 是亟待解決的事情。

前列腺底朝上， 與膀胱相貼， 尖朝下， 抵泌尿生殖膈， 前面貼恥骨聯(lián)合， 后面依直腸， 所以有前列腺腫大時(shí)， 可做直腸指診， 觸知前列腺的背面。前列腺腺體的中間有尿道穿過。前列腺增生導(dǎo)致后尿道延長， 膀胱頸部狹窄及前列腺后唇抬高， 使得后尿道彎曲度大大增加， 加之急性尿潴留時(shí)， 后尿道及膀胱頸部黏膜水腫， 乳膠和硅膠尿管無法順利通過。而應(yīng)用直腸指檢后， 在助手手指的引導(dǎo)下緩緩將尿管插入， 當(dāng)尿管頭部觸及前列腺尖部無法繼續(xù)通過時(shí)， 助手以手指將導(dǎo)尿管頭部向上方頂， 使得尿管頭部轉(zhuǎn)向進(jìn)入尿道前列腺部， 同時(shí)操作者繼續(xù)緩慢插入尿管， 數(shù)次后可以通過后尿道[4]。

長期便秘、提重物、肥胖、長期咳嗽、雌性激素水平下降、衰老、大運(yùn)動(dòng)量鍛煉等， 都會(huì)加速盆底組織松弛。當(dāng)松弛的盆底組織壓迫前列腺到尿生殖隔時(shí)， 尿道的恥骨上彎部分會(huì)受壓形成轉(zhuǎn)角， 這時(shí)如果多次導(dǎo)尿不成功會(huì)造成尿道黏膜水腫、出血， 更加難以留置尿管。32例常規(guī)導(dǎo)尿失敗患者采用經(jīng)直腸輔助導(dǎo)尿術(shù)再次導(dǎo)尿， 成功28例， 失敗4例， 其中2例為重度良性前列腺增生， 考慮主要原因?yàn)榍傲邢儋|(zhì)地硬、活動(dòng)度差， 助手肛門指檢時(shí)手指無法將導(dǎo)尿管頭部向上頂。失敗導(dǎo)尿的1例是前列腺癌并精囊侵犯的患者， 考慮是腫瘤侵蝕尿道。失敗導(dǎo)尿的另外1例是尿道損傷的假道形成， 但假道沒有通往膀胱， 也沒能成功導(dǎo)尿。估計(jì)是由于多次用金屬導(dǎo)尿管、金屬探條在前列腺部人為形成假道。

對(duì)于尿管的選擇， 美國疾病控制中心認(rèn)為應(yīng)盡可能為患者提供直徑少的尿管[5]。本研究不選用12號(hào)導(dǎo)尿管是因?yàn)槠涮洠?在彎曲處經(jīng)常不能順利通過。不選用18號(hào)導(dǎo)尿管的主要原因是其直徑過粗， 前列腺增生患者一般會(huì)有尿道狹窄， 18號(hào)導(dǎo)尿管很難順利插入。

另外有文獻(xiàn)報(bào)道， 對(duì)前列腺增生的患者可根據(jù)前列腺增生導(dǎo)致尿道狹窄的不同程度， 選擇F14～18質(zhì)硬導(dǎo)尿管或F14～16金屬導(dǎo)尿管插入， 尿道損傷、疼痛、出血會(huì)明顯減少[6]。本研究采用經(jīng)直腸輔助導(dǎo)尿術(shù)在尿潴留患者中的方法， 可以節(jié)省患者的費(fèi)用， 減少患者的痛苦和護(hù)士的工作量， 也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生， 增加患者舒適感。但肛裂患者禁忌肛門指檢， 以免引起肛門黏膜破裂出血。

綜上所述， 使用直腸指檢輔助前列腺增生患者導(dǎo)尿的方法可以有效提高導(dǎo)尿成功率， 減少患者痛苦和費(fèi)用， 可避免反復(fù)導(dǎo)尿損傷尿道及導(dǎo)尿失敗后恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2015-10-13]