龔國毅　劉小彭　狄金明　吳杰英

1中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科 510630 廣州

2清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院泌尿外科

論著

結(jié)石封堵器在輸尿管上段結(jié)石中的臨床應(yīng)用(附50例報告)

龔國毅1,2劉小彭1狄金明1吳杰英1

1中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科 510630 廣州

2清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院泌尿外科

[摘要]目的：觀察結(jié)石封堵器在輸尿管上段結(jié)石治療中的臨床效果及安全性。方法：回顧分析2010年11月～2015年8月期間應(yīng)用國產(chǎn)輸尿管封堵器治療輸尿管上段結(jié)石患者50例的臨床資料，其中男34例，女16例。所有患者結(jié)石均位于第4腰椎橫突以上，結(jié)石長徑為0.7～2.8 cm，平均1.4 cm；結(jié)石病史3周～28個月，合并有不同程度腎積水。均采用國產(chǎn)輸尿管封堵器下行鈥激光碎石術(shù)，具體方法為應(yīng)用Storz 或Olympus F9.8輸尿管硬鏡,在其下方側(cè)孔放置結(jié)石封堵器通過結(jié)石位置，另一孔置入鈥激光光纖碎石。結(jié)果：除1例0.7 cm結(jié)石位置較高滑入腎盂內(nèi)，采用改變體位后結(jié)石重新滑回腎盂出口處碎石成功外，其他均一次性放置結(jié)石封堵器成功碎石。所有患者術(shù)中無輸尿管穿孔、假道等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無發(fā)熱和低血壓等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后復(fù)查KUB無結(jié)石殘留，隨訪2～3個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)石清除效果好，腎盂腎盞內(nèi)無殘留結(jié)石，患側(cè)腎積水消退或減輕。結(jié)論：應(yīng)用輸尿管結(jié)石封堵器能顯著提高輸尿管上段結(jié)石碎石成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥和預(yù)防術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[關(guān)鍵詞]輸尿管封堵器; 鈥激光碎石; 輸尿管結(jié)石

輸尿管結(jié)石是泌尿外科臨床工作中常見疾病，輸尿管硬鏡下碎石取石術(shù)是處理輸尿管結(jié)石常用的治療方式[1]。因其安全、有效，故在輸尿管中下段結(jié)石治療中具有不可替代的地位[2]。然而，輸尿管硬鏡下碎石取石術(shù)在處理輸尿管上段結(jié)石時，則面臨手術(shù)過程中結(jié)石向腎盂內(nèi)漂移、手術(shù)時間延長，部分結(jié)石返回腎盂腎盞而無法在硬鏡下處理結(jié)石，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留等情況發(fā)生[3,4]。為減少結(jié)石向上漂移概率、縮短手術(shù)時間、提高結(jié)石清除率，2010年11月～2015年8月我們使用國產(chǎn)輸尿管封堵器輔助輸尿管硬鏡下鈥激光處理輸尿管上段結(jié)石50例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組50例輸尿管上段結(jié)石患者，男34例，女16例，年齡21～75歲，平均38.5歲。術(shù)前采取B超、KUB+IVU或CT確診?；颊呔鶠閱蝹?cè)發(fā)病，結(jié)石單發(fā)，均位于第4腰椎橫突以上。輸尿管結(jié)石長徑為0.7～2.8 cm，平均 1.4 cm。結(jié)石病史3周～28個月。患側(cè)合并有不同程度的腎積水，結(jié)石上方輸尿管擴張0.6～2.4 cm，平均1.2 cm。其中8例術(shù)前發(fā)現(xiàn)合并泌尿系感染，使用抗生素治療，控制感染后才手術(shù)。

1.2手術(shù)器械

手術(shù)使用Storz或Olympus F9.8輸尿管硬鏡，科醫(yī)人鈥激光(60 W)，國產(chǎn)INNOVEX IVX-SC 10輸尿管封堵器。

1.3手術(shù)方法

采用氣管內(nèi)全麻或連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。會陰部常規(guī)0.2%碘伏消毒，鋪無菌巾單。直視下插入輸尿管硬鏡直達(dá)膀胱，常規(guī)觀察尿道及膀胱。尋找輸尿管間嵴，沿輸尿管間嵴找到患側(cè)輸尿管開口。F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)，低壓灌注下，輸尿管硬鏡逆行進(jìn)入輸尿管，抵達(dá)結(jié)石下方。退出輸尿管導(dǎo)管，從輸尿管鏡側(cè)孔插入輸尿管封堵器，此時封堵器頭端呈葉片狀從結(jié)石邊緣越過結(jié)石，體外操作手柄，使輸尿管封堵器葉片收縮呈團狀，封堵結(jié)石上方的輸尿管腔。輸尿管鏡主工作通道插入鈥激光光纖，設(shè)置碎石參數(shù)：能量1.0～2.0 J，頻率10～15 Hz。術(shù)中如結(jié)石嵌頓緊密，封堵器無法通過，則先以鈥激光擊碎部分結(jié)石，待結(jié)石松動或形成通道后再放置輸尿管封堵器。如輸尿管下方結(jié)石被息肉包裹，則先以鈥激光切除息肉，顯露結(jié)石，再放置輸尿管封堵器。結(jié)石擊碎至約0.2 cm顆粒，碎石結(jié)束后收回輸尿管封堵器拉桿恢復(fù)葉片狀，退出輸尿管封堵器及鈥激光光纖。放置斑馬導(dǎo)絲，退鏡后放置F4～F6雙J管。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管2～3 d，使用抗生素治療3 d，并常規(guī)給予口服排石藥物。術(shù)后2 d行KUB復(fù)查，殘留結(jié)石大于0.4 mm者定義為結(jié)石殘留。

2結(jié)果

50例患者手術(shù)均取得成功。除1例結(jié)石位置較高，于放置輸尿管封堵器時結(jié)石滑入腎盂內(nèi)，采用改變體位后結(jié)石重新滑回腎盂出口處碎石成功外，其他49例均一次性放置結(jié)石封堵器成功碎石。術(shù)中無輸尿管穿孔或形成假道，輸尿管硬鏡及封堵器均未見明確損壞。術(shù)后無發(fā)熱和低血壓發(fā)生。所有患者術(shù)后行KUB復(fù)查無結(jié)石殘留，隨訪2～3個月，檢查腎盂及腎盞內(nèi)無殘留結(jié)石，患側(cè)腎積水消退或減輕。

3討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病，其中需要住院手術(shù)處理的患者以上尿路結(jié)石為主。目前常用處理輸尿管上段結(jié)石的方式有體外碎石、輸尿管硬鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石等[5,6]。因不同患者的個體差異、地區(qū)醫(yī)療水平差異及手術(shù)醫(yī)師水平、使用器械限制等原因，在處理輸尿管上段結(jié)石的術(shù)式選擇上存在較多分歧。隨著鈥激光等醫(yī)療器械不斷改進(jìn)，微創(chuàng)或無創(chuàng)等觀念逐漸深入人心，輸尿管硬鏡取石術(shù)得到進(jìn)一步推廣。然而輸尿管硬鏡在處理輸尿管上段結(jié)石時因結(jié)石漂移而導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留、需配合體外碎石等輔助治療概率較高，效果不甚理想[4]。術(shù)中常采用低壓灌注、采取頭高腳低體位、使用異物鉗將漂移的結(jié)石拉至原位等方式，碎石方式由氣壓彈道碎石改為鈥激光碎石，但仍有較多病例發(fā)生結(jié)石漂移。且手術(shù)操作時間長，反復(fù)腔內(nèi)灌注，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的概率升高。故如何防止輸尿管硬鏡下結(jié)石漂移成為困擾泌尿外科醫(yī)師的難題。

既往部分醫(yī)師采用套石籃等方法固定結(jié)石、防止結(jié)石漂移。但套石籃難以操作、價格昂貴、易于損壞，且有套石籃無法松開致手術(shù)失敗等原因，而使套石籃無法廣泛推廣應(yīng)用[7]。近年來，國內(nèi)術(shù)者采用輸尿管封堵器配合鈥激光處理輸尿管上段結(jié)石，在處理輸尿管上段結(jié)石防止結(jié)石移位至腎盂、減少手術(shù)時間及尿膿毒血癥、安全易學(xué)等方面有明顯優(yōu)勢[8]。我們發(fā)現(xiàn)結(jié)石封堵器能夠明顯減少結(jié)石滑入腎盂，增加輸尿管上段結(jié)石的碎石成功率。對于沒有輸尿管軟鏡的單位，尤其適合。同時由于有封堵器的阻隔作用，也可以防止碎石片上移至腎盂，能夠更徹底粉碎結(jié)石，加速結(jié)石排出，減少較大結(jié)石術(shù)后石街形成(本組患者無一例形成石街)。另外，本組患者無術(shù)后高熱及低血壓等輕度尿源性膿毒血癥發(fā)生，可能由于輸尿管封堵器的使用，減少了碎石時輸尿管黏膜損傷及出血，使用較小沖水壓就可保持術(shù)野清晰，顯著減輕腎盂內(nèi)壓力有關(guān)。在封堵器碎石病例適用方面，對于梗阻時間短的較小結(jié)石，防止結(jié)石上移的作用更明顯。對于輸尿管積水、擴張、扭曲嚴(yán)重的較大的輸尿管上段結(jié)石，由于輸尿管結(jié)石封堵器封堵球狀半徑有限，封堵輸尿管腔的部分過小，可能需要聯(lián)合體位改變等方法減少碎石上移。

術(shù)中如何使用輸尿管封堵器，筆者體會如下：①封堵器需直視下放置，對于病程短及輸尿管未完全梗阻的較小結(jié)石(<1.0 cm)，可于鏡下觀察結(jié)石特點，選擇在結(jié)石與輸尿管間隙寬松處插入。同時減少進(jìn)鏡時的沖水壓力，操作輕柔，視野清晰，必要時調(diào)整手術(shù)床呈頭高位及結(jié)石側(cè)抬高位，防止結(jié)石滑回腎盂及腎下盞，導(dǎo)致取石失敗。②對病程時間長、結(jié)石較大、輸尿管梗阻嚴(yán)重、扭曲、明顯息肉包裹結(jié)石不易松動、直接放置封堵器困難者，宜先將結(jié)石或其下方的息肉以鈥激光清除部分，將結(jié)石一側(cè)擊碎或打孔，形成通道放置封堵器。封堵器可放至結(jié)石上方2～3 cm，并將結(jié)石擊打松動后，推至嵌頓部位上方的輸尿管擴張?zhí)帲跀U張?zhí)幩槭色@得良好的視野，并減少輸尿管壁的損傷。③插入封堵器時不可暴力插入，避免形成假道。封堵器葉片打開后盡量減少調(diào)整或牽拉，避免輸尿管黏膜撕脫甚至斷裂。封堵器形成的封堵團直徑有限，對于輸尿管擴張嚴(yán)重者，封堵器不能完全封堵住輸尿管管腔，碎石片仍可在沖水壓力下滑回腎盂。此時減小沖水壓力，并將封堵器放置于腎盂處或腎下盞口處，可以避免較大碎石進(jìn)入腎下盞；此時即使結(jié)石滑回腎盂，仍可通過體位調(diào)整，使結(jié)石重新進(jìn)入術(shù)野繼續(xù)碎石。④術(shù)中盡量將結(jié)石擊碎至0.2 cm以下，以術(shù)后排石為主，避免反復(fù)鉗夾、拖拽結(jié)石，減少輸尿管損傷。

綜上所述，在使用輸尿管硬鏡處理輸尿管上段結(jié)石時，聯(lián)合使用輸尿管封堵器及鈥激光碎石，可以有效減少結(jié)石滑入腎盂及輸尿管損傷風(fēng)險，大大提高輸尿管上段結(jié)石清除率，同時可有效降低術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生，安全、經(jīng)濟，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]郭應(yīng)祿,張季倫,薛兆英.輸尿管結(jié)石的非開放手術(shù)治療.臨床泌尿外科雜志,1987,2(4):201-202.

[2]吳應(yīng)虬,吳樂軍,陳谷泉.URL與ESWL處理輸尿管中下段結(jié)石的療效比較.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(29):36-37.

[3]李遜,雷鳴,袁堅,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較.臨床泌尿外科雜志,2004,19(7):388-390.

[4]陸佳蓀,溫機靈,溫曉飛,等.經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗原因的分析及對策.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2010,4(2):116-118.

[5]周振宇,何朝輝,李遜,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)和后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(6):532-534.

[6]黃錦坤,李遜,吳開俊,等.3種不同術(shù)式治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的療效比較——隨機對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(2):103-105.

[7]浦金賢,郭震華,侯建全,等.輸尿管腎鏡直視下套石籃取石的體會.臨床泌尿外科雜志,1996,11(3):133-135.

[8]汪群鋒,梁朝朝,朱勁松,等.輸尿管結(jié)石封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用.江蘇醫(yī)藥,2015,41(11):1283-1284,1288.

Clinical observation of ureteral occlusion apparatus appliedin treatment of upper ureteral calculi(Report on 50 cases)

Gong Guoyi1,2Liu Xiaopeng1Di Jinming1Wu Jieying1

(1Department of Urology,the Third Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630,China;2Department of Urology,The Qingyuan People's Hospital)

AbstractObjective:To evaluate the clinical effect and security of ureteral occlusion apparatus applied in the treatment of upper ureteral calculus.Methods:The clinical data of patients with upper ureteral calculus using ureteral occlusion apparatus were retrospectively analyzed.There were 34 males and 16 females with upper ureteral calculi above the 4th lumbar vertebrae.The long diameter of calculus was from 0.7 to 2.8 cm(average 1.4 cm),and the length of calculi and hydronephrosis history was from 3 weeks to 28 months.All patients received Holmium laser lithotripsy with ureteral occlusion apparatus made in China.Briefly,ureteral occlusion apparatus was put through one work channel(Storz or Olympus F9.8ureteroscope)to block the ureter above the stone,and the laser fiber passed through another one to perform lithotripsy.Results:Laser lithotripsy was performed on all calculi successfully and completely,except one stone(0.7 cm)slipped back to renal pelvis,which returned and was given lithotripsy in the end by changing the body position in operation.The ureteral occlusion apparatus was placed successfully in all cases,without ureteral perforation or severe injury.No fever or hypotension occurred.The calculi were cleared,which was proved by postoperative KUB,during the follow-up period of 2-3 months.The hydronephrosis was vanished or palliatedextinctively.Conclusions:Application of ureteral occlusion apparatus can improve the stone clearance obviously in upper ureteral calculus lithotripsy,decrease the severe complications,and prevent post-operative adverse reactions,which is worthy of popularizing greatly.

Key wordsureteral occlusion apparatus; holmium laser lithotripsy; ureteral calculi

通信作者：劉小彭，xiaopen_liu@126.com

收稿日期：2015-10-27

基金項目：國家自然基金項目(81170564)；廣東省科技計劃項目(2009B030801179)

[中圖分類號]R693.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)02-098-03

Corresponding author:Liu Xiaopeng,xiaopen_liu@126.com