楊莉 胡敏 張園園

腫瘤患者PICC置管血栓形成相關(guān)因素及預(yù)防措施探究

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目的 探討腫瘤患者PICC置管血栓形成相關(guān)因素及預(yù)防措施。方法 回顧性分析110例留置PICC腫瘤患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)其中發(fā)生靜脈血栓患的患者例數(shù)，分析血栓形成的相關(guān)因素，并制定護(hù)理及預(yù)防措施。結(jié)果 共發(fā)生靜脈血栓3例，其中1例肺癌，1例乳癌，1例NHL，占置管患者總數(shù)的2.72%；其中2例經(jīng)藥物治療及護(hù)理干預(yù)均得到好轉(zhuǎn)，無(wú)需拔出PICC，1例拔出PICC并介入放置濾網(wǎng)后行溶栓治療，得到好轉(zhuǎn)。結(jié)論 PICC置管血栓形成相關(guān)因素主要包括腫瘤疾病因素、化療、置管等，早期血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥物治療及護(hù)理措施是預(yù)防形成血栓的有效途徑。

PICC置管；腫瘤；靜脈血栓；護(hù)理措施

化療是腫瘤患者常見的治療方法，化療藥物具有較強(qiáng)的刺激性，若發(fā)生滲出則會(huì)損傷組織甚至壞死，因此臨床上多采用PICC置管進(jìn)行化療藥物的輸注，有效減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，并保護(hù)血管[1]。PICC一次置管的成功率較高，廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的無(wú)痛治療中，臨床研究表明，PICC置管后靜脈血栓的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但卻是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，血栓的治療也會(huì)引起栓塞事件、出血等并發(fā)癥。因此，腫瘤患者PICC置管血栓的早期預(yù)防具有重要意義。本研究回顧性分析3例PICC置管形成血栓的腫瘤患者的臨床資料，探究血栓形成相關(guān)因素及預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年5月～2015年6月在江西省九江市第三人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院的110例留置PICC腫瘤患者的臨床資料，共發(fā)生靜脈血栓3例，其中男2例，女1例；年齡45～65歲，平均（54.12±7.45）歲。3例患者均使用美國(guó)巴德公司三向瓣膜式PICC，其中1例患者置管后1d出現(xiàn)術(shù)肢腫脹，1例化療1周后出現(xiàn)穿刺口紅腫、滲血、術(shù)肢腫脹等癥狀，1例置管后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫、硬結(jié)、疼痛、少量滲血等癥狀，均經(jīng)彩色多普勒血管超聲證實(shí)靜脈血栓形成。分析本組患者血栓形成的相關(guān)因素，并制定護(hù)理及預(yù)防措施。

1.2 藥物治療 抗凝治療：皮下注射低分子肝素0.4mL，1次/12h，治療周期7d，后改口服華法令，1次/d，2.5～5mg/次。抗血小板治療：口服阿司匹林腸溶片，1次/d，100mg/次；口服潘生丁，3次/d，25mg/次。降纖治療：靜脈注射巴曲酶，第1天10U，第3天 5U，第5天 5U。活血化瘀治療：丹參注射液[2]。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 預(yù)防性護(hù)理 PICC置管前護(hù)理人員要向患者詳細(xì)解釋置管的原理、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥等情況，實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，緩解患者置管前的緊張、恐懼情緒；置管前根據(jù)PICC的適應(yīng)證和禁忌證判斷患者是否能夠正常置管，并仔細(xì)分析患者的靜脈條件，綜合各項(xiàng)基本信息對(duì)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。護(hù)理人員應(yīng)具備熟練的PICC置管操作技術(shù)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高穿刺水平和操作水平，減少因穿刺造成的血管損傷情況，操作人員嚴(yán)格無(wú)菌操作。術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，抬高術(shù)肢20°～30°，并保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，促進(jìn)血液回流暢通，避免過(guò)度屈曲或外展等活動(dòng)[3]。置管后嚴(yán)密觀察患者血壓、心率等生命體征，記錄患者術(shù)肢皮膚顏色、溫度等指標(biāo)的變化情況；術(shù)后24h進(jìn)行隨訪，了解患者術(shù)肢有無(wú)疼痛、腫脹等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的發(fā)生并及時(shí)處理。術(shù)后進(jìn)行健康宣講，指導(dǎo)患者食用清淡、低脂的食物，囑患者多喝水、給予高蛋白、高維生素的食物，忌食辛辣等刺激性食物，調(diào)節(jié)好身體情況。

1.3.2 血栓形成后護(hù)理 給予抗凝、抗血小板、降纖等藥物治療，若血栓好轉(zhuǎn)則不需拔管，若無(wú)效側(cè)立即拔管，護(hù)理人員耐心向患者及家屬講解拔管的原因及下一步治療方法，并解釋血栓形成的危害，緩解緊張、焦慮情緒，提高患者配合下一步治療的依從性，實(shí)施心理護(hù)理增強(qiáng)治療的依從性。給予患者血栓側(cè)肢體護(hù)理，采取健側(cè)臥位，避免壓迫患肢；指導(dǎo)患者進(jìn)行松拳、握拳等基本練習(xí)，減輕術(shù)肢的腫脹程度；采用按摩的方法在穿刺部位上方皮膚表面涂抹賽膚潤(rùn)，按照靜脈走向進(jìn)行涂抹，采用雙手的大拇指和魚際肌進(jìn)行按摩[4]，注意按摩的力度要適中，避免造成血栓脫落等情況。密切觀察患肢的皮膚溫度、腫脹變化、凝血功能等各項(xiàng)血栓相關(guān)的指標(biāo)，若出現(xiàn)其他并發(fā)癥要及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生血栓患者例數(shù) 共發(fā)生靜脈血栓3例，其中1例肺癌，1例乳癌，1例NHL，占置管患者總數(shù)的2.72%。

2.2 治療及護(hù)理效果 3例患者經(jīng)藥物治療及護(hù)理干預(yù)7d后均得到好轉(zhuǎn)，術(shù)肢腫脹、疼痛等癥狀消失，復(fù)查靜脈血流順暢并無(wú)血栓，無(wú)需拔出PICC；1例拔出PICC并介入放置濾網(wǎng)后行溶栓治療，7d后得到好轉(zhuǎn)，復(fù)查顯示靜脈主干完全暢通。

3 討論

3.1 腫瘤患者PICC置管形成血栓的因素

3.1.1 疾病原因 臨床研究表明，當(dāng)腫瘤患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)時(shí)，血栓形成的幾率較高。例如肺癌患者，其血液呈高凝狀態(tài)，纖維蛋白原含量顯著增高，部分患者出現(xiàn)血小板增多，因此肺癌患者PICC置管后血栓形成的幾率較高。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血、纖溶等原因都會(huì)引起血壓高凝，有助于血栓的形成。一些腫瘤細(xì)胞能夠誘發(fā)血小板的聚集，血小板會(huì)參與到血液凝固的過(guò)程中，導(dǎo)致血液凝固性增強(qiáng)，這種高凝狀態(tài)是形成血栓的有利環(huán)境[5]。腫瘤患者治療中的置管、手術(shù)等都是造成高凝狀態(tài)的主要原因。

3.1.2 血管內(nèi)膜受損 血栓形成的最常見、最主要原因就是血管內(nèi)膜受損。腫瘤患者置管較易造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，例如操作人員的不專業(yè)、反復(fù)穿刺等原因，使靜脈穿刺和導(dǎo)管置入的過(guò)程中刺激血管內(nèi)膜；化療藥物的高刺激性也會(huì)引起血管內(nèi)膜受損，例如環(huán)磷酰胺等，會(huì)引起血栓性疾病的發(fā)生；患者置管后由于其過(guò)度活動(dòng)等不良因素的影響，會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成刺激，較長(zhǎng)時(shí)間的PICC置管在不良活動(dòng)的影響下可能會(huì)引起血管內(nèi)膜損傷。當(dāng)血管內(nèi)皮受到損傷后，就會(huì)充分暴露出內(nèi)皮下的膠原成分，造成血小板和凝血因子活力的增強(qiáng)，就會(huì)造成內(nèi)源性凝血過(guò)程和外源性凝血過(guò)程，增加血小板的活化程度[6]。

3.1.3 靜脈血流滯緩 靜脈血流滯緩主要是由于兩方面原因。第一，當(dāng)血細(xì)胞、血小板在血流周圍活動(dòng)并不斷距離的情況下，一段時(shí)間后血小板會(huì)逐漸堆積至血管內(nèi)膜上方，最終形成血栓的核心組織，在血流速度受到影響而減慢的環(huán)境下，血液中的細(xì)胞成分就會(huì)長(zhǎng)期停留在血管壁上，逐漸形成血栓[7]；第二，主要發(fā)生于癌癥晚期患者中，癌癥晚期患者缺乏活動(dòng)能力，需要長(zhǎng)期臥床不起，再加上化療后會(huì)出現(xiàn)許多不良反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致身體虛弱、活動(dòng)困難，在長(zhǎng)期不活動(dòng)的狀態(tài)下較易形成高凝狀態(tài)，從而引起血管內(nèi)膜損傷，靜脈置管后血管腔內(nèi)相對(duì)會(huì)變窄，這也會(huì)造成血流滯緩，從而引起血栓。

3.2 護(hù)理及預(yù)防體會(huì) 在腫瘤患者化療中采用PICC置管只需要進(jìn)行外周穿刺，具有創(chuàng)傷小、穿刺成功率高等優(yōu)勢(shì)，有效減輕對(duì)血管造成的損傷和刺激，長(zhǎng)期置管能夠提供穩(wěn)定的靜脈輸液環(huán)境，也更易于拔管，減輕腫瘤患者的治療痛苦[8]。但也要看到PICC置管并發(fā)靜脈血栓的危險(xiǎn)性，要制定預(yù)防和護(hù)理措施，防范于未然。當(dāng)患者確診為靜脈血栓后，要及時(shí)給予藥物治療，并根據(jù)患者的病情實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，必要時(shí)立即拔管，嚴(yán)密觀察患者的凝血功能、生命體征等情況，促進(jìn)血栓盡快得到好轉(zhuǎn)。開展預(yù)防性護(hù)理措施，置管前評(píng)估患者術(shù)后引發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員要規(guī)范操作PICC置管，置管后嚴(yán)密觀察患者常規(guī)指標(biāo)和癥狀表現(xiàn)，及時(shí)預(yù)防和發(fā)現(xiàn)血栓的形成?？傊?，PICC置管血栓形成相關(guān)因素主要包括腫瘤疾病因素、化療、置管等，早期血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥物治療及護(hù)理措施是預(yù)防形成血栓的有效途徑。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.33.072

江西 332000 江西省九江市第三人民醫(yī)院外科 （楊莉 胡敏 張園園）