黃波++杜策

【摘要】目的：探討醋酸白試驗在尖銳濕疣治療中對其復(fù)發(fā)率的影響。方法：將89例尖銳濕疣患者隨機分為治療組和對照組，對照組采用二氧化碳激光燒灼肉眼可見皮損和干擾素局部封閉治療；治療組在對照組基礎(chǔ)上，同時采用醋酸白試驗檢測HPV引起的亞臨床感染區(qū)，并予以二氧化碳激光治療。結(jié)果：治療組和對照組在療程結(jié)束后1月內(nèi)的復(fù)發(fā)率分別為889%、2955%，3月內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為444%、2045%，6月內(nèi)的復(fù)發(fā)率分別為0、1364%，兩組復(fù)發(fā)率比較P<005；結(jié)論：醋酸白試驗可幫助臨床醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)HPV亞臨床感染區(qū)，治療肉眼可見皮損的同時，盡早對亞臨床感染區(qū)治療，可以明顯降低尖銳濕疣的復(fù)發(fā)，減少傳染性、減輕患者的心理負擔，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】醋酸白試驗；尖銳濕疣；復(fù)發(fā)

【中圖分類號】R759【文獻標志碼】A

尖銳濕疣是人類乳頭瘤病毒（HPV）感染引起的最常見性傳播疾病之一。近年來，尖銳濕疣的發(fā)病率逐漸上升，目前已位居我國性傳播疾病的第三位。有資料表明，本病最大的危害在于其致癌性[1]，因而本病的診治更是引起廣大臨床醫(yī)生和患者的高度重視。由于缺乏特異性抗HPV的藥物，在臨床治療上，尖銳濕疣存在較高的復(fù)發(fā)率。為了進一步探討減少本病復(fù)發(fā)的治療措施，2012年2月至2013年11月，我們采用醋酸白試驗檢測HPV亞臨床感染區(qū)，二氧化碳激光和干擾素局部封閉治療尖銳濕疣患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1資料與方法

11入選與剔除標準

所有入選患者臨床表現(xiàn)符合尖銳濕疣表現(xiàn)，同時醋酸白試驗陽性；部分皮疹不典型者，手術(shù)取樣病理檢查確診；所有入選患者就診前均未接受任何治療；在我院就診時如檢查患處合并有念珠菌感染、滴蟲感染或者濕疹等疾病者，均在這些合并癥治愈后進入本臨床觀察；排除月經(jīng)期女性、妊娠期女性或合并有其他系統(tǒng)特殊疾病者，如心臟植入有起搏器者，或骨折術(shù)后內(nèi)置有鋼板等患者；不遵醫(yī)囑規(guī)范治療、療程中途要求自行退出者，或者因為藥物不良反應(yīng)不能耐受者均被剔除。

12臨床資料

共89例患者入選，均來自我院皮膚性病科門診；男53例，女36例；年齡16～82歲，平均（355±47）歲；皮損形態(tài)：表現(xiàn)為菜花狀丘疹、乳頭狀丘疹、扁平型丘疹或雞冠狀丘疹、斑塊等，89例患者皮疹表現(xiàn)為米粒至綠豆大小，其中有5人同時合并有融合成片狀或斑塊狀皮疹，呈硬幣大小或不規(guī)則狀；皮損分布情況（同時多部位有皮損者，以皮損相對最多的部位統(tǒng)計）：男性分布于肛周9例、系帶5例、包皮22例、龜頭7例、陰囊6例、尿道口4例；女性分布于尿道口3例、陰道前庭16、陰唇10、肛周6、宮頸1；病程2周～4月，平均（21±07）月；皮損數(shù)：<10個者23人，11～30個者51人，>10個者15人；所有患者中，52例自述有冶游史。89例患者隨機分為治療組45例和對照組44例，兩組患者在性別、年齡、病程、皮疹分布、皮損數(shù)等方面等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后無顯著差異，P>005。

13治療方法

治療組：術(shù)前用棉簽蘸取5%醋酸溶液對可見皮疹及可見皮疹邊緣直徑1～15cm區(qū)域內(nèi)的皮膚或黏膜進行涂抹，輕輕按壓棉簽，以保證醋酸溶液能與皮膚或黏膜充分接觸，5min后，觀察檢測區(qū)域如出現(xiàn)均勻一致的白色改變，邊界清楚，為陽性。肉眼可見皮損及變白處均被確定為待治療區(qū)域；常規(guī)消毒患處皮膚，根據(jù)皮疹分布情況采用2%利多卡因注射液局部麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉；設(shè)置激光參數(shù)（JZ-1B型超脈沖二氧化碳激光，成都國雄光電有限公司生產(chǎn)），連續(xù)輸出模式、3w，麻醉滿意后，在指引光的引導(dǎo)下，對待治療區(qū)域進行逐一燒灼、汽化（其中男性系帶及其鄰近的皮膚或粘膜采用脈沖輸出模式、3w、輸出時間002s、脈沖時間005s）。通常激光燒灼面積的直徑比實際可見皮疹或醋酸白試驗陽性區(qū)大2～5mm，深2～3mm，以保證皮疹徹底去除；治療完畢后，再次用5%醋酸溶液涂抹于已治療區(qū)域或皮損邊緣直徑1～15cm區(qū)域，觀察是否仍有變白處，發(fā)現(xiàn)變白處繼續(xù)予以激光治療，直到無5%醋酸溶液涂抹區(qū)變白為止。

對照組：常規(guī)消毒患處皮膚，根據(jù)皮疹分布情況采用2%利多卡因注射液局部麻醉或者神經(jīng)阻滯麻醉；設(shè)置激光參數(shù)（JZ-1B型超脈沖二氧化碳激光，成都國雄光電有限公司生產(chǎn)），連續(xù)輸出模式、3w，麻醉滿意后，在指引光的引導(dǎo)下，對肉眼可見皮損進行逐一燒灼、汽化（其中男性系帶及其鄰近的皮膚或粘膜采用脈沖輸出模式、3w、輸出時間002s、脈沖時間005s）。通常激光燒灼面積的直徑比實際可見皮疹大2～5mm，深2～3mm，以保證皮疹徹底去除。

兩組患者在結(jié)痂脫落前，禁性交，忌酒，按時作息；一般在完全結(jié)痂脫落后可以帶安全套性生活；勤換內(nèi)褲，內(nèi)褲內(nèi)衣溫水、肥皂水洗滌；保持患處干燥；肛周者術(shù)后口服抗生素3～6d預(yù)防感染。

14療效判斷指標與療效判斷標準

觀察皮損結(jié)痂脫落時間、感染發(fā)生情況、復(fù)發(fā)率；兩組分別在治療1個月后、3個月后、6個月后分別復(fù)診或者電話隨訪復(fù)發(fā)情況，其間如自行發(fā)現(xiàn)有皮損復(fù)發(fā)或新發(fā)皮損，隨時到醫(yī)院接受相應(yīng)治療。

痊愈：皮損完全消退，創(chuàng)面愈合，醋酸白試驗陰性；復(fù)發(fā)：無再接觸史情況下，治療部位及周圍出現(xiàn)新疣體。

15統(tǒng)計學(xué)方法

采用χ2檢驗，P<005 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效

兩組患者均遵醫(yī)囑完成治療，無1例退出；兩組均未出現(xiàn)感染，80例（8989%）在10d內(nèi)結(jié)痂脫落痊愈；9例（1011%）在15d內(nèi)痊愈，這9例主要是皮損發(fā)生在肛周或者尿道口者；經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組在感染率發(fā)生、皮損結(jié)痂脫落痊愈時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），見表1。復(fù)發(fā)情況見表2。

22不良反應(yīng)

兩組患者共有11例出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療組6例，對照組5例。均主要表現(xiàn)為低熱、寒戰(zhàn)、頭昏、頭痛等不適，大多見于注射干擾素后的1～2d內(nèi)，這些不良反應(yīng)大多輕微，一般在24h內(nèi)逐漸自行緩解或消退，不影響繼續(xù)治療。endprint

3討論

尖銳濕疣約70%病例是通過性接觸感染[2] ，具有病灶數(shù)量多，分布彌散等特點，傳染性強[3]，容易引發(fā)亞臨床感染，可導(dǎo)致更為嚴重的繼發(fā)疾病發(fā)生。目前治療方法較多，治療原則主要以去除皮損為主，如外用藥物、激光、冷凍[4]、光動力療法、免疫調(diào)節(jié)療法等，但大多復(fù)發(fā)率較高或費用較高，3個月內(nèi)最低復(fù)發(fā)率為25%[5]。

二氧化碳激光能夠產(chǎn)生高溫效應(yīng)使得組織細胞活性喪失，蛋白凝固，瞬間使病灶汽化或焦化，使病變組織壞死，達到治療目的。具有定位準確的特點，可以對病灶進行精確燒灼，對于去除可見皮疹可以達到立竿見影的效果，并且出血少或不出血，不直接接觸皮膚。研究顯示，尖銳濕疣患者多存在細胞免疫功能下降，T淋巴細胞異常，抑制性Ts細胞增多，Th/Ts下降，外周血單個核細胞產(chǎn)生IL-2、IFN-γ等能力下降，自然殺傷細胞（NK）活力下降[6]的情況。干擾素是國內(nèi)外公認的抗病毒作用機理及療效都較明確的生物制劑，能夠與靶細胞表面的受體結(jié)合，進而誘導(dǎo)細胞生產(chǎn)諸多抗病毒的蛋白酶，并且抑制病毒核酸的轉(zhuǎn)錄與復(fù)制。干擾素具有較高的抗病毒作用和免疫調(diào)節(jié)功能，可抑制病毒在組織細胞中的復(fù)制，通過對特異性免疫功能的調(diào)節(jié)，提高巨噬細胞的有效吞噬作用，促進NK細胞對病毒的殺傷能力，提高患者機體對特異性病毒的識別免疫能力，臨床上一直用于治療多種病毒性疾病[7-9]，對尖銳濕疣有輔助治療作用。

尖銳濕疣復(fù)發(fā)的原因眾多，如局部人類乳頭瘤病毒的亞臨床感染和潛伏感染、患者免疫功能異常[10]、治療不正確等[11]。同時，患處合并炎癥（如念珠菌感染、滴蟲感染）、包皮過長、局部潮濕或衛(wèi)生習(xí)慣不好、性伴侶未同時就診檢查、醫(yī)生治療不徹底等也是原因所在。但是，醫(yī)生治療不徹底的很大原因是就診時過多關(guān)注肉眼可見皮損而忽略了亞臨床感染區(qū)域。激光治療尖銳濕疣的高復(fù)發(fā)率是目前治療中的難題，一般認為是由于HPV的亞臨床感染所致[12]。亞臨床感染即肉眼看不見疣體，此類患者可無癥狀，屬于病毒攜帶者，這往往是尖銳濕疣復(fù)發(fā)的主要原因。

醋酸白試驗操作簡便易行，將5%的醋酸溶液用棉拭子均勻涂抹于皮損周圍，5min后，觀察HPV部位出現(xiàn)均勻一致的白色改變，邊界清楚，對臨床可見但可疑損害及周圍不可見的亞臨床感染的診斷有一定的幫助[13]。該試驗可以最大限度的盡早發(fā)現(xiàn)亞臨床感染區(qū)域。其機制可能是由于被HPV感染的上皮細胞角蛋白增多，容易被醋酸作用凝固而發(fā)白[5]。醋酸白試驗為我們早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)治療亞臨床感染區(qū)起到了很好的指引作用。在本研究中，治療組在對照組的基礎(chǔ)上，同時采用醋酸白試驗盡可能發(fā)現(xiàn)亞臨床感染區(qū)，并予以相應(yīng)治療，在療程結(jié)束后不同時間段內(nèi)，復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組，說明了在治療肉眼可見皮疹的同時，早期治療亞臨床感染區(qū)域可以減少尖銳濕疣的復(fù)發(fā)，減少了患者復(fù)發(fā)后再次治療的醫(yī)療支出，同時也可以減輕患者的心理負擔，可以取得患者的良好的信任，提高他們后期治療的依從性。

當然，醋酸白試驗有一定的假陽性率，甚至可高達25%[2]，通常在患處合并某些慢性炎癥較常見，如念珠菌感染、滴蟲感染、非特異性炎癥等。生殖器部位外傷、濃度過高的醋酸溶液或者皮膚黏膜者，臨床上也可見假陽性結(jié)果。這需要我們臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)綜合考慮加以鑒別，或采取相應(yīng)措施減少假陽性結(jié)果的干擾，如針對合并炎癥的患者，給予相應(yīng)抗炎治療后再進行醋酸白試驗確定病變范圍。

尖銳濕疣是由HPV引起的生殖器部位的疣狀病灶，與生殖器癌相關(guān)，積極治療可預(yù)防癌變[14]，傳染性強，復(fù)發(fā)率高，治療上較為棘手[15]。一直以來，降低尖銳濕疣的復(fù)發(fā)、改善臨床癥狀、消除患者的恐懼心理，這都是我們工作并為之不斷努力探索的方向。在本研究中，與對照組相比，治療組同時采用醋酸白試驗盡早發(fā)現(xiàn)亞臨床感染區(qū)，并積極給予相應(yīng)干預(yù)治療，對于降低尖銳濕疣的復(fù)發(fā)有明顯的優(yōu)越性。醋酸白試驗操作簡單，判讀結(jié)果容易，有助于降低尖銳濕疣的復(fù)發(fā)。無論對于醫(yī)生還是患者，都取得了較高的滿意度，值得臨床采用。

參考文獻

[1]邵長庚（譯）. Fitzpatrick臨床皮膚病學(xué)彩色圖譜.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：818.

[2]吳志華，樊翌明. 皮膚性病診斷與鑒別診斷.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2009：190-191.

[3]Hara Y. Tea catechins and their applications as supplements and pharmaceutics.Pharmacological Research， 2011，64（2）：100-104.

[4]Bourke JF， Berth-Jones J，Hutchinson PE. Cryotherapy of common viral warts at intervals of 1，2，and 3 weeks.Br J Dermatol，1995，132（3）：433-436.

[5]徐文嚴. 臨床性病學(xué).南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：178-193.

[6]Cauda R， Tyring SK，Grossi CE， et al. Patients with condyloma acuminatum exhibit decreased interleukin-2 and interferon gamma production and depressed natural killer activity. J Clin Immunol， 1987， 7（4）：304-311.

[7]梁肖嫣.二氧化碳激光加α-2b干擾素局部外用治療肛周尖銳濕疣的臨床觀察.中國醫(yī)藥指南，2011，36（9）：84.

[8]傅亞平，陳林海.微波加干擾素α-2b治療120例尖銳濕疣的臨床觀察.中國性科學(xué)，2014，23（2）：74-76.

[9]洪文艷，楊柳，劉建偉，等.重組人α2b干擾素膠囊抗小鼠陰道HSV-2感染的研究.國際病毒學(xué)雜志，2013，20（4）：166.

[10]Kobayashi A， Miaslowski C， Wallhngen M， et al.Recent development in understanding the immune response to human papilloma virus infection and cervical neoplasia. Oncol Nuts Forum，2000，27（4）：643-651.

[11]王暢，莫征波.匹多莫德預(yù)防尖銳濕疣復(fù)發(fā)及免疫調(diào)節(jié)作用的研究.中國性科學(xué)，2013，22（4）：49-51.

[12]趙雪蓮.醋酸白試驗后激光治療對尖銳濕疣復(fù)發(fā)率的影響.江西中醫(yī)藥，2011，42（6）：46-47.

[13]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué).南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：1819.

[14]王秀麗（譯）.皮膚病的光動力治療.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：94.

[15]武鶴立.女性外陰尖銳濕疣患者人乳頭狀瘤病毒感染及分型研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（18）：3957-3958.

（收稿日期：2014-06-30）endprint