趙斌 王冬

橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的臨床診治

趙斌 王冬

目的 探討橋本甲狀腺炎（HT）合并甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的臨床診治特點(diǎn)。方法 回顧性分析60例HT合并PTC的臨床資料。結(jié)果 甲狀腺功能檢查60例中48例甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）或甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）升高；B超檢查60例均發(fā)現(xiàn)甲狀腺存在實(shí)質(zhì)性腫塊，其中鈣化灶25例，占41.67%，頸部腫大淋巴結(jié)15例（2例疑為癌轉(zhuǎn)移）；5例行甲狀腺細(xì)針穿刺（FNA），疑癌細(xì)胞4例，高度疑惡性者1例。術(shù)后隨訪6個(gè)月～10年，3例術(shù)后2～5年死于肺及骨轉(zhuǎn)移，其余無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論 術(shù)前診斷HT合并PTC包括TgAb、TPOAg、B超檢查及FNA。HT合并PTC手術(shù)治療是最有效的方法，手術(shù)治療效果好，預(yù)后好。

橋本甲狀腺炎；甲狀腺乳頭狀癌；手術(shù)治療

橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroditis，HT）為一種常見的甲狀腺自身免疫性疾病。甲狀腺乳頭狀癌（papillary throid cancer,PTC）是甲狀腺癌中發(fā)生率最高的一種類型。近年來(lái)，HT和PTC的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，HT合并PTC逐漸受到廣泛關(guān)注[1]，二者的關(guān)系也成為研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)將本院2005年1月～2015年6月收治的60例HT合并PTC患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討該類病例的臨床診治特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2015年6月本院收治并經(jīng)病理確診HT合并PTC60例，其中男1例，女59例；年齡19～70歲，平均44.5歲，≤45歲45例，＞45歲15例。

1.2 臨床表現(xiàn)與檢查 首診頸前增粗或頸前腫物45例，頸前壓迫感8例，聲音嘶啞1例，無(wú)明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)6例。輔助檢查包括血常規(guī)、甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin,Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）、甲狀腺過(guò)氧化酶抗體（throid perroxidase antibody，TPOAb）等。特殊檢查包括甲狀腺彩超及CT等。

1.3 治療方法 本組病例均行手術(shù)治療，手術(shù)方式按分化型甲狀腺癌手術(shù)原則，行一側(cè)腺葉切除加峽部切除8例；行雙側(cè)甲狀腺全切除30例；行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃25例；行頸部淋巴結(jié)改良根治術(shù)2例。術(shù)后常規(guī)服用左甲狀腺素行TSH抑制或替代治療，每天50～100μg，術(shù)后根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輔助檢查 60例患者術(shù)前均行甲狀腺功能檢查，43例甲功正常，5例甲功升高，12例甲功減退。TgAb或TPOAb升高48例，血清Tg高于正常2例。60例患者均行頸部彩超檢查，均發(fā)現(xiàn)甲狀腺存在實(shí)質(zhì)性腫塊，其中發(fā)現(xiàn)鈣化灶25例，占41.67%，發(fā)現(xiàn)頸部腫大淋巴結(jié)15例（2例疑為癌轉(zhuǎn)移）。10例行頸部CT檢查，均提示甲狀腺內(nèi)有不均勻邊界不清的腫物，其中頸部淋巴結(jié)腫大4例。5例行細(xì)針穿刺提示疑癌細(xì)胞4例，高度疑惡性者

1例。

2.2 病理診斷 全部病例術(shù)中冰凍及術(shù)后石蠟切片證實(shí)為HT合并PTC，乳頭狀癌60例中濾泡亞型5例，彌漫硬化型2例，嗜酸細(xì)胞亞型1例。單側(cè)病灶48例，雙側(cè)10例，峽部2例。單發(fā)病灶41例，多發(fā)病灶19例。腫瘤直徑≤1cm35例，1cm～2cm18例，3cm～4cm5例，＞4cm2例。

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 25例患者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除，9例發(fā)生轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36.0%。其中腫瘤直徑≤1cm9例，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率33.3%，腫瘤直徑＞1cm16例，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率43.8%，兩者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2例行頸部淋巴結(jié)改良根治術(shù)，均發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.4 術(shù)后隨訪 所有病例隨訪6個(gè)月～10年，隨訪內(nèi)容包括患者主訴、頸部查體、甲狀腺功能檢查、甲狀腺B超。3例術(shù)后2～5年死于肺及骨轉(zhuǎn)移，其余均無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生。

3 討論

3.1 HT合并PTC發(fā)病機(jī)制 HT為自身免疫性疾病，血中TgAb及TPOAb升高，PTC患者此兩種抗體均可陽(yáng)性，且PTC周圍常有淋巴結(jié)浸潤(rùn)，有報(bào)道認(rèn)為自身免疫反應(yīng)可能會(huì)促進(jìn)PTC發(fā)生和轉(zhuǎn)移[2]。RET/PTC癌基因重排是PTC發(fā)生過(guò)程中特異性的標(biāo)志物，有研究在HT患者中發(fā)現(xiàn)了RET/PTC癌基因表達(dá)，且與PTC有相似表現(xiàn)[3]。HT與PTC的發(fā)生密切相關(guān)，RET/PTC表達(dá)的檢測(cè)有助于HT癌變的判斷。

3.2 HT合并PTC的診斷 對(duì)于HT的確診主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查和細(xì)針穿刺病理檢查。由于HT為自身免疫性疾病，多數(shù)患者TgAb和TPOAb增高，尤其是TPOAb對(duì)HT的診斷有重要價(jià)值[2]。但HT合并PTC的診斷術(shù)前缺乏特異性指標(biāo)，主要依靠術(shù)后病理確診[4]。術(shù)前超聲檢查對(duì)本病的診斷有重要參考價(jià)值。本組病例中20例微小癌均為B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)小結(jié)節(jié)予手術(shù)后病理診斷。對(duì)于HT患者超聲檢查表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣欠規(guī)則、無(wú)包膜、內(nèi)部回聲不均質(zhì)或低回聲、砂礫樣鈣化、頸部淋巴結(jié)腫大，要高度懷疑合并PTC。細(xì)針穿刺（FNA）細(xì)胞學(xué)檢查是一種診斷PTC重要的方法，據(jù)報(bào)道其靈敏度和特異度較高[5]，尤其在超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺技術(shù)可進(jìn)一步提高PTC診斷的準(zhǔn)確性。本組病例僅5例行FNA，提示疑癌細(xì)胞4例，高度懷疑惡性者3例。但由于HT病變復(fù)雜，PTC病灶不明顯，吸取的病灶較為局限或診斷圖像不典型，診斷依據(jù)不充分時(shí)，有必要反復(fù)多次穿刺涂片；以免漏診惡性腫瘤。

3.3 HT合并PTC的治療 以前HT多為保守治療，出現(xiàn)壓迫癥狀者考慮手術(shù)切除。隨著HT合并PTC的發(fā)病率增加，本研究認(rèn)為HT不應(yīng)成為手術(shù)禁忌，尤其對(duì)于HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)者應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征。本研究判斷HT患者是否需手術(shù)的指征有[6-9]：（1）甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié)，且迅速增大，伴有或不伴有壓迫氣管或食道癥狀。（2）B超或體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺伴有結(jié)節(jié)及鈣化。（3）頸部淋巴結(jié)腫大并粘連。（4）喉返神經(jīng)受累至聲音嘶啞。（5）甲狀腺素治療過(guò)程中仍有對(duì)稱性或不對(duì)稱性甲狀腺增大。上述60例HT合并PTC患者均遵循上述治療原則。

HT合并PTC時(shí)手術(shù)切除范圍和手術(shù)方法意見不統(tǒng)一[10]。本研究主張<1cm的腫瘤行患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，>1cm的腫瘤行患側(cè)甲狀腺及峽部全切除術(shù)加對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。本組25例行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率36.0%，隨腫瘤直徑增大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦增加，但轉(zhuǎn)移率與腫瘤大小無(wú)相關(guān)性。因此HT合并PTC的微小癌，也要注意頸部淋巴結(jié)的清掃，即使中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)術(shù)前檢查和術(shù)中探查無(wú)異常也要行治療性或預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，以減少?gòu)?fù)發(fā)。

3.4 預(yù)后 所有病例術(shù)后隨訪6個(gè)月～10年，其中3例術(shù)后2～5年死于肺及骨轉(zhuǎn)移，其他均無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。HT合并PTC較單純性PTC預(yù)后好，局部復(fù)發(fā)率與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯更低，生存率更高[10-11]。其原因可能與組織中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)以及淋巴細(xì)胞釋放細(xì)胞因子抑制或減少癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移有關(guān)[12]。

綜上所述，HT合并PTC診斷的有效手段包括甲狀腺相關(guān)抗體檢查、B超、細(xì)針穿刺檢查，手術(shù)治療效果較好，手術(shù)原則可以參考PTC的治療原則，手術(shù)預(yù)后好。

[1] 鄭蕾，荊丹清，尹士男.橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014,20(2)：65-66.

[2] Guarino V,Castellone MD,Avilla E,et al.Thyroid cancer and in:ammation[J]. Mol cell Eudorinol,2010(321):94-102.

[3] Yeung MJ,Serpell JW.Management of solitary thyroid nodule[J]. Oncologist,2008,13(2):105-112.

[4] Juan Rosai,回允中.外科病理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2006：520-523.

[5] Sakorafas GH.Thyroid nodules; interpretation and importance of fineneedle aspiration[FNA]for the clinician-paractical considerations[J].Surg Oncol,2010,19:130-139.

[6] Wartsman J,Hill JE,Schultz GF.Treatment of Hashimoto’s disease[J].Arch Surg,1981,116:386-388.

[7] 劉艷.甲狀腺腫塊彩色多普勒超聲診斷與病理對(duì)照分析值[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2009,23(2):105-106.

[8] 李勤英，高永艷.彩色多普勒超聲診斷小結(jié)節(jié)甲狀腺癌的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009,17(2)：100-102.

[9] Wang N,Xu Y,Ge C.Association of sonographically detected calcification with thyroid carcinoma[J].Head Neck,2006,10(4):1077-1083

[10] 張育華，趙麗娟，何盈，等.14例甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18(3)：70-72.

[11] Solares CA,Pemalonzo MA,Xu M,et al.Occult papillary thyroid carcinoma in postmortem species:prevalence at autopsy[J].Am J Otolaryngol,2005,26(2):87-90.

[12] Nikiforov YE.RET/PTC Rearrangement a link between Hshimoto’s thyroiditis and thyroid cancer or not[J].J Clin Endocrinol Metab,2006（91）:2040-2042.

Objective To investigate Hashimoto's thyroiditis (HT) with thyroid papillary carcinoma (PTC) in the clinical characteristics of diagnosis and treatment. Methods The clinical data of 60 cases of HT with PTC were retrospectively analyzed. Results Thyroid function tests in 60 patients with 48 cases of thyroid globulin antibody (TgAb) or thyroid peroxidase antibody (TPOAb) were increased; 60 cases were found to have a substantial tumor, including 25 cases of calcifi cation, 15 cases of cervical lymph nodes enlarged (2 cases suspected of cancer metastasis); 5 cases of thyroid fi ne needle aspiration (FNA), 4 cases of suspected cancer, 1 cases of highly suspected malignant. Follow up 6 months to 10 years, 3 cases died of lung and bone metastasis in cases, and the rest had no recurrence and metastasis. Conclusion HT with PTC, TPOAg, TgAb, and FNA were important in the preoperative diagnosis of HT. Surgery for HT with PTC is the most effective method in treatment, the effect is good, and the prognosis is good.

Hashimoto thyroiditis; Thyroid papillary carcinoma; Operation treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.33.067

廣東 516001 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院外科 （趙斌） 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院頭頸口腔科 （王冬）