■文?圖／本刊記者 張 苗

為了“零距離報(bào)銷”

■文?圖／本刊記者 張 苗

包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療困難救助等在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系，為國(guó)民健康提供了有力保障。但眾所周知，基本醫(yī)保是人社部門的職責(zé)；根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》關(guān)于“規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)”的規(guī)定，大病保險(xiǎn)原則上由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦；醫(yī)療困難救助歷來(lái)由民政部門負(fù)責(zé)。多層次醫(yī)療保障能否一站式結(jié)算，顯然是個(gè)問(wèn)題。在浙江省采訪過(guò)程中，記者感受到，多層次醫(yī)保待遇的“一站式”便捷結(jié)算是能夠做到的。

杭州：完全“一站式”報(bào)銷

杭州市的醫(yī)療保障效用，方先生的經(jīng)歷非常典型。2015年，他發(fā)生的住院及規(guī)定病種費(fèi)用合計(jì)317.18萬(wàn)元，醫(yī)?；鸸灿?jì)為他支付了304.59萬(wàn)元，再加上民政部門給予的醫(yī)療救助，方先生自己實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)不到10萬(wàn)元。但問(wèn)及方先生這巨額醫(yī)療費(fèi)是哪幾個(gè)部門給報(bào)、怎么報(bào)？方先生說(shuō)不清楚。在他的感覺(jué)里，出院結(jié)算時(shí)只需跟醫(yī)院結(jié)清自付部分，“報(bào)銷”就算完成了。

看著方先生的醫(yī)療單據(jù)，記者是在杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局醫(yī)療處處長(zhǎng)陳一剛的幫助下才算明白：方先生這317.18萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用中，有308.47萬(wàn)元屬于基本醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”范圍內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用，因此按照三級(jí)醫(yī)院800元、二級(jí)醫(yī)院600元、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，先由醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)相應(yīng)起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)按比例結(jié)算，為方先生報(bào)銷了24萬(wàn)元（以出院日期為準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額為24萬(wàn)元）；再由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金為方先生補(bǔ)助了253.49萬(wàn)元，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助不設(shè)封頂線，但統(tǒng)籌基金最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金和個(gè)人共同承擔(dān)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金承擔(dān)的比例為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)92% ；最后，醫(yī)療困難救助基金又對(duì)方先生當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保支付范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)超過(guò)20000元以上部分（扣除單位或其他機(jī)構(gòu)已給予的醫(yī)療補(bǔ)助部分）,給予了救助。救助額度按不同比例分段累計(jì)，即2萬(wàn)元以上至2.5萬(wàn)元救助50%，2.5萬(wàn)元以上至3萬(wàn)元救助60%，3萬(wàn)元以上至3.5萬(wàn)元救助70%，3.5萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元救助80%，4萬(wàn)元以上救助90%。能得到這筆救助，是因?yàn)榉较壬?015年發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用特別巨大，民政部門認(rèn)定這筆費(fèi)用已經(jīng)對(duì)方先生的生活造成影響，導(dǎo)致其因病致貧，于是負(fù)責(zé)運(yùn)行醫(yī)療救助金的杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局，按規(guī)定在結(jié)算系統(tǒng)里完成了對(duì)方先生的醫(yī)療救助。

“不要認(rèn)為這位方先生是因?yàn)閷儆诼毠めt(yī)保待遇才高，其實(shí)杭州的醫(yī)保服務(wù)非常均等，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員都享有重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療困難救助等政策待遇，費(fèi)用報(bào)銷也都是在醫(yī)院一站式完成，即出院結(jié)算時(shí)只支付自付費(fèi)用就行，因此杭州的參保人員對(duì)于自己享受了哪些類別的醫(yī)保待遇基本不會(huì)知曉?！标愐粍傉f(shuō)。

杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局局長(zhǎng)謝道溥向記者介紹，經(jīng)過(guò)十幾年的醫(yī)療保障制度發(fā)展改革和不斷完善，杭州已經(jīng)形成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主干、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助（即大病醫(yī)療保障）為補(bǔ)充、醫(yī)療困難救助作兜底的城鄉(xiāng)一體化多層次醫(yī)療保障制度體系?！?2008年國(guó)家要求建立居民醫(yī)保，我們同時(shí)就把新農(nóng)合整合過(guò)來(lái)，建立了杭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。市委市政府認(rèn)為醫(yī)療困難救助應(yīng)該是即時(shí)救助，因此把原本歸屬民政部門的醫(yī)療救助職能也劃給了人社部門。這樣不論我們對(duì)參保人員的醫(yī)保報(bào)銷、救助劃了多少種類或者支付段，最終結(jié)算都只對(duì)醫(yī)院一個(gè)窗口。”謝道溥說(shuō)。

但謝道溥另外道出一個(gè)新問(wèn)題。2014年浙江省政府辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》，根據(jù)文件，杭州市醫(yī)保將省人社廳新公布的15種特殊藥品納入大病保險(xiǎn)支付范圍，同時(shí)將這15種特殊藥品單獨(dú)建立大病保險(xiǎn)制度。這就是說(shuō)，杭州市現(xiàn)行大病保險(xiǎn)由兩個(gè)方面組成，一是重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助，二是特殊藥品（包括罕見(jiàn)病用藥）大病保險(xiǎn)。

“原本這些藥品也是可以植入即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，讓參保人員在醫(yī)院端刷卡結(jié)算的，但考慮省里關(guān)于‘2017年年底前實(shí)行大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌……并委托商業(yè)保險(xiǎn)公司單獨(dú)運(yùn)行管理’的規(guī)定，如果現(xiàn)在讓參保人員在醫(yī)院刷卡結(jié)算，到2018年又讓參保人員去商業(yè)保險(xiǎn)公司跨部門報(bào)銷，參保人員肯定會(huì)感到不便，因此對(duì)于使用這15種特殊藥品的參保人員，我們要求持單據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦大廳辦理報(bào)銷?！睂?duì)此，謝道溥顯然有些無(wú)奈。

寧波：合作報(bào)銷有點(diǎn)“另類”

如果說(shuō)杭州醫(yī)保是通過(guò)職能整合成就了參保人員完全意義上的一站式報(bào)銷，那么在浙江堪稱經(jīng)濟(jì)中心之一的寧波所走的道路就顯得有點(diǎn)“另類”了。

據(jù)寧波市社會(huì)保險(xiǎn)管理局局長(zhǎng)徐關(guān)興介紹，寧波是2001年開始全面實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的，2010年，根據(jù)寧波市政府《關(guān)于完善市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》精神，寧波市勞動(dòng)保障部門出臺(tái)了市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)綜合減負(fù)政策。“當(dāng)時(shí)綜合減負(fù)的醫(yī)療費(fèi)是指市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、外來(lái)務(wù)工人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在門診、特殊病種治療和住院時(shí)，發(fā)生的并在醫(yī)保年度內(nèi)結(jié)報(bào)歸集的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、重大疾病醫(yī)療救助金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金和當(dāng)年個(gè)人賬戶資金支付后，個(gè)人自負(fù)、承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)3000元的部分，其中3000元至2萬(wàn)元部分由重大疾病醫(yī)療救助金補(bǔ)助80%，2萬(wàn)元以上部分由重大疾病醫(yī)療救助金補(bǔ)助90%?！?徐關(guān)興說(shuō)。

“綜合減負(fù)政策實(shí)質(zhì)就是職工醫(yī)保的大病保險(xiǎn)，后來(lái)隨著新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相繼建立，從2014年起，寧波市民只要參加了居民醫(yī)?；蛘咝罗r(nóng)合，就同步參加了大病醫(yī)療保險(xiǎn)，不必再辦理參保手續(xù)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，符合大病醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行支付，參保人員僅支付本人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。” 寧波市社會(huì)保險(xiǎn)管理局副局長(zhǎng)陳英介紹，“按照國(guó)家規(guī)定，大病保險(xiǎn)交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，我們也招標(biāo)確定了一家商業(yè)保險(xiǎn)公司，但考慮到參保人員已經(jīng)習(xí)慣了一站式報(bào)銷，而且保險(xiǎn)公司也沒(méi)有辦法另外設(shè)計(jì)一套系統(tǒng)去跟醫(yī)院結(jié)算，所以現(xiàn)在的合作模式就是，大病保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)仍嵌入在基本醫(yī)保的業(yè)務(wù)體系中，年初我們按人頭預(yù)付一筆基金給商業(yè)保險(xiǎn)公司，參保人員發(fā)生了大病保險(xiǎn)費(fèi)用，我們會(huì)在醫(yī)院端對(duì)其各種醫(yī)療保障一并完成出院結(jié)算，然后每個(gè)月再跟保險(xiǎn)公司結(jié)算一次。保險(xiǎn)公司則派駐11名工作人員，由我們進(jìn)行培訓(xùn)，然后去醫(yī)院協(xié)助稽查，平時(shí)也幫助統(tǒng)一審核醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用。這些調(diào)整都是后臺(tái)的事，絲毫不影響參保人員在醫(yī)院即時(shí)結(jié)算。另外，民政部門也在我們的結(jié)算系統(tǒng)里設(shè)置接口，因此符合醫(yī)療救助條件的參保人員，出院時(shí)在醫(yī)院端就一并完成救助結(jié)算?！?/p>

記者2016年10月在寧波采訪時(shí)就遇到這樣一例情況：金大爺是寧波市北侖區(qū)享受最低生活保障待遇的農(nóng)村居民。2014年他患上重癥尿毒癥，一周要進(jìn)行3次血透治療，由于并發(fā)癥，還時(shí)不時(shí)需要住院。2015年寧波實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，他參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，住院治療的待遇較此前有了較大提高。僅在2016年，他就住院6次，累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到16.76萬(wàn)元，但每次結(jié)算，金大爺自己都只交了幾千元就出院了。記者幫著算了一下，6次住院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)為他支付了11.32萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)補(bǔ)助了他2.07萬(wàn)元，在醫(yī)療費(fèi)結(jié)算的同時(shí)，他還得到醫(yī)療救助資金“一站式”即時(shí)補(bǔ)助2.07萬(wàn)元，即醫(yī)?；鹬Ц都由厢t(yī)療救助，醫(yī)療保障合計(jì)支付給金大爺15.46萬(wàn)元，而金大爺自己花了不到2萬(wàn)元。

浙江省直：追求零距離報(bào)銷

浙江省省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心是浙江全省醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，也是浙江省直屬機(jī)關(guān)事業(yè)單位和部分省屬企業(yè)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。據(jù)浙江省省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心副主任壽曉斌介紹，2013年浙江省以湖州、紹興作為試點(diǎn)地區(qū)啟動(dòng)大病保險(xiǎn)。 2014年，浙江省委省政府把“推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，年內(nèi)實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋”作為“10件民生實(shí)事”之一重點(diǎn)推進(jìn)，出臺(tái)了《關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》，健全和完善大病保險(xiǎn)政策，將職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員統(tǒng)一納入大病保險(xiǎn)，并擴(kuò)展了大病保險(xiǎn)支付范圍。2015年初，經(jīng)各設(shè)區(qū)市人社、衛(wèi)計(jì)等部門及部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦，專家遴選和準(zhǔn)入談判，浙江省人社廳將格列衛(wèi)等15種高值特殊藥品納入大病保險(xiǎn)支付范圍，同時(shí)下發(fā)《浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥管理服務(wù)協(xié)議》，明確全省待遇統(tǒng)一從2015年1月1日起執(zhí)行。

“就省直機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)而言，從2001年啟動(dòng)基本醫(yī)保開始，我們就同時(shí)啟動(dòng)了省級(jí)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助政策。也就是說(shuō)，參保人員報(bào)銷的費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)保封頂線之后，就直接進(jìn)入了重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助范圍，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助是不封頂?shù)摹，F(xiàn)在省里要求建立大病保險(xiǎn)，參保人員就又多了一重保障，當(dāng)然大病保險(xiǎn)從制度上說(shuō)會(huì)更加規(guī)范?！眽蹠员笳f(shuō)，“比如我們現(xiàn)在實(shí)施的大病保險(xiǎn)，規(guī)定了年度最高補(bǔ)償封頂線為起付標(biāo)準(zhǔn)的15倍，原則上每3年調(diào)整一次，2015年起付標(biāo)準(zhǔn)確定為3萬(wàn)元。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，省級(jí)參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定病種門診中，按規(guī)定需由個(gè)人支付的自理、自付費(fèi)用以及使用浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥的費(fèi)用，合計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，全部作為合規(guī)費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍?！?/p>

浙江省省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)科科長(zhǎng)張蓉告訴記者，省級(jí)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助政策和新出臺(tái)的大病保險(xiǎn)都是基本醫(yī)保的延續(xù)，都在同一個(gè)系統(tǒng)結(jié)算，參保人員報(bào)銷起來(lái)是沒(méi)有感覺(jué)的?！靶碌拇蟛”ｋU(xiǎn)政策實(shí)施時(shí)，信息系統(tǒng)還沒(méi)有理順，參保人員在醫(yī)院只能即時(shí)結(jié)算基本醫(yī)保和二次報(bào)銷的費(fèi)用，對(duì)于大病保險(xiǎn)結(jié)算，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能是發(fā)生一例登記一例，每隔一段時(shí)間跟參保人員所在單位集中確認(rèn)后，把報(bào)銷款打到單位，再由單位的工作人員通知參保人員領(lǐng)取大病保險(xiǎn)的報(bào)銷費(fèi)用。2015年7月1日起系統(tǒng)完全理順，參保人員出院時(shí)即可完成全部結(jié)算?！?張蓉說(shuō)。

陳建文是浙江大學(xué)醫(yī)保辦主任，她們學(xué)校1.6萬(wàn)名教職員工均是浙江省省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心的服務(wù)對(duì)象。她說(shuō)，浙大每年約有七八十人發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)，由于醫(yī)保即時(shí)報(bào)銷的緣故，基本上不會(huì)增加她的工作量。陳建文回顧：“我跟張蓉科長(zhǎng)打交道最多的是在大病保險(xiǎn)出臺(tái)之后至2015年6月那段時(shí)間，后來(lái)信息系統(tǒng)理順了，我們就基本沒(méi)有什么需要銜接的事情?！?/p>

根據(jù)國(guó)家規(guī)定，大病保險(xiǎn)原則上要由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦；從浙江省發(fā)布的相關(guān)文件看，也是“鼓勵(lì)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)”。如果未來(lái)大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，參保人員將以何種方式實(shí)現(xiàn)“零距離”報(bào)銷？當(dāng)記者將這一問(wèn)題拋給壽曉斌，他的回答不置可否。

“大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保最大的區(qū)別在于，其主要目的是減輕罹患重特大疾病的參保人員負(fù)擔(dān)，在政策制定上要體現(xiàn)精準(zhǔn)補(bǔ)助。因此，不論是醫(yī)保經(jīng)辦或商保承辦，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍是大病保險(xiǎn)的管理主體，我們也希望參保人員能夠延續(xù)‘零距離’報(bào)銷?！?壽曉斌說(shuō)?！?/p>