張曉紅，張倩

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院檢驗科，北京 100730)

·醫(yī)學教育·

檢驗專業(yè)本科生臨床免疫學實習的現(xiàn)狀及思索

張曉紅，張倩

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院檢驗科，北京 100730)

臨床免疫學實驗教學是醫(yī)學檢驗專業(yè)學生實習的重要組成部分，它在培養(yǎng)學生的實踐能力和臨床思維能力方面起著重要作用。目前，自動化免疫分析儀已在大型醫(yī)院檢驗科中日益普及，可有效縮短檢測時間并節(jié)約樣本用量，同時實現(xiàn)了疾病快速與準確的診斷。然而，這給傳統(tǒng)的臨床免疫學實驗教學帶來了巨大的沖擊，本文就檢驗專業(yè)本科生臨床免疫學實習過程中存在的問題與不足，進行了初步的探索與改進。

檢驗專業(yè)；臨床免疫學；自動化免疫分析儀

醫(yī)學免疫學是檢驗專業(yè)本科生學習的重要課程，基礎(chǔ)免疫學和臨床免疫學是醫(yī)學免疫學的兩大“核心”部分。在檢驗專業(yè)本科生的整體教學規(guī)劃中，基礎(chǔ)免疫學是大二年級學生的主要課程，講述免疫學的基本理論知識，包括免疫學的概念、基本特征和基本功能，免疫應(yīng)答的發(fā)生及其調(diào)節(jié)機制等；臨床免疫學是大三年級學生的必修課程，以免疫學的理論知識為基礎(chǔ)，以解決臨床疾病的發(fā)病機制、診斷和治療等為目的；而最后一年的臨床免疫學實習，則是幫助學生理解知識和驗證理論的根本途徑，也是培養(yǎng)學生實踐能力和臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)[1]。

近年來，隨著科技的飛速發(fā)展，高新技術(shù)不斷向醫(yī)學領(lǐng)域滲透，檢驗醫(yī)學逐步實現(xiàn)了自動化、電腦化和微量化。目前，除了自動化生化分析儀之外，各種自動化免疫分析儀也在大型醫(yī)院檢驗科中日益普及，臨床免疫學工作大部分已由儀器快速高效地完成，需要手工操作的環(huán)節(jié)越來越少。另一方面，隨著對疾病的認識不斷加深，新的檢測手段不斷涌現(xiàn)，與臨床生物化學、微生物學和常規(guī)檢驗相比，免疫學方面新開展的項目種類繁多，應(yīng)用范圍也較廣。這些因素給檢驗專業(yè)本科生的臨床免疫學實習帶來了新的挑戰(zhàn)，學生們不僅要掌握書本中的基本理論知識，還要學習臨床免疫學工作中新的大量的實踐知識。

1 檢驗專業(yè)本科生臨床免疫學實習中存在的主要問題

1.1 免疫學實驗室的定位 目前，部分醫(yī)療單位實驗室不集中，臨床科室內(nèi)部設(shè)有小實驗室，如風濕科進行自身免疫性疾病檢測、內(nèi)分泌科進行激素類項目檢測等，導(dǎo)致檢驗科的檢測項目有一定程度縮減，免疫學實驗往往附屬于臨床生物化學或微生物學實驗室，且無固定的專業(yè)檢驗人員，這給臨床免疫學專業(yè)的教學帶來了一定的影響。

1.2 自動化程度較高，手工操作較少 傳統(tǒng)的免疫學實驗中常用的檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)，由于ELISA試驗操作時間較長，影響因素較多，不適合臨床急診標本的檢測[2-3]。21世紀初，各大儀器廠商(羅氏、雅培、貝克曼和西門子等)紛紛推出了化學發(fā)光儀或電化學發(fā)光儀，靈敏度和特異度均顯著提高，并且檢測方便快捷，影響因素少，所以目前各種自動化免疫分析儀已在大型醫(yī)院檢驗科中廣泛應(yīng)用，多用于感染性疾病(各種肝炎病毒標志物、梅毒特異性抗體、HIV抗體和TORCH抗體等)、腫瘤標記物、甲狀腺功能、激素類項目的檢測等。此外，一些特種蛋白(免疫球蛋白A、G、M和補體等)的檢測采用免疫散射比濁儀；一些自身免疫性疾病的檢測(抗核抗體、ENA、雙鏈DNA等)采用免疫印跡法和熒光免疫方法等，也配有相應(yīng)的半自動化檢測設(shè)備，這些導(dǎo)致學生手工操作的項目越來越少，甚至免疫學實驗中最常見的ELISA實驗都沒有進行操作。

1.3 檢驗項目和檢測結(jié)果的復(fù)雜性 醫(yī)學技術(shù)不斷更新，新的免疫學檢測方法、檢測項目不斷地應(yīng)用于臨床，使傳統(tǒng)的醫(yī)學免疫學理論知識與臨床實踐之間存在一定的差距。比如說，基礎(chǔ)免疫學實驗課中進行單向免疫擴散，但臨床免疫學實驗室中往往被更靈敏更準確的免疫印跡、熒光免疫和免疫散射比濁法等替代。此外，針對肺癌的篩查，現(xiàn)在已形成套餐的形式，包括鱗狀上皮細胞癌相關(guān)抗原(SCC)、癌胚抗原(CEA)、非小細胞肺癌(Cyfra211)和小細胞肺癌(ProGRP)標記物等；新近發(fā)現(xiàn)的人附睪蛋白4(HE4)，與腫瘤標記物(CA125)結(jié)合對卵巢癌的診斷更具有特異性。梅毒檢測過程中出現(xiàn)的ELISA法、化學發(fā)光法、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)、快速梅毒過篩試驗(RPR)、金標法等，每種方法之間有什么區(qū)別以及不同試驗的檢測結(jié)果如何綜合判斷等，對于檢驗專業(yè)本科生來說比較復(fù)雜。

2 改進方法

針對檢驗專業(yè)本科生臨床免疫學實習中產(chǎn)生的問題，我們認為在檢驗專業(yè)本科生的臨床免疫學實習中，帶教教師既要具有很強的實際操作能力和臨床思維能力，還要有豐富的帶教經(jīng)驗。

2.1 合理安排實習計劃，明確實習目的 重視崗前培訓，在實習之前首先使學生明確實習與理論課的區(qū)別，明確實習目的；遵照教學大綱，結(jié)合臨床免疫學實驗室的工作安排，制定合理的實習計劃。臨床免疫學實習時間往往是6周，可以安排感染性疾病檢測2周，腫瘤標記物檢測1周，激素類項目檢測1周，特種蛋白檢測1周，自身免疫性疾病檢測1周。在這有限的時間內(nèi)，帶教教師應(yīng)讓學生們明確輪轉(zhuǎn)期間需要掌握的重點知識和技術(shù)，最好能做到一對一帶教。對于醫(yī)學檢驗專業(yè)的學生，應(yīng)以掌握臨床檢驗工作的基本知識、操作技能及能夠根據(jù)臨床資料進行病例分析為目標，所以在實習結(jié)束時帶教教師應(yīng)對學生進行必要的出科考試，考查學生實習的效果。

2.2 重點講解自動化免疫分析儀的檢測原理和基本操作 自動化免疫分析儀及其配套試劑價格昂貴，如果因?qū)W生誤操作而出現(xiàn)問題，比如說樣本編號錯誤、試劑浪費及儀器設(shè)備故障等，都會影響檢驗工作的正常運轉(zhuǎn)甚至引起醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致部分醫(yī)療單位限制學生的上機操作，使學生的動手機會少之又少。因此，我們認為，帶教教師應(yīng)向?qū)W生們詳細講解化學發(fā)光儀、散射比濁儀等的檢測原理、基本操作方法以及各種檢測儀器使用的注意事項等，給學生充足的上機操作機會，使他們了解免疫學的發(fā)展進程，加深對免疫學理論和實踐知識的理解與運用。

2.3 詳細介紹臨床免疫學實驗室的質(zhì)量控制質(zhì)量是檢驗科開展各項工作的關(guān)鍵 從檢驗專業(yè)本科生實習開始，帶教教師就應(yīng)給他們灌輸“質(zhì)量控制”的觀念。要求學生參與室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評工作，熟悉質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控圖的制作，掌握質(zhì)控的作用、目的及其重要性，以及免疫學和生物化學實驗室質(zhì)控的區(qū)別等。經(jīng)過臨床免疫學實習，學生應(yīng)該了解定性與定量檢驗、陰陽性符合率、標準差、變異系數(shù)和第三方質(zhì)控等基本概念。

2.4 認識各種自動化免疫分析儀的弊端 自動化免疫分析儀雖然具有操作簡便、檢測快速、結(jié)果準確等一系列優(yōu)點，但仍存在一些局限性，需要結(jié)合專業(yè)知識進行嚴密分析，才能保證檢測結(jié)果的準確性。比如說化學發(fā)光法檢測丙型肝炎病毒抗體、梅毒特異性抗體和HIV抗體等，檢測過程中存在一些假陽性[4-5]，為了避免糾紛，有必要開展第二種方法進行確證。腫瘤標記物(如CA199)或激素類項目(如促甲狀腺激素TSH)的檢測，同一份樣本不同儀器之間檢測結(jié)果有差異，這就要求檢驗專業(yè)學生對檢測結(jié)果能夠進行合理的解釋及分析，學會與臨床醫(yī)生溝通，了解患者病史，以免誤診。此外，一些自動化免疫分析儀故障率較高，影響日常工作甚至是對檢測結(jié)果有影響，若未及時發(fā)現(xiàn)會引起一些不必要的麻煩，所以檢驗專業(yè)學生應(yīng)了解儀器的性能，學會儀器最基本的維護與保養(yǎng)等。

除此之外，在實習過程中遇到特殊的病例，帶教教師應(yīng)及時組織學生一起討論和學習。許多學生在免疫學實驗室實習時，仍不知道一些常規(guī)疾病中應(yīng)該申請哪些檢測項目，各種項目在某一具體疾病中的診斷、治療以及預(yù)后判斷中的作用如何。現(xiàn)在部分醫(yī)療單位檢驗科設(shè)有檢驗醫(yī)師崗位，檢驗醫(yī)師經(jīng)常參與臨床科室的病例討論，發(fā)現(xiàn)問題能夠及時與臨床溝通；因此，檢驗醫(yī)師可以組織學生們開展病例分析，讓學生們將學到的知識點融會貫通，通過討論、分析并做出判斷，培養(yǎng)他們獨立思考和解決問題的能力[6]。

綜上所述，隨著臨床免疫學實驗室自動化程度的提高，醫(yī)學免疫學課本中理論知識與臨床實踐存在差距，檢驗專業(yè)學生的帶教工作也應(yīng)與時俱進。對待檢驗專業(yè)本科生的臨床免疫學實習，帶教教師應(yīng)認真負責，合理制定實習計劃；以臨床實際開展的檢測項目為依據(jù)，并將一些前沿的東西融入其中；不斷思索與創(chuàng)新，不斷改進教學方法，才能培養(yǎng)出合格的高素質(zhì)的醫(yī)學檢驗人才。

[1]王越,牛秀瓏,葉路,等.臨床免疫學教學初探[J].基礎(chǔ)醫(yī)學教育, 2011,13(6):501-502.

[2]羅萍,吳超,郭剛,等.臨床免疫學與免疫檢驗課程設(shè)計性實驗教學的探索實踐[J].中國高等醫(yī)學教育,2010(1):96-97.

[3]黃建榮,薛一峰,蔣華振.化學發(fā)光免疫分析室內(nèi)質(zhì)量控制的體會[J].標記免疫分析與臨床,2009,16(3):199-200.

[4]竇亞玲,榮嶸,國秀芝,等.免疫印跡法對HCV抗體弱陽性標本的確認價值[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2009,32(9):984-988.

[5]金月蘭,顧偉鳴,楊陽,等.化學發(fā)光免疫分析法與梅毒螺旋體明膠凝集試驗檢測梅毒螺旋體特異性抗體的比較[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2008,31(11):1229-1230.

[6]魯辛辛，顧海彤.探索檢驗醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)新模式[J].中華醫(yī)學雜志, 2014,94(32):2481-2484.

R193.8

C

1003—6350（2016）10—1704—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.055

2015-11-21)

張曉紅。E-mail：zhxhzhxh2002@163.com