徐雯，周永進(jìn)，黃小燕，劉錕，張思裕，朱雅馨，楊笛，嚴(yán)志漢

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027）

磁共振彌散加權(quán)成像對早期新生兒腦梗死的診斷價(jià)值

徐雯，周永進(jìn)，黃小燕，劉錕，張思裕，朱雅馨，楊笛，嚴(yán)志漢

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027）

目的：探討新生兒腦梗死（NCI）的臨床特點(diǎn)及磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析8例NCI的臨床及MRI資料，8例均行腦部常規(guī)MRI及DWI檢查，其中7例行臨床隨訪觀察，3例行MRI復(fù)查。結(jié)果：8例均為足月兒，其中4例有圍產(chǎn)期高危因素。7例以驚厥發(fā)作為首發(fā)癥狀；影像學(xué)檢查前8例均被臨床誤診為其他疾病。5例系急性腦梗死，2例為亞急性腦梗死，1例為陳舊性梗死。8例均為單側(cè)腦梗死，皮層受累5例，基底節(jié)區(qū)受累4例，側(cè)腦室旁受累2例；急性期病灶在DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，亞急性及慢性病灶在DWI為低信號(hào)。7例臨床隨訪預(yù)后良好。結(jié)論：NCI最常見的首發(fā)癥狀為驚厥，臨床易誤診，其確診需要早期行MRI檢查。DWI能早期發(fā)現(xiàn)病變、判斷梗死累及范圍，為臨床預(yù)后評估提供依據(jù)。

腦梗死；新生兒；嬰兒；磁共振成像；磁共振彌散加權(quán)成像

新生兒腦梗死（neonatal cerebral infarction，NCI）臨床少見，發(fā)生率約為1/4 000，如不能及時(shí)診治可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦性癱瘓、視聽障礙、認(rèn)知及行為異常、癲癇等，甚至死亡[1-2]。NCI早期缺乏特異性的臨床癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，因此臨床早期診斷困難，目前必須依賴影像學(xué)檢查手段才能確診。MRI因其具備良好的軟組織分辨率而被認(rèn)為是目前最好的檢測新生兒腦疾病的影像學(xué)方法，尤其是對缺血缺氧性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）、梗塞等疾病[3-4]；而磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）則能早期發(fā)現(xiàn)病灶[5-7]。本研究回顧性分析我院新生兒科2008年9月至2013年9月收治的8例NCI患兒的臨床及影像學(xué)資料，旨在加強(qiáng)對該病的認(rèn)識(shí)。

1　資料和方法

1.1一般資料 選取自2008年9月至2013年9月在我院新生兒科住院的NCI患兒8例，男6例，女2例，其中7例進(jìn)行了臨床隨訪觀察。8例患兒入院后均完成血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)、鈉、鉀、鈣測定及血糖、C-反應(yīng)蛋白、肝、腎功能、心肌酶譜、TORCH 5項(xiàng)、尿巨細(xì)胞病毒DNA定量檢查、凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間、心臟彩色多普勒及頭部MRI檢查。NCI的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)如驚厥（主要為局灶性驚厥）、運(yùn)動(dòng)障礙（主要為偏癱）等，結(jié)合頭顱影像學(xué)檢查（主要為MRI，含DWI及MRA），再通過腦脊液及一系列相關(guān)檢查排除其他常見疾病后最終確診。

1.2MRI檢查方法 8例均進(jìn)行頭顱MRI檢查，包括常規(guī)MRI和DWI，其中3例有頭部MRA檢查。采用Philips Gyroscan 1.5T或Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型MRI掃描機(jī)，掃描前常規(guī)給患兒鎮(zhèn)靜。用頭部正交線圈，患兒頭部采用海綿墊固定。掃描參數(shù)：SE序列T1WI（TR 195 ms，TE 5 ms）；TSE序列T2WI（TR 6 000 ms，TE 99 ms）；SE序列FLAIR（TR 5 000 ms，TE 97 ms），DWI序列（TR 3 133 ms，TE 89 ms），b值為1 000 s/ram2。矩陣256×256，F(xiàn)OV 230 mm× 230 mm，掃描層厚5 mm，間距5.5 mm。MRA采用三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像：TE 4ms，TR 23 ms，反轉(zhuǎn)角20°，層厚0.8 mm，矩陣256×256。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的小兒神經(jīng)放射學(xué)專業(yè)醫(yī)師共同閱片。

2　結(jié)果

2.1患兒一般臨床情況 8例均為足月兒，平均胎齡為39+5周，平均出生體質(zhì)量為3 643.75 g。其中1例為巨大兒；4例為剖宮產(chǎn)，4例自然分娩。高危因素：①產(chǎn)前：羊水 III°污染合并羊水減少史（1例），臍帶繞頸史（2例）；②產(chǎn)時(shí)：出生窒息史，1例低Apgar評分（1/5 min）（5/9）；③產(chǎn)后：患胎糞吸入性肺炎（1例），新生兒高膽紅素血癥（1例）。8例中，4例于出生后1 d內(nèi)發(fā)病，3例于出生后2 d內(nèi)發(fā)病，1例于出生后5 d內(nèi)發(fā)病。7例以抽搐為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為單側(cè)肢體或單一肢體抽動(dòng)，也有四肢抽動(dòng)甚至強(qiáng)直，多伴有頻繁眨眼，眼球震顫，雙眼凝視，口角歪斜，顏面部發(fā)紺等癥狀；另1例以發(fā)熱、頭向左歪斜為主訴入院，入院后查體發(fā)現(xiàn)患兒存在四肢抽動(dòng)，口角歪斜，雙眼凝視等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，2例存在四肢肌張力偏低，1例增高，其余均無明顯陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征。在MRI檢查前，8例均被臨床誤診為其他疾病，其中2例初步診斷為顱內(nèi)感染，2例為HIE，1例先天性遺傳代謝性疾病，1例顱內(nèi)出血，1例呼吸道感染，1例單側(cè)顱內(nèi)病變。MRI檢查后，結(jié)合臨床資料，8例被更正診斷為NCI，見表1。

表1　8例患兒一般臨床情況

2.2患兒頭顱MRI表現(xiàn) 結(jié)合臨床資料及MRI表現(xiàn)，8例MRI診斷均考慮NCI。急性期5例（6～72 h），亞急性期2例（72 h～10 d），慢性期1例（＞11 d），見表2。急性期病灶在DWI均呈明顯高信號(hào)，見圖1-2；亞急性期及慢性期病灶在DWI呈低信號(hào)。8例均為單側(cè)腦梗死，其中左側(cè)6例、右側(cè)2例，皮層受累5例，基底節(jié)區(qū)受累4例，側(cè)腦室旁受累2例，半卵圓中心受累1例，見表2。3例MRA中，1例MRA示左側(cè)大腦前、中動(dòng)脈起始段閉塞，見圖1；1例MRA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端細(xì)小分支減少，另1例梗死病灶小MRA檢查未見明顯異常。

表2　患兒MRI成像特點(diǎn)及隨訪變化

圖1　男，7 d，左側(cè)額頂顳葉及基底節(jié)區(qū)腦梗死

圖2　男，2 d，右側(cè)側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)腦梗死

2.3患兒隨訪 除1例失訪外，1例出現(xiàn)兩腳跟并攏困難（例3），1例語言稍落后（例6），其余5例發(fā)育可，無智力障礙、肢體癱瘓等后遺癥。3例（例1、例3、例8）在發(fā)病后6～7個(gè)月進(jìn)行了頭顱MRI復(fù)查，顯示原梗死灶區(qū)腦軟化、萎縮，呈長T1長T2信號(hào)改變，在DWI呈低信號(hào)，見圖2。

3　討論

目前圍產(chǎn)期窒息被視為NCI主要的致病原因，除此之外還包括細(xì)菌性腦膜炎、遺傳性或獲得性凝血功能障礙、創(chuàng)傷、缺血缺氧損傷等[8-9]。臨床上，據(jù)Levy等[10]報(bào)道，NCI是引起足月新生兒驚厥的第二大原因。由于新生兒大腦未發(fā)育成熟，其神經(jīng)系統(tǒng)體征往往難以定位，臨床癥狀常僅表現(xiàn)為肢體抽動(dòng)，雙眼凝視，肌張力異常等非特異性癥狀，難以與HIE、顱內(nèi)感染、代謝性腦病等其他新生兒常見腦損傷鑒別。本研究8例患兒中，7例以驚厥為首發(fā)癥狀，除3例出現(xiàn)輕度肌張力異常外，均無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，在未行MRI檢查前，臨床初步診斷多考慮HIE、顱內(nèi)感染等，忽視了NCI的可能性。發(fā)生NCI時(shí)，臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)體征與腦梗死嚴(yán)重程度并不平行，易造成誤診、漏診，延誤病情。因此當(dāng)新生兒出現(xiàn)以驚厥為主要表現(xiàn)的臨床癥狀時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查，特別是MRI檢查。

MRI檢查因其高敏感性和特異性，已在腦缺血性疾病中得到廣泛應(yīng)用[11]。新生兒髓鞘發(fā)育不成熟，腦組織含水量較高等原因，常常導(dǎo)致腦梗死灶及其周圍水腫難以分辨，特別是小的梗死灶或有運(yùn)動(dòng)偽影的情況下僅行常規(guī)MRI易漏診[12]。DWI憑借對細(xì)胞內(nèi)水腫的高敏感性，能在缺血后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)梗死早期的異常信號(hào)[13]。同時(shí)，DWI較常規(guī)MRI能更好地顯示腦梗死范圍，T2WI顯示的梗死范圍明顯小于DWI。本研究5例在急性期掃描的患兒，病灶于DWI均表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，且顯示病變范圍均大于常規(guī)MRI。確定梗死累及范圍對于早期評估預(yù)后至關(guān)重要，如梗死累及皮質(zhì)脊髓束，常提示運(yùn)動(dòng)預(yù)后差或偏癱，大面積的皮層損傷可能導(dǎo)致癲癇或發(fā)育落后等。在慢性腦梗死階段，DWI掃描可能出現(xiàn)假陰性情況，此時(shí)由于梗死區(qū)域的細(xì)胞壁裂解，對水分子擴(kuò)散的限制減弱，梗死灶在DWI呈等信號(hào)，新生兒由于髓鞘及血腦屏障未發(fā)育成熟、腦血流分布、腦內(nèi)代謝等原因，較成人更早出現(xiàn)此類情況[14]。因此，臨床上如若有腦梗死可疑患兒行DWI檢查未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)需警惕。

本研究8例患兒，除1例臨床失訪外，其余7例均未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，僅例3及例6患兒有輕微運(yùn)動(dòng)及語言損傷，與文獻(xiàn)[15-17]報(bào)道的高偏癱率有差別，這可能與當(dāng)時(shí)多以多普勒超聲及CT為檢查主要手段，不能早期發(fā)現(xiàn)病變，且對梗死受累情況顯示較差，難以早期對病變做出準(zhǔn)確評價(jià)有關(guān)。此外，本研究7例患兒（除例7外）腦梗死均未累及皮質(zhì)脊髓束、胼胝體等纖維傳導(dǎo)束，且梗死范圍相對較小，大腦中動(dòng)脈等腦內(nèi)大動(dòng)脈主干未受累或僅輕度受累，這也可能是本研究預(yù)后較佳的一大原因。髓鞘化延遲是圍產(chǎn)期腦損傷的常見后遺癥[18]，本研究3例患兒于發(fā)病后6～7個(gè)月進(jìn)行了MRI隨訪，發(fā)現(xiàn)原梗死灶周圍腦白質(zhì)均出現(xiàn)輕度髓鞘化異常。

綜上所述，驚厥是NCI最常見的首發(fā)癥狀，其早期確診需依賴影像學(xué)檢查，特別是DWI序列能早期顯示病變、判斷梗死累及范圍，有助于臨床預(yù)后的判斷。

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（本文編輯：吳彬）

Early diagnostic value of DWI in neonatal cer ebral infarction

XU Wen, ZHOU Yongjin, HUANG Xiaoyan, LIU Kun, ZHANG Siyu, ZHU Y axin, YANG Di, YAN Zhihan. Department of Radiology, the Second Aff liated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Whenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To explore the clinical feature and the applied value of diffusion weighted imaging (DWI) in neonatal cerebral infarction (NCI). Methods: The imaging studies and clinical records of eight newborn infants with cerebral infarction were reviewed. All patients underwent conventional MRI and DWI examination, seven patients had a follow up, three patients

a follow-up conventional MRI and DWI scan. Results: All the patients were full term infants, 4 patients had perinatal risks. Seven patients presented seizure as their major symptoms. All cases were misdiagnosed before MRI examinations. Five cases were in acute phase, 2 cases in sub-acute phase, and 1 case in chronic phase. All patients had unilateral infarction, the cortices was involved in 5 cases, the basal ganglia regions in 4 cases, periventricular areas in 2 cases, and the centrum semiovale in 1 case. The infarction areas showed hyperintensity on DWI in acute phase, and showed hypointensity in sub-acute and chronic phase. At follow-up, 7 cases had good prognosis, and the lesions of 3 cases showed persistent hypointensity on DWI. Conclusion: Seizure is the most common primary symptom of NCI, it is easily misdiagnosed without imaging studies, and the defi nite diagnosis requires early MRI examination. DWI can show the infarction and involvement areas in acute state, and this will provide important clue for the prognostic prediction.

cerebral infarction; newborn; infant; magnetic resonance imaging; diffusion-weighted imaging

R722.19

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.11.011

2015-12-07

徐雯（1989-），女，浙江杭州人，碩士，現(xiàn)工作單位為杭州市第一人民醫(yī)院。

嚴(yán)志漢，主任醫(yī)師，Email：yanzhihan@sohu.com。