侯海靜

（舟山醫(yī)院 產科，浙江 舟山 316000）

·個 案 報 告·

無乳鏈球菌感染致新生兒化膿性腦膜炎、敗血癥1例

侯海靜

（舟山醫(yī)院 產科，浙江 舟山 316000）

無乳鏈球菌；化膿性腦膜炎；敗血癥；新生兒

無乳鏈球菌又名B族鏈球菌（group B streptococcus，GBS），是妊娠期婦女陰道、腸道、尿道常見條件致病菌，可通過宮內及母親產道感染新生兒，導致出生后發(fā)生肺炎、腦膜炎、敗血癥等[1]。新生兒感染GBS具有病死率、致殘率高的特點，不但嚴重危害新生兒的健康，而且對家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負擔[2]。我院2015年2月曾有1例陰道分娩產婦，產后2 d新生兒GBS感染致化膿性腦膜炎、敗血癥轉兒科治療?，F(xiàn)回顧性分析該產婦分娩經(jīng)過及新生兒發(fā)病情況，以提高臨床婦產科醫(yī)師對該疾病的認識并重視孕婦產道攜帶GBS的篩查。

1　臨床資料

孕婦，29歲，因“孕足月，下腹痛伴陰道流液4 h”入院。入院時體溫正常，羊水清，陰道分泌物無臭味，產程進展尚順利，宮口開3.0 cm因活躍期停滯給縮宮素加強宮縮效果好，第1產程16 h，第2產程2 h 45 min。新生兒出生評分好，產后18 h新生兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、哭吵、煩躁，轉NICU治療?；純后w檢：體溫38.5 ℃，心率180次/min，呼吸55次/min，血壓110/70 mmHg，頭圍39 cm，精神萎靡，反應差，面色稍紫紺，前囟飽滿，張力大，骨縫裂開，雙瞳孔等大等圓，光反射存在，頸抵抗，雙肺無啰音，心音尚有力，無雜音，腹軟，肝肋下，脾肋下，四肢肌張力高，原始反射未引出，雙側巴氏征自發(fā)陽性。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)4.5×109/L，中性粒細胞59%，淋巴細胞28%，血小板計數(shù)185×109/L，C反應蛋白99 g/L，肝功能、腎功能、心肌酶、電解質正常，腦脊液常規(guī)為無色透明，潘氏試驗陽性，有核細胞計數(shù)390×106/L，多個核細胞94%，蛋白1 008 mg/L，葡萄糖0.78 mmol/L，氯化物105.7 mmol/L，血培養(yǎng)為革蘭氏陽性球菌，為GBS，腦脊液培養(yǎng)為GBS陽性，藥敏試驗示敏感，胸片示無異常，頭顱CT未見異常。入院診斷“化膿性腦膜炎、敗血癥”明確，予萬古霉素針聯(lián)合頭孢曲松針治療1個月，治療半月復查血培養(yǎng)陰性，腦脊液正常，產婦因新生兒感染GBS予產后陰道分泌物溶血性鏈球菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)GBS感染?；純撼鲈簳r未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2　討論

自20世紀70年代，GBS感染是歐美國家新生兒感染及死亡的首要原因[3]。以往認為中國新生兒GBS感染很少見，但近年來各醫(yī)院新生兒科發(fā)現(xiàn)該病例逐年增多，故也提醒婦產科及兒科醫(yī)師要重視該疾病的發(fā)生，新生兒科加強對新生兒GBS感染的監(jiān)測，產科注重孕產婦GBS感染篩查，及時診斷，及時治療，預防新生兒GBS感染。

GBS寄生于人類下消化道及泌尿生殖道，是一種條件致病菌，一般健康人群并不致病。孕婦帶菌率約15%～35%，如孕期感染可發(fā)生絨毛膜羊膜炎，導致流產、胎膜早破及宮內感染，其中50%在分娩過程中會傳遞給新生兒，約2%～3%發(fā)病，可致肺炎、腦膜炎、敗血癥等[4]。新生兒一旦感染GBS，住院時間長，醫(yī)療費用貴，甚至遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，預后欠佳。

新生兒感染GBS分為早發(fā)型和晚發(fā)型感染，早發(fā)型多在出生7 d內發(fā)病，尤其是出生后24 h內，常見菌型為I、 II、 III型，病原菌來自于母親感染或泌尿生殖道系統(tǒng)定植，母嬰垂直傳播為主，主要表現(xiàn)為肺炎和敗血癥。晚發(fā)型感染常見菌型為 III型，以出生后水平傳播，院內交叉感染為主，多發(fā)生在出生后7 d至3個月的足月兒，主要表現(xiàn)為腦膜炎，常為隱匿性發(fā)病[5]。早發(fā)型GBS感染有胎膜早破大于18 h、產時發(fā)熱、產程延長等高危因素存在。該母親有胎膜早破及第2產程延長病史，新生兒在產后18 h發(fā)病，為早發(fā)型，感染比較嚴重，萬古霉素治療效果好，但仍需繼續(xù)隨診及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。由于對該疾病認識不夠、重視不夠，孕婦孕期未行GBS篩查，致臨產及胎膜破裂后未行抗生素預防治療。

由于GBS與早產、胎膜早破、晚期流產、產褥感染、低出生體質量兒、新生兒敗血癥有關，許多國家將其列為圍產兒重要病原菌之一[6]。為了更好地保障母嬰健康，2010年美國疾病預防控制中心修訂的《圍產期GBS預防指南》[7]，要求所有妊娠婦女在孕35～37周時均進行陰道和直腸的GBS篩檢，取陰道下三分之一和肛門直腸分泌物，存放于4 ℃運送培養(yǎng)，24 h內接種，選擇性增菌湯能明顯提高檢出率。對于產前未行GBS篩查者，產時可選擇陰道和肛門直腸取樣行PCR快速檢測。陽性者在產程開始或胎膜破裂時即使用抗生素治療。篩查陽性者如在臨產前或破膜前選擇性剖宮產則不需要使用抗生素治療。對于無GBS培養(yǎng)結果，但有胎齡小于37周、胎膜早破、產前發(fā)熱的孕婦在產程中需預防性應用抗生素。GBS菌尿孕婦及曾經(jīng)分娩孩子罹患GBS感染的孕婦，不必在35～37周進行培養(yǎng)，需直接在產程中預防應用抗生素。預防性治療需在分娩期4 h以上應用抗生素才有效，在分娩前4 h以內應用抗生素則起不到預防作用，還可能會掩蓋感染的跡象，使敗血癥診斷更加困難。抗生素首選青霉素，如青霉素過敏，需詢問是否對紅霉素和克林霉素敏感，如不敏感選擇萬古霉素，敏感可選擇克林霉素預防感染[8]。

[1] 安曉霞. 新生兒無乳鏈球菌感染的研究進展[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2012, 11(20): 1670-1673.

[2] SCHROEDER E A, PETROU S, BALFOUR G, et al. The economic costs of Group B Streptococcus (GBS) disease: prospective cohort study of infants with GBS disease in England[J]. Eur J Health Econ, 2009, 10(3): 275-285.

[3] 趙寧, 王萍, 魏謀, 等. 無乳鏈球菌致新生兒腦膜炎的臨床特點分析[J]. 中國小兒急救醫(yī)學, 2015, 22(3): 177-179.

[4] 高晶, 劉曉艷. 女性泌尿生殖道無乳鏈球菌的耐藥性分析[J]. 檢驗醫(yī)學, 2015(1): 13-15.

[5] Revised guidelinds for prevention of early-onset group B streptococcal (GBS) infection. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn[J]. Pediatrics, 1997, 99(3): 489-496.

[6] 張麗華, 張麗. 無乳鏈球菌引起的敗血癥二例[J]. 中華圍產醫(yī)學雜志, 2008, 11(6): 437-438.

[7] VERANI J R, MCGEE L, SCHRAG S J, et al. Prevention of pernatal group B streptococcal disease revised guidelines from CDC, 2010[J]. MMWR Recomm Rep, 2010, 59(RR-10): 1-36.

[8] 王辛, 張小平, 殷敏. 孕婦無乳鏈球菌的感染及藥物敏感性分析[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2013, 29(10): 1682-1683.

（本文編輯：趙翠翠）

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10.3969/j.issn.2095-9400.2016.11.017

2015-11-05

侯海靜（1971-），女，浙江舟山人，主任醫(yī)師。