鄭波++戴芳芳++許曉立++關(guān)立軍++常秀峰++趙曉丹++苑輝++鄭曉紅

【摘要】目的：比較長方案周期不同獲卵數(shù)區(qū)間，不同Gn用量對(duì)IVF結(jié)局的影響。方法：回顧性分析2013年1月到2014年12月就診于我院接受體外受精-胚胎移植技術(shù)的患者384名，均采用長效達(dá)菲林長方案，Gn天數(shù)在10～15d，Gn起始劑量為100～300IU/d，均為首次IVF/ICSI助孕，并新鮮移植，對(duì)比不同獲卵區(qū)間，不同Gn用量對(duì)助孕結(jié)局的影響。結(jié)果：各組間及組內(nèi)在不育原因構(gòu)成方面無差異；各組間比較隨著獲卵數(shù)的增加，可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、妊娠率、著床率均呈增高的趨勢，卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率增加，可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較有顯著性差異（P<005）；各組內(nèi)比較，除A組流產(chǎn)率、C組可用胚胎率外，MⅡ卵率、可用胚胎率、妊娠率、著床率、流產(chǎn)率均為：Gn量<平均Gn量組（A2、B2、C2、D2）優(yōu)于Gn量≥平均Gn量組（A1、B1、C1、D1），但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005）。結(jié)論：一定的Gn用量范圍內(nèi)，避免卵巢過度刺激等并發(fā)癥的發(fā)生，獲卵數(shù)越多能獲得更好的助孕結(jié)局，相同的獲卵數(shù)助孕結(jié)局相似，適當(dāng)增加Gn用量來達(dá)到一定的獲卵數(shù)，對(duì)妊娠結(jié)局有益。

【關(guān)鍵詞】獲卵數(shù)；Gn用量；助孕結(jié)局

【中圖分類號(hào)】R7116【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

眾所周知，控制性促排卵是體外受精-胚胎移植（invitro fertilization-embryo transfer， IVF-ET）技術(shù)獲得好的卵母細(xì)胞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)于提高該技術(shù)的妊娠率起到了重要的促進(jìn)作用，在超促排卵過程中患者的年齡、卵巢儲(chǔ)備功能、促排卵藥物（Gn）的用量等均可能對(duì)卵母細(xì)胞數(shù)量、胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性、胚胎著床等產(chǎn)生多方面的影響，從而影響助孕結(jié)局。本文主要針對(duì)同一獲卵區(qū)間，不同的Gn劑量進(jìn)行對(duì)比分析，以探討同一獲卵區(qū)間，不同Gn劑量對(duì)助孕結(jié)局的影響。1研究對(duì)象及方法

11研究對(duì)象

2013年1月至2014年12月就診本院接受IVF-ET技術(shù)助孕的患者共384名，均經(jīng)患者同意簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡22～39歲，體重指數(shù)20～28kg/m2，均采用長效達(dá)菲林長方案，Gn天數(shù)在10～15d，Gn起始劑量為100～300IU/d（75IU/支），且均為首次IVF/ICSI助孕，均為新鮮胚胎植。

按照獲卵數(shù)的不同分為A組（獲卵數(shù)≤5枚）；B組（獲卵數(shù)在6～10枚）；C組（獲卵數(shù)11～15枚）；D組（獲卵數(shù)大于15枚）。組內(nèi)又根據(jù)各組的平均Gn量（A組：4431支、B組：3958支、C組：3351支、D組：2766支）將≥平均Gn量定為1組（A1，B1，C1，D1）和<平均Gn量為2組（A2，B2，C2，D2）。

12研究方法

121超排卵方案所有患者均采用達(dá)菲林125mg黃體期長方案降調(diào)16～20d，達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后，根據(jù)基礎(chǔ)FSH、竇卵泡數(shù)、體重指數(shù)等，給予普麗康（歐加農(nóng)，荷蘭生產(chǎn)批號(hào)446679）100～300IU起始進(jìn)行控制性超排卵，至雙側(cè)卵巢內(nèi)有2個(gè)或以上的卵泡直徑達(dá)18mm時(shí)，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（麗珠集團(tuán)，珠海 生產(chǎn)批號(hào)：140401）10000IU，36h后陰道超聲下取卵。

122體外受精-胚胎移植根據(jù)受精當(dāng)天的精子情況，選擇行常規(guī)IVF，或行卵胞漿內(nèi)單精子注射方式受精，于取卵后第3天行胚胎移植，移植胚胎數(shù)目為1～3個(gè)。取卵當(dāng)天開始常規(guī)黃體酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，浙江 批號(hào)140312）60mg日一次肌注黃體支持。

123妊娠判斷移植后14d測尿HCG，如陽性繼續(xù)黃體支持至移植后5周，行B超檢查，發(fā)現(xiàn)妊娠囊確定為臨床妊娠。注：本數(shù)據(jù)中流產(chǎn)只是孕12周前的早期流產(chǎn)。

13統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS170統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行描述，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21患者一般情況分析

本研究納入384個(gè)移植周期，A組31個(gè)周期；B組133周期；C組184周期；D組161周期。各組間除A組與D組基礎(chǔ)FSH有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外（P<005），年齡、不孕年限、體重指數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005）。見表1。各組間對(duì)比，年齡、不孕年限、體重指數(shù)、不孕的因素、基礎(chǔ)FSH均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005）。見表2。

22各組間平均Gn量（支）、Gn天數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植日子宮內(nèi)膜厚度、MⅡ卵率、可用胚胎率、妊娠率、著床率、流產(chǎn)率、OHSS發(fā)生率比較。

4組間移植日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005），平均獲卵數(shù)各組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<001），隨著獲卵數(shù)的增加可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、妊娠率、著床率均呈增高的趨勢。A、B組與C、D兩組比較平均獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<005）。B組與D組間OHSS發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（P<005）。見表3。

23各組內(nèi)比較

組間Gn劑量均有明顯差異（P<001），除A組流產(chǎn)率、C組可用胚胎率外，MⅡ卵率、可用胚胎率、妊娠率、著床率、流產(chǎn)率均為：<平均Gn量組（A2、B2、C2、D2）優(yōu)于≥平均Gn量組（A1、B1、C1、D1），但除B1、B2組著床率、C1、C2組MⅡ卵率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外（P<005），其余均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005）。見表4。

3討論

在決定IVF-ET成功與否的多項(xiàng)因素中，卵巢的反應(yīng)性及獲卵數(shù)起著重要的作用，F(xiàn)alck提出的“兩種細(xì)胞，兩種促性腺激素”學(xué)說[1]，明確了卵泡刺激素（FSH）與黃體生成激素（LH）在卵泡發(fā)育過程中的重要作用。眾所周知，在傳統(tǒng)的促排卵模式中，均是以較高劑量的促性腺激素促排卵以刺激多個(gè)卵泡的同步發(fā)育和成熟[2]，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者來說，額外增加劑量150IU/d 可額外獲得1～4個(gè)卵子/周期[3-5]。但關(guān)于Gn的劑量對(duì)卵子及妊娠結(jié)局等的影響，各家報(bào)道不一。Ertzied等[6]認(rèn)為，相對(duì)于自然周期的排卵，促排卵能較好地募集卵泡，獲取相對(duì)恰當(dāng)數(shù)量的卵母細(xì)胞，通過體外受精胚胎移植技術(shù)，大大增加妊娠的機(jī)會(huì)，葛明曉等[7]對(duì)獲卵數(shù)小于5個(gè)的416例患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)論認(rèn)為隨著獲卵數(shù)的增加，取消周期下降，移植胚胎數(shù)增加，妊娠及種植率增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。董梅等[8]研究則認(rèn)為Gn用量的增多可以增加獲卵數(shù)，但降低了生化妊娠率及臨床妊娠率。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，過高的Gn用量影響卵子的質(zhì)量，增加流產(chǎn)率[9]。Adriaens等[10]也認(rèn)為促排卵藥物劑量會(huì)對(duì)獲取的卵母細(xì)胞質(zhì)量產(chǎn)生影響。Eppig等[11]報(bào)道了高濃度FSH對(duì)卵母細(xì)胞發(fā)育潛能有不利影響。也有報(bào)道認(rèn)為高濃度的甾體激素不影響胚胎質(zhì)量[12]。endprint

鑒于以上不同的觀點(diǎn)，本研究結(jié)果表明，在一定的Gn劑量范圍內(nèi)、一定的獲卵數(shù)區(qū)間，隨著獲卵數(shù)的增加，可用胚胎增加，優(yōu)質(zhì)胚胎增加，妊娠率、著床率亦有不同程度的增高，但卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率有不同程度的增加。而OHSS，特別是重度OHSS可能產(chǎn)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥，本并發(fā)癥可能與雌二醇等甾體激素水平高有關(guān)。因此，不可僅顧及妊娠結(jié)局而忽略在超排卵過程中，大劑量促性腺激素誘導(dǎo)多個(gè)卵泡及黃體形成，增加OHSS風(fēng)險(xiǎn)[13，14]。

本中心促排卵方案仍以經(jīng)典的長方案為主，所有患者Gn的起始劑量及每天的Gn劑量在75～375IU之間。對(duì)于高齡、FSH≥15IU/L等卵巢功能減退的患者，均改用微刺激方案或拮抗劑方案促排卵，未在本統(tǒng)計(jì)范圍之列。本研究對(duì)比了采用長方案治療的患者，排除年齡、助孕因素、體重、藥物、助孕次數(shù)等干擾因素，對(duì)比不同的獲卵數(shù)之間以及相同的獲卵數(shù)區(qū)間，不同的Gn劑量對(duì)助孕結(jié)局的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著FSH水平的逐漸升高，Gn劑量逐漸增加，獲卵數(shù)減少，助孕結(jié)局有不同程度的下降，說明除年齡因素外，隨著女性的卵巢功能下降助孕結(jié)局呈現(xiàn)下降的趨勢。也說明了增加Gn用量后，獲卵數(shù)不能增加，多為卵巢儲(chǔ)備功能低下，臨床預(yù)后較差，此觀點(diǎn)與熊夏思等[15]報(bào)道的觀點(diǎn)一致。另外，在同一獲卵區(qū)間，排除年齡及FSH的影響，助孕結(jié)局在低Gn用量組優(yōu)于高Gn用量組，但除B1、B2組著床率、C1、C2組 M2卵率外，其他均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示排除年齡及卵巢功能的影響，在一定的Gn劑量范圍內(nèi)，以獲得相同的卵子數(shù)量為目的，增加或減少Gn用量與助孕結(jié)局無明顯影響。另外，各組內(nèi)低Gn用量組OHSS發(fā)生率，較高Gn用量組有增高的趨勢，提示低Gn用量組，雖然獲卵數(shù)無差異，但其機(jī)體對(duì)各項(xiàng)激素的反應(yīng)性高于Gn用量多組。

因此，本研究認(rèn)為在IVF/ICSI-ET治療中，成功的超促排卵，仍以得到一定數(shù)目的可用卵子和足夠的優(yōu)質(zhì)胚胎，從而進(jìn)一步獲得好的妊娠結(jié)局為目的。在一定的Gn用量范圍內(nèi)，有效避免卵巢過度刺激等并發(fā)癥的發(fā)生的基礎(chǔ)上，獲卵數(shù)越多，助孕結(jié)局越理想。在一定Gn量范圍內(nèi)加大Gn用量后，相同的獲卵數(shù)助孕結(jié)局是相似的。因此，對(duì)于卵巢低反應(yīng)的患者，在一定范圍內(nèi)適當(dāng)加大Gn用量是有臨床意義的。但該結(jié)果的出現(xiàn)也可能與例數(shù)少有關(guān)，有待進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行研究。

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（收稿日期：2015-05-18）endprint