于　濤　李奎武

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良性甲狀腺腫瘤手術(shù)損傷喉返神經(jīng)的影響因素及預(yù)防措施

于濤李奎武

【摘要】目的探討良性甲狀腺腫瘤手術(shù)時(shí)損傷喉返神經(jīng)的影響因素及預(yù)防措施。方法選取2014年4月至2015年4月在阜新市中心醫(yī)院進(jìn)行良性甲狀腺腫瘤手術(shù)治療的患者76例為研究對(duì)象，分析手術(shù)方式、暴露喉返神經(jīng)與喉返神經(jīng)損傷之間的關(guān)系，并分析有效的預(yù)防措施。結(jié)果手術(shù)部位、手術(shù)次數(shù)、神經(jīng)暴露等因素對(duì)喉返神經(jīng)損傷具有明顯影響，其中右側(cè)手術(shù)、再次手術(shù)及喉返神經(jīng)不暴露時(shí)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率高于左側(cè)手術(shù)、初次手術(shù)和喉返神經(jīng)暴露患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論喉返神經(jīng)損傷的主要原因是右側(cè)手術(shù)、再次手術(shù)、非神經(jīng)暴露等，治療時(shí)暴露喉返神經(jīng)，在視野保護(hù)下操作能降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】良性甲狀腺腫瘤手術(shù)；喉返神經(jīng)損傷；原因；預(yù)防

阜新市中心醫(yī)院普外科，遼寧阜新123000

喉返神經(jīng)損傷是臨床采取甲狀腺手術(shù)治療需面對(duì)的一個(gè)重要問題[1]，當(dāng)喉返神經(jīng)受損時(shí)可能出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)音無(wú)力等癥狀，若雙側(cè)喉返神經(jīng)均受到損傷，則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸功能障礙，甚至造成死亡，對(duì)患者的預(yù)后及康復(fù)均有非常不利的影響。本研究就良性甲狀腺腫瘤手術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)損傷的影響因素進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月至2015年4月在阜新市中心醫(yī)院進(jìn)行良性甲狀腺腫瘤手術(shù)治療的患者76例為研究對(duì)象，其中男42例，女34例，年齡21～68歲，平均（40±5）歲；左側(cè)手術(shù)41例，右側(cè)手術(shù)35例；初次手術(shù)54例，再次手術(shù)22例；喉返神經(jīng)暴露42例，喉返神經(jīng)不暴露34例；病理類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤45例，甲狀腺腺瘤25例，慢性甲狀腺炎6例。

1.2手術(shù)方法所有患者均行全身麻醉或頸叢麻醉后，保持頭低仰臥位，使軀體呈過伸狀態(tài)。在患者胸骨上2.0～3.0 cm處作一個(gè)橫弧形切口。對(duì)頸部切口進(jìn)行常規(guī)處理，然后逐層將皮膚切開，分離頸部肌肉群[2]，充分暴露需要手術(shù)治療的一側(cè)甲狀腺體。對(duì)中靜脈進(jìn)行處理后，將甲狀腺懸韌帶分開，緊挨腺體薄膜將腺體外后側(cè)部分游離出來(lái)[3]，再緊挨上下極對(duì)上極血管進(jìn)行相應(yīng)的處理。當(dāng)甲狀腺表面血管被分離、包扎處理完成后，向另一側(cè)牽拉甲狀腺組織，以便使神經(jīng)組織得以暴露，找到下極動(dòng)脈，讓甲狀腺下動(dòng)脈下極與喉返神經(jīng)相平，在氣管食管溝中，呈白色、扁圓形索條狀纖維組織，能通過示指觸摸進(jìn)行辨認(rèn)。在喉返神經(jīng)表面主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的走行，向上解剖到環(huán)甲膜入喉部位，向下解剖到下極下動(dòng)靜脈部位，從上到下全程暴露神經(jīng)，將下動(dòng)脈的分支切斷，充分保留下動(dòng)脈主干部分，切記不要損傷甲狀旁腺。謹(jǐn)慎在氣管前將腺葉分離出來(lái)，再切除甲狀腺。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

由表1可見，手術(shù)部位、手術(shù)次數(shù)、喉返神經(jīng)暴露等因素對(duì)喉返神經(jīng)損傷具有明顯影響，其中右側(cè)手術(shù)、再次手術(shù)及喉返神經(jīng)不暴露時(shí)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率高于左側(cè)手術(shù)、初次手術(shù)和喉返神經(jīng)暴露患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1　76例患者喉返神經(jīng)損傷的相關(guān)因素分析

3　討論

甲狀腺手術(shù)治療過程中經(jīng)常遇到喉返神經(jīng)損傷的問題，單側(cè)喉返神經(jīng)受損時(shí)，受損神經(jīng)的內(nèi)收肌、外展肌癱瘓，但喉上神經(jīng)未受到干擾，環(huán)甲肌仍然保留著內(nèi)收、外展功能，從而引起發(fā)音無(wú)力、聲音嘶啞等癥狀。在甲狀腺手術(shù)治療期間，患者是否出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷與多種因素有關(guān)。由于甲狀腺所處的解剖位置相對(duì)復(fù)雜，損傷位置可能發(fā)生于甲狀腺下動(dòng)脈前、后、各級(jí)分支之間的任何部位[4]，其中有一個(gè)類型從動(dòng)脈分支通過，該類型的喉返神經(jīng)特別容易受到損傷，稱為危險(xiǎn)型。在雙側(cè)喉返神經(jīng)中，右側(cè)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率較高。喉返神經(jīng)上行、下行，向上延伸到環(huán)甲膜部位，該部位入喉；向下延伸到靜脈處、下極下動(dòng)脈處。喉返神經(jīng)順著走行出現(xiàn)許多分支，這些分支主要分布于甲狀腺、食管、氣管等組織上。在喉返神經(jīng)環(huán)甲膜入喉部位，血管相對(duì)比較豐富，甲狀腺組織相對(duì)固定，手術(shù)操作時(shí)特別容易產(chǎn)生牽拉損傷。本研究對(duì)手術(shù)部位、手術(shù)次數(shù)、是否暴露喉返神經(jīng)等因素對(duì)喉返神經(jīng)損傷的影響進(jìn)行了深入分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右側(cè)手術(shù)、再次手術(shù)、不暴露喉返神經(jīng)的患者喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率更高，可能是由于右側(cè)喉返神經(jīng)走行相對(duì)較淺，并且略偏外側(cè)，緊挨著甲狀腺下動(dòng)脈，因此手術(shù)時(shí)更容易受損；手術(shù)時(shí)充分暴露喉返神經(jīng)，在手術(shù)視野保護(hù)下操作，能有效降低喉返神經(jīng)受損的發(fā)生率。

針對(duì)以上引起喉返神經(jīng)損傷的相關(guān)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)的預(yù)防措施。手術(shù)醫(yī)師必須熟悉喉返神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)[5]，明確喉返神經(jīng)的變異情況，正確評(píng)估不同患者甲狀腺疾病的喉返神經(jīng)走行，認(rèn)真、謹(jǐn)慎地操作。對(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師，在甲狀腺手術(shù)治療前，應(yīng)對(duì)患者喉返神經(jīng)給予充分暴露，盡可能地減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。對(duì)甲狀腺上下極進(jìn)行結(jié)扎時(shí)，應(yīng)該緊挨著腺體操作，切勿大束結(jié)扎。切除甲狀腺時(shí)，必須先暴露一側(cè)喉返神經(jīng)，待切除一側(cè)甲狀腺后，仔細(xì)觀察患者的聲帶運(yùn)動(dòng)情況，若聲帶一側(cè)喪失運(yùn)動(dòng)能力，則不能切除對(duì)側(cè)甲狀腺。

綜上所述，喉返神經(jīng)損傷的主要原因是右側(cè)手術(shù)、再次手術(shù)、非神經(jīng)暴露等，治療時(shí)暴露喉返神經(jīng)，在視野保護(hù)下操作能降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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Factors Benign Thyroid tumors and Prevention of Recurrent Laryngeal Nerve Injury

Yu TaoLi Kuiwu

【Abstract】ObjectiveTo study the analysis of benign thyroid tumor surgery for the treatment of laryngeal recurrent nerve injury causes and preventive measures.MethodsChoose from April 2014 to April 2015 in Fuxin city center hospital for treatment of benign thyroid tumors in 76 patients for the study,retrospective analysis of the operation mode,expose laryngeal recurrent nerve and the relationship of the laryngeal recurrent nerve injury and effective preventive measures are analyzed.ResultsSurgical site,surgical times,nerve exposure and other factors have significant impact on the recurrent laryngeal nerve injury,in which the right side of the surgery,the high incidence of recurrent laryngeal nerve injury during reoperation and not exposed to the left recurrent laryngeal nerve surgery,initial operation and throat Shuttle nerve exposed patients,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion The main cause of laryngeal recurrent nerve injury is on the right side of surgery,surgery,again not nerve exposure, such as treatment show laryngeal recurrent nerve,in the field of vision protection under operation can reduce the rate of laryngeal recurrent nerve injury.

【Key words】Benign thyroid tumor surgery;Laryngeal recurrent nerve injury;Causes;Prevention

【中圖分類號(hào)】R736.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.01.069