黃祺

在血壓、血糖和血脂這威脅公眾健康的“三高”危險(xiǎn)因素中，血脂多年來變成一條“漏網(wǎng)之魚”。

“你今天的血壓多少？血糖多少？”對于患有心血管疾病或者糖尿病的老病號來說，這兩個(gè)問題不難回答。

經(jīng)過40多年的努力，我國在高血壓防控和糖尿病的預(yù)防上已經(jīng)收效顯著，上了年紀(jì)的人，大多會(huì)關(guān)心自己的血壓、血糖，而已經(jīng)患病的人，則在醫(yī)生的管理下學(xué)會(huì)了監(jiān)測自己的血壓、血糖指標(biāo)。

然而，40年過去，我國心血管疾病的發(fā)病率依然居高不下，相關(guān)的研究表明，對血脂控制的重視不夠，是心血管預(yù)防的短板，就連心血管和糖尿病患者這樣的高危人群，可能都做不到堅(jiān)持監(jiān)測自己的血脂指標(biāo)。

在血壓、血糖和血脂這威脅公眾健康的“三高”危險(xiǎn)因素中，血脂多年來變成一條“漏網(wǎng)之魚”。

為什么需要重視血脂？專家的答案很簡單：血脂是一個(gè)“隱形殺手”，是導(dǎo)致心血管患者死亡的元兇。

以心梗、卒中為代表的心腦血管疾病，已成為我國人群死亡因素排名之首，在總死亡的比例已超過40%，其致死率和致殘率更是居高不下，總體的疾病負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過各類癌癥的總和。目前，中國心血管病死亡率的上升趨勢，主要是由于膽固醇引起的缺血性心臟病死亡上升所致。

今年兩會(huì)期間，多位專家共同呼吁，將早期血脂篩查納入我國社區(qū)醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，作為國家慢性病防治規(guī)劃的目標(biāo)之一，并將其上升到國家疾病防控戰(zhàn)略層面;同時(shí)將血脂管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提升我國慢病綜合管理及防控成效。

漏網(wǎng)的血脂，隱形的殺手

春節(jié)后不久的一個(gè)晚上，55歲的王先生突然胸口疼痛，到醫(yī)院診斷竟是心梗，幸好不是太嚴(yán)重，接受支架手術(shù)后逐漸恢復(fù)。王先生沒有心血管方面的基礎(chǔ)疾病，不肥胖，平常身體不錯(cuò)，萬萬沒有想到兇險(xiǎn)的心梗會(huì)找上門來。過往的例行體檢中，王先生血脂有些偏高，但沒有引起他的重視，也沒有人告訴他血脂異常與心血管疾病之間的聯(lián)系。

“血管就像一條河，壞膽固醇就是河流中的泥沙，泥沙淤積到一定程度，就會(huì)發(fā)生阻塞。心血管阻塞就是心梗，腦血管阻塞就是卒中，這些疾病死亡率都非常高?！北M管是一個(gè)極其專業(yè)的問題，但中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)第十屆委員會(huì)現(xiàn)任主任委員葛均波教授還是耐心地向記者講解，不放過任何一次機(jī)會(huì)呼吁公眾關(guān)注血脂異常。

作為全國政協(xié)委員，今年的兩會(huì)上，葛均波教授的提案中，同樣涉及了對血脂控制的建議。中國相關(guān)專家已達(dá)成共識，血脂異常是威脅國人健康的重要因素，必須從國家疾病控制層面建立血脂管理體系。

血液中的血脂，并非一無是處，相反，血脂提供了人體生長和健康必要的營養(yǎng)和能量。但是，當(dāng)攝入和消耗之間的平衡被打破，血脂也會(huì)成為負(fù)擔(dān)，而血脂中的壞膽固醇，則很容易變成心腦血管的潛藏“殺手”。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，如今，越來越多的人吃得太好、動(dòng)得太少，打破了血脂的平衡，出現(xiàn)血脂異常?！靶难芗膊〈蠖鄶?shù)不是先天性的，而是生活方式不健康造成的，被稱為生活方式病，比如高血壓、血脂異常、肥胖、吸煙喝酒、作息不規(guī)律等都會(huì)給冠心病、急性心肌梗死帶來可乘之機(jī)?！备鹁ń淌诮忉屨f。

與高血壓、血糖異常不同的是，血脂異常通常不會(huì)引起明顯的癥狀，一個(gè)人血脂異常升高，但自己是感覺不到的。

中國心血管病領(lǐng)域另一位權(quán)威專家、全國政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇教授，今年也提交了呼吁將血脂管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的提案?；粲陆淌诮榻B，根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2014》最新數(shù)據(jù)顯示，我國心血管病患病率仍處于持續(xù)上升階段。目前，估計(jì)全國有心血管病患者2.9億，每5個(gè)成人中有1人患心血管疾病。心血管疾病已成為我國人群死亡因素排名之首，在總死亡的比例已超過40%。

“中國心血管病死亡率的上升趨勢，主要是由于膽固醇引起的缺血性心臟病死亡上升所致。膽固醇指標(biāo)異常是導(dǎo)致冠心病、心肌梗死、心臟性猝死和缺血性腦卒中的獨(dú)立而重要的危險(xiǎn)因素。它通過加速全身動(dòng)脈粥樣硬化，對身體造成隱匿、進(jìn)行性、全身性和器質(zhì)性的損害?！被粲陆淌谟浾?。

血脂異常還是糖尿病人的“勁敵”。第二軍醫(yī)大學(xué)肥胖與糖尿病診治中心主任鄒大進(jìn)教授每次見病人，都會(huì)提醒患者：糖尿病不是說控制好血糖就萬事大吉。事實(shí)上，糖尿病病人最容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變，導(dǎo)致心肌梗死和腦梗死，威脅生命，糖尿病患者中60%-70%死于心腦血管疾病。

鄒大進(jìn)教授進(jìn)一步解釋說，高血糖就像“先頭部隊(duì)”，破壞了血管內(nèi)皮保護(hù)層，血管壁“城門洞開”。這個(gè)時(shí)候，如果血液中含有過多的壞膽固醇，由于它的顆粒細(xì)小，很容易透過被破壞的血管內(nèi)皮，日積月累沉積在動(dòng)脈血管壁上，形成斑塊;當(dāng)斑塊逐漸增大發(fā)生破裂、阻塞血管，就會(huì)發(fā)生心肌梗死和腦梗死。“我們現(xiàn)在一般要求糖尿病患者壞膽固醇控制在2.5以下。如果有了動(dòng)脈硬化斑塊，他的低密度蛋白膽固醇應(yīng)該控制在1.8以下。但是我們現(xiàn)在一些醫(yī)生沒有認(rèn)識到控制血脂的重要性，政府和患者也沒有認(rèn)識這個(gè)問題。只有血脂控制這個(gè)短板補(bǔ)齊了，才能使糖尿病患者大血管并發(fā)癥發(fā)生率和致死率大幅度地下降。

歐美經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)齊短板現(xiàn)拐點(diǎn)

就如“木桶效應(yīng)”所描述的那樣，血脂管理是中國心血管疾病控制的短板，美國和北歐的經(jīng)驗(yàn)表明，補(bǔ)齊這個(gè)短板，會(huì)給心血管疾病的預(yù)防控制帶來明顯的拐點(diǎn)。

世界衛(wèi)生組織最新資料提示，心血管疾病防控獲益中，控制膽固醇異常危險(xiǎn)因素所帶來的貢獻(xiàn)是最大的。

北歐國家芬蘭，冠心病死亡率曾經(jīng)冠居全球，40多年前，芬蘭政府開始推行降低心血管疾病危險(xiǎn)因素的措施，這些危險(xiǎn)因素包括了控制膽固醇、控制高血壓和控制吸煙。1969-1995年間，試行控制措施的的北卡地區(qū)冠心病死亡率降低了73%，之后這一措施推廣到芬蘭全國范圍，使得全國冠心病死亡率降低了65%。

發(fā)起于20世紀(jì)80年代的美國“健康人群戰(zhàn)略”（US Healthy People），是美國最著名和重要的全國性衛(wèi)生戰(zhàn)略目標(biāo)與政策，由美國衛(wèi)生及公共服務(wù)部聯(lián)合其他聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施管理。戰(zhàn)略實(shí)施30年來，美國相關(guān)機(jī)構(gòu)把血脂篩查作為心血管疾病防控的重要舉措和衡量指標(biāo)之一，血脂篩查率從開始的 67%，以每十年10%的速度遞增，到2020年目標(biāo)為82.1%。正是得益于該政策的順利實(shí)施，美國1980-2000年間冠心病死亡率下降約一半。

經(jīng)過分析后專業(yè)人士發(fā)現(xiàn)，人群中總膽固醇水平的下降，對冠心病死亡率下降的貢獻(xiàn)最大。葛均波教授表示，芬蘭和美國的經(jīng)驗(yàn)都說明，制定控制血脂的有效政策措施，可以明顯減少心血管疾病的死亡率?！跋鄬τ谶@些國家，我國膽固醇相關(guān)的疾病教育和管理，無論從防控觀念到防控措施，都還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。”

早期血脂篩查和對高危因素的識別是后續(xù)干預(yù)的關(guān)鍵。根據(jù)2002年全國居民營養(yǎng)及健康調(diào)查的結(jié)果，我國居民的膽固醇檢測率僅為6.2%，也就是說，大量血脂異常者，包括高危的心血管患者、糖尿病患者，都沒有獲得必要的血脂檢測服務(wù)。

霍勇教授表示，將早期血脂篩查納入我國社區(qū)醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，將其作為國家慢性病防治規(guī)劃的目標(biāo)之一，將膽固醇管理上升到國家疾病防控戰(zhàn)略層面，這些措施無疑將大大推動(dòng)我國心腦血管疾病死亡率“拐點(diǎn)”的早日到來，全面提高我國慢性病管理的成效。

當(dāng)然，補(bǔ)齊血脂控制的短板，除了需要政府的投入和政策，還需要基層醫(yī)務(wù)工作者相關(guān)能力的建設(shè)。

對于具體的操作模式，霍勇教授認(rèn)為，應(yīng)該在國家及地方各級疾病防治機(jī)構(gòu)業(yè)已開展的工作基礎(chǔ)上，將血脂異常防治工作在更大范圍內(nèi)加以深化和推廣。在廣大基層，增加操作簡便、成本合理的血脂檢測工具的配備和使用，對血脂異常人群進(jìn)行積極的生活方式指導(dǎo)和藥物干預(yù)，增加相關(guān)藥品的可及性。同時(shí)，提高基層醫(yī)務(wù)人員和疾病防治工作者的相關(guān)能力建設(shè)，加強(qiáng)規(guī)范化臨床指南的實(shí)施，健全切實(shí)有效的績效評估考核系統(tǒng)和激勵(lì)制度。

積極預(yù)防，減輕疾病負(fù)擔(dān)

上世紀(jì)80年代，葛均波教授剛剛成為醫(yī)生時(shí)，心肌梗死一類的疾病并不常見，但之后的幾十年中，中國心血管疾病呈現(xiàn)出“爆發(fā)式”的增長。這種增長至今沒有表現(xiàn)出下降的趨勢，“如果血脂水平控制不下來，未來十年中國也難見心血管疾病死亡率的拐點(diǎn)?！?/p>

讓葛均波、霍勇等一線權(quán)威專家憂心的是，心血管疾病不僅給患者帶來痛苦，也加重了患者自身和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

葛均波教授介紹，中國心血管疾病的發(fā)病，不僅在城市中呈現(xiàn)上升，在農(nóng)村人群中，心血管疾病帶來的死亡率上升速度，甚至超過了城市。

心血管疾病是一種可防可控的疾病，除了小部分先天性心臟病患者，絕大多數(shù)心血管疾病都能夠通過早期篩查并及時(shí)干預(yù)預(yù)防。其中最關(guān)鍵的內(nèi)容，是針對影響心血管疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素篩查。包括高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重/肥胖、運(yùn)動(dòng)不足和不合理膳食。

估計(jì)全國有心血管病患者2.9億，每5個(gè)成人中有1人患心血管疾病。心血管疾病已成為我國人群死亡因素排名之首，在總死亡的比例已超過40%。

“我國居民總能量攝入量下降，但脂肪供能呈明顯上升趨勢，膳食膽固醇攝入量明顯增加，食鹽攝入大大超標(biāo)，蔬菜水果攝入量較少。同時(shí)，體力活動(dòng)明顯不足，成年人經(jīng)常參加體育鍛煉率僅為11.9%。一邊攝入多，一邊消耗小，血脂平衡被打破?！备鹁ń淌谡f，這就是中國心血管疾病發(fā)病居高不下的重要原因。

而針對這些危險(xiǎn)因素的篩查和干預(yù)，能夠延緩并預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，不僅能延長國民壽命，還能夠提高其生活質(zhì)量，減輕國家和個(gè)人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國心腦血管病住院總費(fèi)用和次均費(fèi)用逐年上升，2013年急性心肌梗死的住院總費(fèi)用為114.70億元，顱內(nèi)出血為192.38億元，腦梗死為398.08億元;扣除物價(jià)因素的影響，自2004年以來，年均增長速度分別為33.46%、19.86%和25.37%，且呈加速增長態(tài)勢。

葛均波教授常常能見到患者因病致貧的無奈現(xiàn)實(shí)，特別是近年來心血管疾病呈年輕化趨勢，中青年患者患病后，給家庭帶來極重的經(jīng)濟(jì)壓力。“心血管疾病危險(xiǎn)因素的篩查和干預(yù)管理，特別是血脂的干預(yù)和管理，可以減輕患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)也節(jié)約了醫(yī)療資源，減少了國家在醫(yī)療上的總支出，具有極其深遠(yuǎn)的影響。”

專家委員的提案，呼吁將血脂管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。所謂國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，是我國政府針對當(dāng)前城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點(diǎn)人群，面向全體居民免費(fèi)提供的最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。開展服務(wù)項(xiàng)目所需資金主要由政府承擔(dān)，城鄉(xiāng)居民可直接受益。

目前，慢性病健康管理項(xiàng)目中，尚未涉及到全人群的血脂控制，如果能夠?qū)⒀芾頂U(kuò)大至全人群，提高群眾的健康水平，在減輕疾病負(fù)擔(dān)上將帶來事半功倍的效果。

鄒大進(jìn)介紹了美國的做法。在美國，政府要求基層醫(yī)生對糖尿病患者的血糖、血脂、血壓進(jìn)行管理，如果醫(yī)生把病人的各項(xiàng)指標(biāo)控制得很好，醫(yī)生就可以從政府獲得獎(jiǎng)勵(lì)。盡管政府需要投入一定資金，盡管患者可能要為控制這些指標(biāo)支付一些藥費(fèi)，但與患上心血管并發(fā)癥后的更多治療相比，這些為預(yù)防增加的費(fèi)用并不多。上醫(yī)治未病，“無論對于政府還是個(gè)人來說，都是非常合算的”。