賈勝楠++洛若愚++皮潔

【摘要】目的：探討宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤化療治療剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠的臨床療效，并觀(guān)察和分析其預(yù)后。方法：2013年7月至2015年7月間收入本院由超聲聯(lián)合β-HCG診斷的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠31例，根據(jù)治療方式不同分為兩組：觀(guān)察組15例為甲氨蝶呤+宮腔鏡電切術(shù)+球囊壓迫綜合治療，對(duì)照組16例為直接宮腔鏡電切+球囊壓迫治療，觀(guān)察兩組患者圍手術(shù)期情況（兩組病人術(shù)中平均出血量、手術(shù)時(shí)間）以及術(shù)后血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果：對(duì)照組術(shù)中平均出血量（607±292）mL、手術(shù)時(shí)間（422±68）h、血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間（399±166）d以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（504±171）d。觀(guān)察組術(shù)中平均出血量（317±157）mL、手術(shù)時(shí)間（319±49）h、血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間（269±78）d以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（349±71）d，均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：甲氨蝶呤輔助宮腔鏡電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口妊娠具有較好的臨床療效。手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)損傷和術(shù)后不良反應(yīng)較少，能夠縮短患者康復(fù)時(shí)間，預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】瘢痕妊娠； 宮腔鏡；甲氨蝶呤

【中圖分類(lèi)號(hào)】R7142；R7138【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠 （Cesarean scar pregnancy， CSP）也稱(chēng)作剖宮產(chǎn)切口妊娠，是受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)疤痕處的一種特殊的異位妊娠，其在妊娠婦女中的發(fā)病率約為1/1800～3000[1，2]。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠既往臨床少見(jiàn)，但近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的增加以及國(guó)家政策的改變，CSP發(fā)病呈上升趨勢(shì)。因早期CSP患者臨床表現(xiàn)多為停經(jīng)后陰道出血或不規(guī)則陰道出血，與正常妊娠及功能性子宮出血臨床表現(xiàn)極為相似，導(dǎo)致早期診斷較困難。而未能得到及早診斷和恰當(dāng)處理的患者，則可能發(fā)生大量出血，甚至者危及生命，需行子宮切除術(shù)。目前臨床上尚無(wú)對(duì)于剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的統(tǒng)一的治療方法[3]。本文選取我院于2013年7月至2015年7月間收入院行宮腔鏡手術(shù)的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠31例，對(duì)其治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

11一般資料

2013年7月至2015年7月間收入我院由超聲聯(lián)合β-HCG診斷的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠31例（經(jīng)患者知情同意后），根據(jù)治療方式不同分為兩組：觀(guān)察組15例為甲氨蝶呤+宮腔鏡電切術(shù)+球囊壓迫綜合治療，年齡23～40（309±50）歲，孕次2～9（43±21）次，停經(jīng)時(shí)間37～73（511±106）天，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間為1～10（30±26）年。有1次剖宮產(chǎn)史者10例，有2次剖宮產(chǎn)史者5例。對(duì)照組16例為直接宮腔鏡電切+球囊壓迫治療，年齡25～42（328±53）歲，孕次1～8（40±19）次，停經(jīng)時(shí)間41～78（535±109）天，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間為1～10（39±26）年。有1次剖宮產(chǎn)史者7例，有2次剖宮產(chǎn)史者9例。所有病人剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口。兩組患者在年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時(shí)間方面差異無(wú)顯著性（P>005），具有可比性。

12病例納入標(biāo)準(zhǔn)

（1） 患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)重度貧血及休克癥狀；（2）血清β-HCG為陽(yáng)性；（3）超聲提示：1）宮腔空虛，子宮內(nèi)膜顯示清晰；2）宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊；3）在宮頸峽部或子宮基層內(nèi)可見(jiàn)孕囊，內(nèi)有（或無(wú)）胚芽及胎心搏動(dòng)；4）彩色多普勒提示孕囊周?chē)梢?jiàn)豐富血流信號(hào)[4]；（4）無(wú)合并冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、心臟病及肺心??；（5）無(wú)宮腔鏡手術(shù)禁忌證。

13方法

131對(duì)照組采用直接宮腔鏡電切+球囊壓迫治療：術(shù)前6h肛門(mén)（或陰道內(nèi)）放米索前列醇片04mg軟化宮頸，患者全麻后取截石位，常規(guī)會(huì)陰部及陰道消毒，緩慢擴(kuò)張宮頸后用09%的氯化鈉溶液作為膨?qū)m介質(zhì)，置入檢查鏡，觀(guān)察宮腔形態(tài)及子宮前壁CSP病灶情況，退出檢查鏡。再次擴(kuò)張宮頸后在超聲監(jiān)測(cè)下置入電切鏡，使用電切環(huán)切除妊娠組織及部分被浸潤(rùn)肌層組織，出血部位電切環(huán)電凝止血。術(shù)畢放入球囊支撐并壓迫止血。

132觀(guān)察組采用甲氨蝶呤+宮腔鏡電切術(shù)+球囊壓迫綜合治療：入院后給予甲氨蝶呤50mg/m2肌注，用藥3d后行宮腔鏡電切術(shù)，施術(shù)方法與球囊放置方法同對(duì)照組。

14觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組病人術(shù)中平均出血量、手術(shù)時(shí)間、血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

15療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：術(shù)后復(fù)查血清β-HCG值短時(shí)間內(nèi)大幅下降；術(shù)后病理回報(bào)為妊娠組織（壞死的絨毛及蛻膜組織）；出院時(shí)復(fù)查超聲，子宮切口處無(wú)明顯占位；失?。撼霈F(xiàn)腹痛、陰道大出血等臨床表現(xiàn)；血清β-HCG 持續(xù)不降或上升或下降緩慢，出院時(shí)復(fù)查超聲，包塊仍持續(xù)存在，需再次補(bǔ)充手術(shù)治療。

16統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 200統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<005時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21兩組患者手術(shù)指標(biāo)、血清β-HCG與月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間分析

術(shù)中平均出血量（607±292）mL、手術(shù)時(shí)間（422±68）h、血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間（399±166）d以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（504±171）d。觀(guān)察組術(shù)中平均出血量（317±157）mL、手術(shù)時(shí)間（319±49）h、血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間（269±78）d以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（349±71）d，均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。

22兩組患者住院時(shí)間分析

平均住院日（62±18）d，與對(duì)照組的（66±15）d比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

23兩組患者治愈率分析

患者治愈率為（938%），對(duì)照組患者治愈率為（813%），兩組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。endprint

3討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠并發(fā)率為7%，但隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的增加及國(guó)家“二孩”政策開(kāi)放，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率也隨之增加。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床上多表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道點(diǎn)滴出血、腹痛等，超聲MRI等影像學(xué)表現(xiàn)為孕囊位于宮頸下段剖宮產(chǎn)切口處，周?chē)梢?jiàn)血流信號(hào)，可見(jiàn)（或未見(jiàn)）胎心搏動(dòng)（視孕周不同而不同）。本病的發(fā)病機(jī)理尚不清晰，與手術(shù)中造成的子宮內(nèi)膜損傷、傷口愈合不全及修復(fù)不良密切相關(guān)。

目前臨床上剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療方式有藥物保守治療、以切除妊娠組織為主的保守性手術(shù)治療，以及切除妊娠組織及修補(bǔ)瘢痕的綜合手術(shù)治療等。其目的在于清除妊娠組織，減少出血，保留患者生育功能。藥物治療成功率通常低于手術(shù)治療。與或經(jīng)腹行妊娠組織切除及瘢痕修補(bǔ)手術(shù)相比，宮腔鏡電切術(shù)更加容易操作，患者恢復(fù)較快，保護(hù)患者生育能力。甲氨蝶呤是二氫葉酸還原酶抑制劑，通過(guò)干擾葉酸的代謝，引起DNA、蛋白質(zhì)合成障礙，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收或降低其活性，與單純宮腔鏡相比可減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，對(duì)患者后期生殖功能的影響減小。

綜上所述，甲氨蝶呤輔助宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠具有良好的臨床療效，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血少，手術(shù)損傷和術(shù)后并發(fā)癥較少，保護(hù)了患者的生育功能，縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，值得推廣。

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（收稿日期：2015-10-08）endprint