高磊

醫(yī)療實(shí)踐的很多特殊規(guī)律以及規(guī)則

美國(guó)路易斯安那州Ochsner健康中心心血管專家

作為醫(yī)生，經(jīng)常會(huì)碰到這樣的場(chǎng)景：在某個(gè)聚會(huì)上，一位“朋友的朋友”過來向你咨詢他臉上的一顆痣應(yīng)該如何處理；在醫(yī)院的走廊里，你的醫(yī)生同事就他的某位病人的病情征詢你的建議。

這些情形幾乎每天都會(huì)發(fā)生。我們把它稱為“非正式咨詢”，因?yàn)樗痪邆湔嬲龝?huì)診的規(guī)則和含義。在英語里，有個(gè)專門術(shù)語來表達(dá)此類 “非正式咨詢”—— Curbside Consultation，直譯成中文就是“路邊咨詢”。

醫(yī)療上真正的會(huì)診程序包括：正式會(huì)診申請(qǐng)；會(huì)診醫(yī)師與病人面對(duì)面交流和檢查；申請(qǐng)醫(yī)師提供詳實(shí)可靠的病史資料；會(huì)診醫(yī)師參與診斷和治療。

而非正式咨詢是在非常規(guī)醫(yī)患條件下向醫(yī)生征詢對(duì)于某個(gè)病人的診療意見。這種情況醫(yī)生沒有收到會(huì)診請(qǐng)求，通常沒有見到病人，也沒有對(duì)病人做任何檢查。這種請(qǐng)求幫助一般來自醫(yī)生同事、非醫(yī)生的朋友，甚至是并不屬于醫(yī)生管轄的病人。

非正式咨詢可以發(fā)生在日常生活的任何地點(diǎn)：醫(yī)院的餐廳、電梯、走廊；朋友組織的飯局，甚至是路上和超市里。非正式咨詢的方式可以是面對(duì)面的，也可以是一個(gè)電話或者電子郵件，現(xiàn)在更可能是朋友轉(zhuǎn)發(fā)的一條微信。

《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》曾報(bào)道，70%的內(nèi)科醫(yī)生和68%專科醫(yī)生一周內(nèi)至少有一次受到非正式咨詢的請(qǐng)求，大多是簡(jiǎn)單的“走廊交談”或電話要求。很多時(shí)候，我們把非正式咨詢看作是人情、同事間的幫助，或醫(yī)生間融洽關(guān)系的潤(rùn)滑劑，它也是快速有效解決問題的一個(gè)途徑。

然而，由于非正式咨詢未經(jīng)正式程序，很多時(shí)候醫(yī)生得到的信息是不全面的，因而醫(yī)生做出的判斷會(huì)有很大的偏差。美國(guó)《醫(yī)院醫(yī)學(xué)雜志》在2013年有一篇文章，對(duì)比了住院病人非正式咨詢和正式會(huì)診的區(qū)別。例舉了一所大學(xué)附屬醫(yī)院的47個(gè)病人的處理意見。一位內(nèi)科醫(yī)生請(qǐng)求了非正式咨詢，同一天中另一位內(nèi)科醫(yī)生請(qǐng)求正式會(huì)診。與正式會(huì)診相比，非正式咨詢的信息誤差率達(dá)51%，兩種會(huì)診的治療建議不一致率達(dá)到60%。結(jié)論是，非正式咨詢所表述的信息經(jīng)常是不完整的，容易導(dǎo)致不正確的治療建議。

顯然，非正式咨詢對(duì)病人是有可能造成傷害的。同時(shí)，在美國(guó)任何形式的非正式咨詢都會(huì)給會(huì)診醫(yī)生帶來潛在的醫(yī)療職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)。如果病人有傷害發(fā)生，病人可以證明咨詢醫(yī)生所提出的建議影響了主治醫(yī)生并直接導(dǎo)致傷害，那么病人可以把要求提供非正式咨詢的醫(yī)生同樣告上法庭。

比如，一名內(nèi)科醫(yī)生向他的同事、一名心血管醫(yī)生在門診咨詢有關(guān)一位30歲男性病人胸痛的處理。后者可能匆忙地做出胸痛是來源于肌肉疼痛而與心臟無關(guān)的結(jié)論?；蛟S內(nèi)科醫(yī)生做了心電圖提示急性心梗，但是心血管醫(yī)生沒有看到心電圖。若病人回家后死亡，那么心血管醫(yī)生和那位內(nèi)科醫(yī)生都會(huì)為醫(yī)療事故被起訴。

過去認(rèn)為，非正式咨詢過程中病人身份沒有透露，咨詢醫(yī)生沒有拿到報(bào)酬，絕大多數(shù)法庭不判定這樣的非正式咨詢構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系，沒有醫(yī)患關(guān)系就沒有醫(yī)療責(zé)任。但是最近有跡象表明，法庭越來越多地允許針對(duì)非正式咨詢發(fā)生的醫(yī)療事故提起訴訟。因此，醫(yī)生們有理由提高警惕，遵守職業(yè)操守，避免在非正式咨詢中無意間建立起與病人的醫(yī)患關(guān)系。

因而，為了醫(yī)患雙方的利益，醫(yī)生應(yīng)該拒絕為復(fù)雜和危重病人做非正式咨詢，建議走正式的會(huì)診程序；遇到非正式咨詢時(shí)，醫(yī)療建議宜簡(jiǎn)單化，給出可能的鑒別診斷，不觸及直接診斷；不要收取咨詢費(fèi)用；除非得到被咨詢醫(yī)生同意，要求咨詢請(qǐng)求者不要在病歷中注明被咨詢醫(yī)生的名字。

對(duì)于朋友及病人提出的非正式咨詢請(qǐng)求，以上規(guī)則同樣適用。比如，朋友問你皮膚痣的處理時(shí)，應(yīng)避免直接給出診斷或直接否定某種診斷（比如皮膚癌）。

由于網(wǎng)絡(luò)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)會(huì)診和咨詢也日漸平常。其中很多日常操作也存在醫(yī)療職責(zé)的問題。我們注意到，一般網(wǎng)絡(luò)咨詢都會(huì)有免責(zé)聲明，目的就是為了保護(hù)醫(yī)生的參與，也減低給病人造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)，并避免不必要的醫(yī)患糾紛。美國(guó)最大的醫(yī)療咨詢網(wǎng)站HealthTap在它的首頁就直接寫明：本網(wǎng)不提供醫(yī)療建議、診斷或治療。

醫(yī)生以助人為樂、幫助病患解除痛苦為己任。但在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生需要保持良好的職業(yè)操守和道德準(zhǔn)線?；颊咭残枰斫忉t(yī)療實(shí)踐的很多特殊規(guī)律以及規(guī)則。