符偉軍，王忠新，王春楊，楊國強(qiáng)，祝強(qiáng)，宋勇，祖強(qiáng)，王保軍

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院泌尿外科，海南 三亞 572014)

經(jīng)尿道綠激光分葉剜除汽化術(shù)治療良性前列腺增生14例

符偉軍，王忠新，王春楊，楊國強(qiáng)，祝強(qiáng)，宋勇，祖強(qiáng)，王保軍

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院泌尿外科，海南 三亞 572014)

目的 探討經(jīng)尿道直出160 W綠激光前列腺分葉剜除汽化術(shù)的手術(shù)技巧，評(píng)價(jià)其治療良性前列腺增生的安全性和有效性。方法2014年8月至2015年8月，應(yīng)用160 W醫(yī)用綠激光手術(shù)系統(tǒng)，采用直出綠激光光纖行前列腺分葉剜除汽化術(shù)治療前列腺增生患者14例。通過觀察手術(shù)前后國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分(QOL)、血清血紅蛋白和最大尿流率等指標(biāo)變化，評(píng)價(jià)經(jīng)尿道直出160 W綠激光前列腺分葉剜除汽化術(shù)的臨床效果。結(jié)果本組患者中位年齡69歲，所有手術(shù)均成功，術(shù)中未見明顯出血，無TUR綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后拔除尿管后患者均自行排尿通暢，無尿失禁發(fā)生。手術(shù)前后平均血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后3個(gè)月，IPSS和QOL評(píng)分分別降至(4.9±2.74)分和(1.3±1.35)分，Qmax提升至(16.5±7.54)mL/s，與術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)尿道直出160W綠激光前列腺分葉剜除汽化術(shù)治療良性列腺增生癥安全有效。

前列腺增生；激光；前列腺剜除術(shù)；療效

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性最常見泌尿系疾病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)一直被認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of prostate，TURP)的并發(fā)癥發(fā)生率高，且5年再治療率達(dá)到3%～14%[1]。近10年，激光技術(shù)治療BPH發(fā)展迅速，激光前列腺切除術(shù)正逐漸取代傳統(tǒng)TURP。綠激光已被證實(shí)可安全有效用于治療BPH，且具有一定優(yōu)勢(shì)，包括出血少、無經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)和住院時(shí)間短等。2014年8月，中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院泌尿外科成功引進(jìn)最新國產(chǎn)瑞爾通160 W綠激光手術(shù)系統(tǒng)，設(shè)計(jì)了經(jīng)尿道直出160 W綠激光前列腺分葉剜除汽化術(shù)，具有良好療效，現(xiàn)將手術(shù)技巧與初步臨床結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2015年8月本院收治的患者14例，中位年齡67歲。所有患者術(shù)前均完善國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分(OOL)、直腸指診、尿常規(guī)、血清前列腺特異抗原、經(jīng)直腸前列腺超聲和尿流率檢查。根據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南，對(duì)符合前列腺穿刺活檢指征的患者，均行前列腺穿刺活檢排除前列腺癌。

1.2 手術(shù)技巧 采用中國瑞爾通公司綠激光手術(shù)系統(tǒng)，額定輸出汽化功率160 W，汽化凝固功率40 W。硬膜外麻醉或全麻，截石位，采用奧林巴斯激光專用鏡和直出光光纖。經(jīng)尿道直出160 W綠激光前列腺分葉剜除汽化術(shù)手術(shù)步驟如下：①尖部遠(yuǎn)端定位，手術(shù)從前列腺尖部定位開始，在前列腺尖部，靠近精阜但不要超過精阜位置做一水平切開，深度以達(dá)到外科包膜最佳。②首先剝離中葉，沿尖部標(biāo)記平面，切斷近精阜近端的前列腺組織，采用鏡鞘，沿外科包膜鈍性逆向剝離中葉，擴(kuò)大手術(shù)平面，在膀胱頸口5點(diǎn)處和7點(diǎn)處汽化切割出兩道溝，將中葉與側(cè)葉離斷，鈍性完整剝離中葉組織至膀胱頸口處。如果正確進(jìn)入外科包膜手術(shù)平面，除能見到橫行血管外，往往還能見到前列腺結(jié)石。③其次剝離左側(cè)葉，沿尖部標(biāo)記平面，采用鏡鞘，利用杠桿作用，逆時(shí)針鈍性剝離左側(cè)葉，將左側(cè)葉與外科包膜和尿道外括約肌分離。見到包膜纖維和橫行血管為判斷進(jìn)入正確外科包膜層面的標(biāo)志之一，精確止血，保持視野清晰。1點(diǎn)處縱行汽化切開左側(cè)葉與前葉，順時(shí)針或逆時(shí)針方向，繼續(xù)沿外科包膜剝離左側(cè)葉至膀胱頸口處，剝橘式分塊汽化切除增生組織，增生結(jié)節(jié)與外科包膜粘連緊密時(shí)，可利用激光沿手術(shù)平面銳性切開。④同理剝離右側(cè)葉至11點(diǎn)處。⑤最后汽化切除中葉，保留精阜上方部分中葉尿道黏膜。⑥創(chuàng)面修整止血，將鏡鞘退至精阜處，觀察尿道內(nèi)腔情況，創(chuàng)面徹底止血。

1.3 療效評(píng)價(jià) 依據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)[2]，本研究主要選取前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分(QOL)和最大尿流率(Qmax)三個(gè)指標(biāo)判斷療效。IPSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是目前國際公認(rèn)的判斷BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳指標(biāo)。QOL評(píng)分是了解患者對(duì)其目前下尿路癥狀水平的主觀感受。尿流率尤其是最大尿流率是反映患者排尿情況的客觀指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)尿道直出160 W綠激光前列腺分葉剜除汽化術(shù)，均成功實(shí)施，術(shù)中均無明顯出血，無稀釋性低鈉血癥發(fā)生?；颊呤中g(shù)前后血紅蛋白指標(biāo)變化差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者拔除尿管后，均自行排尿通暢?；颊咝g(shù)前IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分和Qmax分別為(23.2±10.23)分、(5.6±0.89)分和(4.3±1.87)mL/s；術(shù)后3個(gè)月，隨訪IPSS和QOL評(píng)分分別降至(4.9±2.74)分(t=5.714)和(1.3±1.35)分(t=6.449)，Qmax上升至(16.5± 7.54)mL/s(t=-4.718)。以上各項(xiàng)指標(biāo)手術(shù)前后比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討 論

BPH是影響老年男性最常見疾病之一，手術(shù)是治療合并有下尿路癥狀的BPH的最佳方式[3]。TURP目前仍是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。然而盡管TURP可有效改善BPH患者的尿流率及IPSS評(píng)分等，但TURP相關(guān)并發(fā)癥仍需重視，包括出血、TURS以及死亡率等。一項(xiàng)包含10 654例TURP患者的研究顯示，TURP最常見的短期并發(fā)癥包括尿潴留(5.8%)、二次手術(shù)(5.6%)、顯著的泌尿道感染(3.6%)、需要輸血治療的出血(2.9%)和稀釋性低鈉血癥(1.4%)[4]。TURP的這些不利因素一直促使研究者去發(fā)明新的可選擇的優(yōu)于TURP的外科手術(shù)方式。

選擇性綠激光前列腺汽化切除術(shù)治療BPH已經(jīng)有近20年歷史。綠激光是由氖氬激光(1 064 nm)穿過磷酸氧鈦鉀(KTP)晶體或三硼酸鋰(LBO)晶體后產(chǎn)生，這一過程使激光的波長縮短至532 nm，轉(zhuǎn)換為可見的綠色光。綠激光可以被血紅蛋白和軟組織廣泛吸收，且組織穿透深度為0.8 mm，因而可避免深層組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。2000年，Malek等[6]首先報(bào)道60 W綠激光治療前列腺增生，兩年隨訪結(jié)果表明療效良好。隨后，80 W和120 W綠激光相繼問世。80 W激光器的優(yōu)勢(shì)不僅在于能量的提升，更在于自身傳送系統(tǒng)的改進(jìn)，使其能輸出近乎連續(xù)的能量。為進(jìn)一步提高綠激光系統(tǒng)的汽化效率，縮短手術(shù)時(shí)間，GreenLight HPS 120 W綠激光治療系統(tǒng)得以問世。大量研究表明，綠激光前列腺汽化切除術(shù)，可獲得與TURP相當(dāng)?shù)呐R床療效，同時(shí)留置尿管時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[7-8]。目前，最新一代的綠激光系統(tǒng)為180 W GreenLight XPS，GreenLight 180-W XPS搭配新的MoXy光纖，用于提高手術(shù)效率，尤其適于大體積前列腺。與120 W綠激光相比，180 W綠激光將能量提高了50%，同時(shí)將激光作用面積也增大了50%，但汽化和組織凝固深度與120 W激光相當(dāng)。體外實(shí)驗(yàn)表明，180 W綠激光的汽化速度是120 W激光的2倍[9]。

目前國產(chǎn)最新綠激光為160 W綠激光手術(shù)系統(tǒng)，激光能量的提升有效擴(kuò)大了BPH的腔內(nèi)手術(shù)指征。既往大體積前列腺(80 ml或以上)被認(rèn)為是TURP的相對(duì)禁忌證，因?yàn)闀?huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，服用抗凝藥患者，更是TURP絕對(duì)禁忌。然而，對(duì)于綠激光前列腺汽化切除術(shù)，這已不是禁忌。大量研究證實(shí)綠激光前列腺汽化切除術(shù)可安全用于服用抗凝藥的前列腺患者[10-11]。

本研究中，我們?cè)?60 W綠激光手術(shù)系統(tǒng)基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了經(jīng)尿道直出160 W綠激光前列腺分葉剜除汽化術(shù)，以進(jìn)一步提高手術(shù)的精準(zhǔn)性和手術(shù)效率。解剖性前列腺剜除汽化術(shù)與傳統(tǒng)汽化切除術(shù)相比，具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)剜除汽化術(shù)能完整切除增生腺體，達(dá)到與開放手術(shù)相似的切除效果，從而保證了長期療效，降低復(fù)發(fā)率；(2)外科包膜層面的前列腺剜除汽化術(shù)，提供了一個(gè)清晰的術(shù)中解剖標(biāo)記定位，這一點(diǎn)對(duì)于大體積前列腺來說尤為重要，因?yàn)閱渭兤谐篌w積前列腺時(shí)，很難一直保持精阜或膀胱頸等解剖標(biāo)志在視野中；(3)前列腺剜除汽化術(shù)中，剝離腺體是主要采用鏡鞘的鈍性力量，減少了激光熱能量的使用，避免了周圍組織的熱損傷，降低術(shù)后刺激性尿路癥狀和尿失禁的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)尿道直出160 W綠激光前列腺分葉剜除汽化術(shù)，進(jìn)一步提高了前列腺綠激光汽化切除術(shù)的手術(shù)精準(zhǔn)性和手術(shù)效率，但長期療效仍需大樣本研究證實(shí)。

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Application of transurethral enucleation and vaporization using 160W Greenlight laser with straight light beam in 14 patients of benign prostatic hyperplasia.

FU Wei-jun,WANG Zhong-xin,WANG Chun-yang,YANG Guo-qiang, ZHU Qiang,SONG Yong,ZU Qiang,WANG Bao-jun.Department of Urology,Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital,Sanya 572014,Hainan,CHINA

Objective To discuss the surgical techniques of transurethral enucleation and vaporization using 160W Greenlight laser with straight light beam,and evaluate its safety and efficacy for treating in benign prostatic hyperplasia (BPH).MethodsFourteen patients diagnosed as BPH with operation indications were treated by transurethral enucleation and vaporization using 160W Greenlight laser with straight light beam from Aug 2014 to Aug 2015.Through observing the changes of international prostate symptom score(IPSS),quality of life index(QOL)score,serum hemoglobin and maximum urinary flow rate before and after operation,the clinical effect of the treatment were evaluated.ResultsThe median age of the patient was 69,and all operations were successfully performed without any complications,such as bleeding and ransurethral resection syndrome(TURS).No dysuria and incontinence occurred after removing catheter.There was no significant difference in the average hemoglobin level before and after surgery(P＞0.05).Three months after operation,the IPSS and QOL scores were significantly decreased to(4.9±2.74)and(1.3±1.35),and the Qmax was significantly raised to (16.5±7.54)mL/s.The differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionTransurethral enucleation and vaporization of BPH using 160 W Greenlight laser with straight light beam is safe and effective for treating BPH.

Benign prostatic hyperplasia(BPH);Laser;Prostate enucleation;Clinical efficacy

R697+.3

A

1003—6350（2016）10—1675—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.043

2015-12-14)

海南省三亞市醫(yī)療衛(wèi)生科技創(chuàng)新項(xiàng)目(編號(hào)：2014YW32)

符偉軍。E-mail：fuweijun@hotmail.com