卜菲菲，胡建鵬

(1.安徽中醫(yī)藥大學人文學院，安徽 合肥　230012；2.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥　230038)

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·臨床經驗·

王鍵辨治疑難雜癥3則

卜菲菲1，胡建鵬2

(1.安徽中醫(yī)藥大學人文學院，安徽 合肥230012；2.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥230038)

王鍵教授臨床診治疑難雜癥根據“久病多虛，久病多瘀，久病入絡”的核心病機，強調辨主證進行治療。其以調理氣血為本，從痰、瘀論治，善用蟲類藥，扶正與祛邪并舉，重視情志因素對人體的影響。法隨證轉，法中寓方，方中有變，靈活施治。

疑難雜癥；王鍵；臨床經驗

王鍵教授系新安王氏內科第六代傳人，臨床診療頭頸部頑疾痼疾具有豐富經驗。現將其治療疑難雜癥的3則醫(yī)案作簡單介紹，以冀對臨床有所裨益。

1　頸動脈炎案

李某，男，38歲，2014年10月3日初診。

患者3個月前因頸部不明原因疼痛就診，檢查后診斷為頸動脈炎。刻診頸部疼痛，或跳痛，或刺痛，伴有心慌氣短，日前有上下漫延之趨勢。形體偏瘦，體質自幼偏弱。脈來微細弦數，舌體偏瘦，舌質淡紅，苔薄白，姑予以脈痹之候入治。方用：土茯苓30 g，干地黃、金銀花、紫丹參、虎杖各20 g，全當歸、炙僵蠶各15 g，炒川芎、炒牡丹皮、炒赤芍、水牛角各12 g，降香、麥冬、北五味子、川黃連各10 g，田三七粉(分吞)5 g。二診：上方服用月余，自覺癥狀明顯減輕。既已見效，遂囑按原方續(xù)服。

按頸動脈炎是以血管性疼痛為主的頸動脈綜合征，又稱為頸動脈痛、血管性頸痛等，中醫(yī)稱為“脈痹”?！懊}痹”一證，始自于《素問·痹論》：“痹在于脈則凝而不流”“風、寒、濕三氣雜至合而為痹”。正氣不足，風寒濕熱之邪侵襲血脈，氣血不達四肢，導致脈絡空虛凝澀，肢體失養(yǎng)則乏力、麻木，陽氣不能外達則肢冷。明·秦景明《癥因脈治·卷三》曰：“心痹之癥，即脈痹也。”心主血脈，因此伴有心慌胸悶的表現。

王鍵審其病因，辨明標本屬性，以“氣虛而致血瘀”立論，認為脈絡瘀阻是脈痹的病機關鍵，故投以全當歸、炒川芎、田三七粉等藥物氣味濃厚走散，既能活血化瘀，又能益氣通脈。同時，苦寒之品水牛角和黃連相配伍，旨在清解血分之熱，與祛瘀通絡之藥配合應用，外邪透出血分而解，可以達到更好的治療脈痹效果。氣壯血充，化生有源，經脈運行通暢，從而改善頸部血液循環(huán)以及頸椎退行性病變。諸藥驅邪，既針對性強又不失辨證的靈活性，明顯提高了治療效果，共達行氣通脈、化瘀通絡之功。

2　三叉神經痛案

葛某，女，59歲，2013年11月12日初診。

患者20年前開始牙痛，隨后擬診右側三叉神經痛。疊經中西醫(yī)施治，時輕時重，未能治愈?？淘\面色晦暗少澤，舌質淡苔微黃而厚膩，脈微弦細濡，右側頭面部疼痛時作，甚則掣痛有觸電之感，苦不堪言，心中煩躁，夜寐欠酣，大便溏薄，晨起口苦，因痛而張口受限。方用：土茯苓30 g，蚤休、皂角刺、虎杖各20 g，炒川芎、法半夏各15 g，淡竹茹、露蜂房各12 g，香白芷10 g，制全蝎5 g，細辛3 g，蜈蚣2條。二診：藥后癥情略有減輕，但晨起發(fā)作仍較劇烈，但次數減少，間歇時間延長，夜寐漸酣，口苦減輕，苔仍微黃而厚膩，脈微弦細濡，再守原方加減。原方細辛改為5 g，加夏枯草15 g，制香附10 g。三診：前方續(xù)服用7劑，疼痛顯著緩解，情緒好轉明顯，脈微細弦，舌質偏紅暗，苔厚膩微黃，再守原法出入。方用土茯苓30 g，虎杖20 g，法半夏、夏枯草、炙僵蠶、鉤藤(后下)各15 g，桃仁、炒川芎、制香附、香白芷、露蜂房、陳膽南星各12 g，川黃連、炒牡丹皮各10 g，制全蝎、細辛各5 g，蜈蚣2條。

按三叉神經痛主要是指三叉神經分布區(qū)內反復發(fā)作的陣發(fā)性短暫劇烈疼痛。休作無常，乍痛乍止，常發(fā)生于中老年人，女性偏多，屬于中醫(yī)學的“面風”“面風痛”的范疇。

王鍵認為，治療疾病當先審其病程的長短，再辨其表里。本案患者屬于郁火內熾，煉液為痰，痰火交結，久則化風襲絡，姑以清熱化痰，熄風通絡入治?！兜は姆āゎ^痛》云：“頭痛多主于痰，痛甚者火多”。方中法半夏、淡竹茹清熱滌痰，白芷、川芎等風藥疏調氣機、祛風止痛，細辛、僵蠶氣清,善升清降濁。同時，三叉神經痛病程日久，常見有痰瘀痹阻面絡，日久血瘀，姑以牡丹皮、桃仁活血化瘀，制全蝎、蜈蚣熄風通絡，解痙鎮(zhèn)痛。此外，應避風寒，暢情志，減少情緒的刺激及導致本病發(fā)生的誘因，如此標本兼治，病得痊愈。

3　煙霧病案

張某，男，50歲，2014年7月11日初診。

患者2011年因腦血管“煙霧病”入院，檢查示：雙側頸內動脈末端閉塞伴煙霧病血管形成，隨后兩次行血管融通術。日前MRI檢查示：煙霧病術后改變，腦內多發(fā)缺血梗死，軟化灶，左側頂葉皮質少量出血。刻診記憶減退，語言表達障礙，為數字聽覺遲鈍，思維與語言表達之間出現相反情形，小便黃赤，右手活動欠靈活。有時情緒易于煩躁，脈來細弦微澀，舌質偏紅，苔薄白。姑從化痰熄風、通絡寧神入治。方用：茯苓、雞血藤各30 g，竹瀝半夏、全當歸、炙僵蠶、鉤藤(后下)各15 g，石菖蒲、川郁金、川芎、杜紅花、明天麻各12 g，陳膽南星、炙遠志各10 g，制全蝎、田三七粉(分吞)各5 g，蜈蚣2條。二診：前藥連續(xù)服用3周，諸癥均有不同程度的改善，情緒基本穩(wěn)定，脈微細弦且澀，舌尖微紅，苔薄白，以化痰熄風、通絡寧神之法。原方加天竺黃12 g，桃仁15 g。另：炒川芎改為15 g，明天麻改為15 g，茯苓改為40 g。

按煙霧病是一種原因不明的慢性進行性閉塞性腦血管病，以雙側或單側頸內動脈末端和大腦前或中動脈近端狹窄或閉塞伴狹窄近端顱底異常增生血管網形成為特點[1]。目前煙霧病的病因不明，機制不詳，一般認為與先天大腦動脈發(fā)育畸形或后天反復感染等因素有關。

王鍵論治煙霧病從整體上把握，以“怪病多因痰作祟”立論，辨證和辨病相結合，在整體辨證的基礎上貫穿化痰熄風、通絡寧神的主導思想。投以天麻平肝熄風為要，“血中之氣藥”川芎為臣，上達巔頂，下入血海；川郁金、石菖蒲芳香行氣開竅，引藥入腦，通達血腦屏障，一掃壅塞不通之弊；鉤藤、雞血藤等藤類藥，引血分之藥直達腦絡，祛風通絡；“病久則邪風混處其間，草木不能見其效，非蟲蟻搜剔探其幽隱則斷難奏功”，絡脈病久位深，故以蜈蚣、制全蝎等蟲類藥加上活血逐瘀藥物桃仁、紅花入血分，破瘀血，諸藥上達病所，以奏“祛瘀生新”之效。本病易發(fā)生腦出血，應隨時注意門診復查。臨床表明，這一治療思路對于改善煙霧病的臨床癥狀具有重要意義，值得進一步深入探究。

4　結語

上述3個案例雖然疾病不同，臨床表現各異，但都取效甚佳。王鍵認為，辨證論治是中醫(yī)的精髓和核心，辨證要與辨病相結合，才能使患者得到及時、正確的治療[2]。3則醫(yī)案選方各異，體現了中醫(yī)同病異治的原則；而其中均有蟲類藥的使用，這一點又體現了中醫(yī)異病同治的原則。王鍵倡導主證主方主藥，主證反映疾病的本質，病不辨則無以治，證不辨則無以痊。王鍵常說，用藥如用兵，處方如布陣。疑難頑怪之疾，常虛實夾雜，證明則方清，只有透過表象，審證求因，方證結合察其源流，定其方略，才能起到綱舉目張、事半功倍的作用。同時，運用蟲類藥物，如熄風解痙之僵蠶、蟬蛻，活血化瘀之地龍、土鱉蟲，平抑肝陽之石決明、牡蠣，搜風解毒之露蜂房、全蝎。“頑疾痼疾非蟲蟻搜剔，探其幽隱則斷難奏功”。蟲類藥物對經絡痹阻的久治不愈之癥頗有良效，但應注意祛邪不傷正，效捷不過猛，中病即止[3]。此外，王鍵重視心理疏導，一些患者由于長期患病，容易產生急躁、焦慮、恐懼等心理，應對其介紹一定的醫(yī)學常識，解除其精神負擔，囑咐其注意起居飲食，調整心態(tài)。正如《壽世青編》云：“唯知療人之疾，而不知療人之心。是猶舍本而逐末也，不窮其源而攻其流，欲求疾愈，安可得乎？”如此辨證準確，再精選方藥方可獲得卓效，對于提高臨床療效大有裨益。

[1]于嵩林,王成偉.煙霧病的治療進展[J].國際神經病學神經外科學雜志,2010,37(1):42-45.

[2]吳堅,邵曉明,周正華,等.朱良春教授疑難病辨治思路及遣方用藥規(guī)律淺析[J].中醫(yī)學報,2012,27(3):299-301.

[3]吳毅彪.王樂匋診治心腦病證臨床用藥特點[J].中國醫(yī)藥學報,1996,11(2):35-36.

國家中醫(yī)藥管理局安徽新安王氏內科流派傳承工作室建設項目(國中醫(yī)藥人教函〔2012〕228號)

卜菲菲(1992-)，女，碩士，助教

R249.2[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.05.016

2015-01-29；編輯：張倩)