陸義芹　吳曉梅　袁濤　劉燕青　李琰峰　吳雅冰　高文鋒　馬雪濤　田君　閆永吉,3

1云南省第一人民醫(yī)院婦科 650030 昆明　2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院泌尿外科　3昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

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論著

腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)治療輸尿管遠(yuǎn)端子宮內(nèi)膜異位癥

陸義芹1,2吳曉梅1袁濤1劉燕青1李琰峰2吳雅冰2高文鋒2馬雪濤2田君2閆永吉2,3

1云南省第一人民醫(yī)院婦科 650030 昆明2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院泌尿外科3昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

[摘要]目的：探討腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)治療輸尿管遠(yuǎn)端子宮內(nèi)膜異位癥的方法和臨床療效。方法：回顧性分析2011年4月至2015年9月收治13例輸尿管遠(yuǎn)端子宮內(nèi)膜異位癥患者，年齡22～44歲；左側(cè)8例，右側(cè)5例；病變側(cè)不同程度上尿路積水。腹腔鏡下首先切除病變輸尿管，然后進(jìn)行輸尿管膀胱再植術(shù)。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥。病理證實(shí)為輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥。隨訪4～53個(gè)月，平均18.5個(gè)月，無吻合口狹窄，病變側(cè)上尿路積水和腎功能損害未加重。結(jié)論：通過腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)治療輸尿管遠(yuǎn)端子宮內(nèi)膜異位癥是一種創(chuàng)傷小、安全有效的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；輸尿管；子宮內(nèi)膜異位癥；輸尿管膀胱再植術(shù)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis, EM)是指子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體以外的部位，輸尿管受侵犯較少見[1]。因缺乏典型的臨床表現(xiàn)，輸尿管EM容易漏診，25%～50%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)發(fā)生腎功能損害[2,3]。2011年4月～2015年9月我們對(duì)13例輸尿管遠(yuǎn)端子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組13例，年齡22～44歲，平均35.2歲。因婦科相關(guān)疾病首先在婦科就診7例，體檢發(fā)現(xiàn)腎積水由泌尿外科就診6例；左側(cè)8例，右側(cè)5例；臨床表現(xiàn)痛經(jīng)7例、患側(cè)腰部不適3例，無特異性癥狀3例。B超檢查均顯示輸尿管中上段擴(kuò)張、腎積水。靜脈尿路造影(intravenous urography, IVU)、CT尿路造影(CT urography, CTU)或磁共泌尿系成像(MR urography, MRU)明確輸尿管下段梗阻。

1.2手術(shù)方法

13例患者均采用全麻插管麻醉，取仰臥位，臀部稍墊高。手術(shù)共建立4個(gè)通道，于臍下緣弧形切開1.5 cm，置入氣腹針，連接氣腹管，壓力維持1.596～1.995 kPa(12～15 mm Hg)，刺入10 mm trocar，置入30°高清腹腔鏡。右側(cè)手術(shù)其余通道位置：直視下于臍與右側(cè)髂前上嵴連線腹直肌外緣置入10 mm trocar；于右側(cè)髂前上嵴內(nèi)側(cè)兩橫指置入5 mm trocar；于臍與左側(cè)髂前上嵴連線中點(diǎn)置入5 mm trocar。左側(cè)手術(shù)通道位置相反。觀察盆腔結(jié)構(gòu)，如有腸管粘連進(jìn)行適當(dāng)游離，合并卵巢子宮內(nèi)膜異位癥則同時(shí)進(jìn)行處理。于髂血管分叉處找到輸尿管，向下游離至狹窄處，盡量完整切除狹窄處輸尿管及周圍粘連組織。膀胱灌注生理鹽水約150 ml，呈半充盈狀態(tài)。于患側(cè)臍外側(cè)襞內(nèi)側(cè)切開腹膜，游離患側(cè)膀胱前壁。理順輸尿管，避免扭曲，于背側(cè)縱行剪開約1.5 cm。在輸尿管無張力、無扭曲自然狀態(tài)下確定膀胱前壁吻合部位，全層切開膀胱約1.5 cm。3-0可吸收線輸尿管背側(cè)漿肌層和膀胱肌層縫合進(jìn)行固定1針。4-0可吸收線全層間斷縫合輸尿管和膀胱全層6針。內(nèi)置F6雙J管，術(shù)后6～8周于膀胱鏡下拔除。

2結(jié)果

所有患者均于腹腔鏡下順利完成手術(shù)，術(shù)后無尿漏，無嚴(yán)重并發(fā)癥。病理診斷證實(shí)為輸尿管EM，術(shù)后皮下注射醋酸曲普瑞林2.75 ng，每月1次，共6個(gè)月。隨訪4～53個(gè)月，平均18.5個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月IVU顯示尿液排泄通暢，無吻合口狹窄；排尿性膀胱造影顯示4例有輕度輸尿管反流。每半年復(fù)查B超和腎圖檢查顯示病變側(cè)上尿路積水和腎功能損害未加重。

3討論

1885年Von Recklinghausen首次提出并命名EM[4]。EM是常見的婦科疾病，育齡期女性發(fā)病率為10%，病變多位于卵巢、盆腔腹膜、陰道直腸膈和宮骶韌帶處，輸尿管EM僅占0.01%～1.00%[2]。由于缺乏特異性癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)造成嚴(yán)重腎積水和腎功能損害。

3.1輸尿管EM的發(fā)病機(jī)制

輸尿管EM的發(fā)病機(jī)制仍未闡明[5,6]，主要有①播散學(xué)說：內(nèi)膜組織通過血行或淋巴途徑到達(dá)輸尿管；通過輸卵管逆行擴(kuò)散至盆腔，然后侵犯輸尿管；直接種植到輸尿管；②生化學(xué)說：激素或炎癥刺激使輸尿管組織發(fā)生特殊分化或轉(zhuǎn)化；③胚胎學(xué)說：在胚胎期Muller氏管組織附著在輸尿管芽上。

在雌激素作用下，異位于輸尿管的子宮內(nèi)膜組織發(fā)生增殖。月經(jīng)期雌激素迅速減少，血管破裂出血，凝血塊吸收并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，隨后發(fā)生纖維化、瘢痕狹窄及粘連，致使輸尿管阻塞、輸尿管擴(kuò)張、腎積水和腎功能損害[7]。輸尿管EM分為腔內(nèi)型(20%)和腔外型(80%)，子宮內(nèi)膜侵犯輸尿管黏膜固有層和肌層為腔內(nèi)型；侵犯輸尿管外膜及周圍纖維結(jié)締組織造成壓迫為腔外型[8]。常見的發(fā)病部位依次是：鄰近宮骶韌帶水平、宮骶韌帶頭側(cè)和主韌帶水平[9]。

3.2輸尿管EM的臨床表現(xiàn)和診斷

輸尿管EM早期往往無明顯的臨床癥狀和體征，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)患側(cè)腰痛、下腹部疼痛不適、周期性血尿等癥狀。因本病常缺乏典型癥狀，容易漏診，至少50%輸尿管EM患者無泌尿系的特異性癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)時(shí)可能已經(jīng)發(fā)展為重度腎積水，故早期診斷非常重要[9]。約1/3的患者可表現(xiàn)為非特異性癥狀，如痛經(jīng)、性交痛、下腹痛、不孕、反復(fù)的尿路感染和腰痛，及時(shí)診斷輸尿管EM較為困難[7-9]。

影像學(xué)檢查對(duì)該病的診斷具有重要作用，超聲對(duì)輸尿管擴(kuò)張及腎積水敏感，CT、MRI、IVU檢查可以進(jìn)一步明確病變的位置，腎圖用以評(píng)價(jià)腎功能。但從影像學(xué)上，輸尿管EM有時(shí)與輸尿管尿路上皮癌、輸尿管息肉、輸尿管結(jié)核等疾病很難鑒別。必要時(shí)需要通過輸尿管鏡或腹腔鏡取組織活檢才能明確。最終確診均需依靠病理結(jié)果[1]。

3.3輸尿管EM的治療方法

輸尿管EM的治療原則是去除病灶、解除梗阻、保護(hù)腎功能、防止復(fù)發(fā)[10-11]，治療方法包括藥物和手術(shù)治療。常用治療藥物包括孕激素、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑及避孕藥三類[1]。輸尿管EM多存在嚴(yán)重纖維化、對(duì)激素類藥物反應(yīng)差，單純藥物治療價(jià)值有限，僅用于輸尿管侵犯輕、無腎功能損害的患者。目前藥物治療多用于手術(shù)的輔助治療。對(duì)于病變嚴(yán)重的病例，術(shù)前可應(yīng)用藥物治療，減輕組織充血水腫、縮小病灶，利于術(shù)中干凈切除病變組織，術(shù)后藥物輔助治療可以降低復(fù)發(fā)率[9]。

由EM導(dǎo)致輸尿管梗阻，首選應(yīng)考慮手術(shù)治療。根據(jù)受累程度、部位、類型其治療術(shù)式主要有輸尿管粘連松解、部分輸尿管切除、輸尿管切除后端端吻合、輸尿管切除后輸尿管膀胱吻合。腎功能喪失后可考慮患側(cè)腎及輸尿管切除[9,10]。

3.4腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)

由于腹腔鏡具有術(shù)野放大，可以清楚探查盆、腹腔情況，且腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，可有效解除狹窄引起的梗阻。目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者接受腹腔鏡手術(shù)[12,13]。因輸尿管EM多合并其他盆腔組織的子宮內(nèi)膜異位病灶，對(duì)于病灶廣泛的患者，術(shù)中應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科醫(yī)師和泌尿外科醫(yī)師同時(shí)處理，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，盡量去除可見的病灶，可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

輸尿管遠(yuǎn)端EM位置低，通常無法完成輸尿管端端吻合，本組全部進(jìn)行輸尿管膀胱再植，再植方式較多，分抗反流和非抗反流術(shù)。為避免術(shù)后再狹窄，簡(jiǎn)化手術(shù)，本組病例均未進(jìn)行抗反流處理。Hinman[14]認(rèn)為，成人輸尿管膀胱再植沒有必要進(jìn)行抗反流，這使吻合在技術(shù)上簡(jiǎn)單，也很少出現(xiàn)并發(fā)癥。Flynn[15]同樣認(rèn)為，輸尿管膀胱直接吻合雖然可能出現(xiàn)反流，但未發(fā)現(xiàn)腎損害的病例。本組病例隨訪4～53個(gè)月，平均18.5個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)無吻合口狹窄。4例有輕度輸尿管反流，患側(cè)上尿路積水和腎功能損害無加重。

綜上所述，輸尿管EM較少見，臨床癥狀不典型，容易漏診或誤診。腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)具有視野清楚、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是治療輸尿管遠(yuǎn)端EM的有效方法。術(shù)后給予醋酸曲普瑞林輔助治療可減少?gòu)?fù)發(fā)。婦科和泌尿外科醫(yī)師的合作可以提高該病的診斷率，優(yōu)化治療方案，取得令人滿意的療效。

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Ureterovesical reimplantation for the treatment of distal ureteral endometriosis

LuYiqin1,2WuXiaomei1YuanTao1LiuYanqing1LiYanfeng2WuYabin2GaoWenfeng2MaXuetao2TianJun2YanYongji2,3

(1Department of Gynecology, the First People's Hospital of Yunnan Province, Kunming 650032, China;2Department of Urology, Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine;3Department of Urology, The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University)

AbstractObjective: To investigate the operative technique and clinical effects of ureterovesical reimplantation for the treatment of distal ureteral endometriosis. Methods: From April 2011 to September 2015, 13 cases of distal ureteral endometriosis with various degrees of hydronephrosis were treated with laparoscopic ureterovesical reimplantation. The ages of the patients were between 22 and 44 years old. 8 patients were diagnosed with left ureteral endometriosis, 5 ones with right ureteral endometriosis. Results: All operations were successfully performed without serious complications during perioperative period. Ureteral endometriosis was confirmed by pathology. The mean follow-up were 18.5 months(range from 4 to 53). No ureterovesical anastomotic stenosis were observed. Hydronephrosis and renal damage were not aggravated. Conclusions: Laparoscopic ureterovesical reimplantation is a safe and minimal invasive method for treatment of distal ureteral endometriosis.

Key wordslaparoscopy; ureter; endometriosis; ureterovesical reimplantation

Corresponding author:Yan Yongji, 7577yyj@163.com

[文章編號(hào)]2095-5146(2016)01-005-03

[中圖分類號(hào)]R693.2; R711.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81360126)

收稿日期：2016-01-09

通信作者：閆永吉，7577yyj@163.com