趙漢學 黃慧蓮 趙陽 馬騰 朱強

100730北京，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院超聲診斷科

生物醫(yī)學仿真模擬及其在超聲醫(yī)學教學中的應(yīng)用

趙漢學 黃慧蓮 趙陽 馬騰 朱強

100730北京，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院超聲診斷科

目前，我國醫(yī)學教育大多采用教師課堂授課、課后學生復(fù)習背誦所學知識的傳統(tǒng)教學模式，臨床技能培養(yǎng)主要采用師帶徒式傳承。雖然這些教學方法能較好地傳授知識和技能，但在團隊協(xié)作、知識整合、標準化訓練等方面存在諸多缺陷。生物醫(yī)學仿真模擬教學作為一種新型傳授醫(yī)學知識和培養(yǎng)臨床技能的教學方法，已在現(xiàn)行醫(yī)學教學中取得良好效果。擬從仿真模擬教學的定義、仿真模擬教學特點以及此方法在超聲醫(yī)學教學中的應(yīng)用和價值進行綜述。

生物醫(yī)學仿真技術(shù)； 模擬教學； 超聲醫(yī)學

0 引言

目前，我國醫(yī)學院學生或住院醫(yī)生的培養(yǎng)模式主要采用教師課堂授課、課后學生復(fù)習背誦所學知識的傳統(tǒng)方法；而臨床技能方面的培養(yǎng)主要通過類似于師帶徒式傳承，通過觀察和重復(fù)老師或高年資醫(yī)生的操作過程。這種方法易導(dǎo)致學生只能切身體會到所見過的病例，對于未見到的病例，則只能依靠教材內(nèi)容進行想象。這種“看一個、學一個”的教學模式，需要花費較長的時間方能實現(xiàn)知識積累和技能的提高。另外，隨著近年來我國醫(yī)患關(guān)系形勢緊張和患者維權(quán)意識的不斷提高，以患者充當醫(yī)學教育的活教材，在其身上學習和演練臨床技能的方法已暴露出越來越多的困難與弊端。而且，我國現(xiàn)行的《職業(yè)醫(yī)師法》也沒有明確實習醫(yī)師的法定地位，隨著患者維權(quán)意識的增強，患者配合臨床教學模式的依從性逐年降低，使得實習醫(yī)生或受培訓醫(yī)生通過真實病例獲得臨床技能和經(jīng)驗的培養(yǎng)模式，正面臨諸多的困難和挑戰(zhàn)。

隨著計算機技術(shù)的飛速發(fā)展和多媒體及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為醫(yī)學教育改革和發(fā)展提供了必要的技術(shù)支撐和保障，也極大地促進了現(xiàn)代教育模式的轉(zhuǎn)變。2013年，美國醫(yī)學院學會預(yù)測了未來醫(yī)學教育發(fā)展的趨勢[1]，包括小組式教學、問題導(dǎo)向教學、課程整合、核心課程、早期接觸臨床及社區(qū)教學。仿真模擬教學正好體現(xiàn)了這種教學發(fā)展趨勢，其作為不可或缺的培訓手段能有效地解決上述所談及的醫(yī)學教學中存在的難題。

1 仿真模擬教學的定義

根據(jù)Gaba[2]的定義，仿真模擬教學是指利用各種現(xiàn)代技術(shù)和手段，如使用人工模型、人體模特或虛擬現(xiàn)實的患者替代真實患者，再現(xiàn)臨床醫(yī)學工作場景，為學習者提供一個無風險的學習臨床知識和技能的環(huán)境與條件。仿真模擬教學能營造一種理想的教學環(huán)境，使得學習成為一種可預(yù)測、一致性、標準化、安全、可重復(fù)的活動。這種方式不僅避免了給患者帶來危害或副損傷的環(huán)境和可能，而且能鼓勵學生通過反復(fù)場景回憶、演練從而發(fā)現(xiàn)錯誤、糾正錯誤，以達到學習醫(yī)學知識和提高臨床技能的目的。越來越多的教學實踐證明，仿真模擬訓練可在改善醫(yī)療教育水平的同時，進一步降低醫(yī)療風險，能部分解決現(xiàn)代醫(yī)學教育所面臨的問題[3]。

2 醫(yī)學仿真模擬教學的特點

醫(yī)學仿真模擬教學具備以下特點：①時間的方便性，無需特別等候相應(yīng)的患者發(fā)病才進行訓練，教師可隨時安排學習時間。②創(chuàng)造了一個可反復(fù)訓練、重復(fù)操作的安全環(huán)境，且出現(xiàn)錯誤時可及時進行糾正，有利于學生從中加深對所學知識的理解和記憶，突破“一個看、一個做、一個教”的傳統(tǒng)教學模式[4]。③允許出錯，避免用真人操作時的風險，特別是可避免進行侵入性操作時因失誤導(dǎo)致的醫(yī)療事故。以往對于危險或?qū)θ梭w健康有危害的實驗，通常采用電視錄像的教學模式，學生雖能看到各種影像，但不能直接參與具體的臨床實踐活動，因此缺乏感性認識。利用仿真教學則可免除此顧慮，學生在虛擬實驗環(huán)境中，可毫無顧慮地去做各種有可能危害人體的實驗。例如，超聲引導(dǎo)下肝癌熱消融虛擬手術(shù)，可避免由于學生操作失誤而造成患者死亡的醫(yī)療事故。④及時、量化的評價標準，能讓學生正確認識自己的臨床學習效果和應(yīng)用水平。⑤訓練的標準化，按程序進行的教學模式可避免不同指導(dǎo)老師在操作細節(jié)上的偏差。⑥多媒體的感知性及多種情景的診療模擬形式，學生通過感知視、聽、觸等多種信息，其思維能在虛擬的設(shè)備儀器間展開，可使學生置身于臨床環(huán)境中，有利于將來提高診治水平。⑦真實感和趣味性強，對調(diào)動學生的學習積極性有明顯效果。⑧仿真模擬能促進團隊的合作意識，使學生進一步理解醫(yī)學活動中合作和溝通的重要性。Ottestad等[5]研究表明，仿真模擬形式可被用來評估人際溝通和任務(wù)管理等技能。⑨應(yīng)用高仿真的人體模型模擬訓練可提高知識的整合度。如在急性心臟驟停培訓中，Wayne等[6-7]發(fā)現(xiàn)受過模擬訓練的學員較未受過訓練的學員在整合知識、技能培訓等方面具有更大的優(yōu)勢。

3 生物醫(yī)學仿真技術(shù)在超聲醫(yī)學模擬教學中的應(yīng)用

過去的幾十年，超聲醫(yī)學得到快速發(fā)展，這種成像模式已在疾病的影像診斷、治療和術(shù)中監(jiān)測等方面發(fā)揮越來越重要的作用。超聲具有簡便、快速、經(jīng)濟、實時、移動性、無放射性等優(yōu)點；然而，這種成像模式也存在一些缺點。與放射診斷醫(yī)生利用CT、MRI標準的掃描方式和閱片方式做出疾病的影像診斷不同，超聲診斷醫(yī)生則需手持探頭，進行實際操作。由于受超聲偽像、各種非標準切面的使用及操作者的手法和經(jīng)驗等因素的影響，使得這種影像診斷模式存在操作者有依賴性，如不同醫(yī)生在進行膽囊容積和前列腺體積的測量時，其測量數(shù)值的差異可能很大[8-10]。強化培訓是一種被廣泛接受的方法。美國心臟學會及美國超聲心動圖學會超聲培訓與教育委員會建議初學者在上級醫(yī)師的監(jiān)督指導(dǎo)下需分別完成20例前哨淋巴結(jié)穿刺活檢、25例胎兒超聲心動圖檢查、300例急診超聲檢查、480例超聲心動圖檢查方能獨自上機操作做出超聲診斷[11-14]。然而實踐證明，初學者即使在上級醫(yī)師的監(jiān)督指導(dǎo)下完成更多病例的檢查，也不能保證其能正確地做出疾病的超聲診斷。Hertzberg等[15]研究也發(fā)現(xiàn)初學者即使完成200例超聲檢查，讓他們獨立進行超聲檢查和描述病變的解剖特點，仍需面臨諸多的困難和挑戰(zhàn)。

為解決初學者的超聲培訓問題，近年來一些超聲模擬器被制造出來。其通過視、聽、觸覺等作用于操作者，使學習者能產(chǎn)生身臨其境的感覺。設(shè)計一個身臨其境的仿真虛擬系統(tǒng)，需涉及計算機圖形學、圖像處理與模式識別、智能接口技術(shù)、人工智能技術(shù)、多傳感器技術(shù)、語音處理與音響技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及并行處理等技術(shù)，綜合集成仿真、場景生成、人工智能、傳感器、計算機輔助設(shè)計（computer aided design，CAD）和多媒體等多種高新技術(shù)，且需要一些硬件設(shè)備的支持。學生使用超聲模擬器進行訓練，可使其運用標準的掃查方式對模擬患者進行全面的超聲檢查，通過仿真模擬練習達到掌握超聲檢查的技能。根據(jù)臨床教學要求，超聲模擬系統(tǒng)需與臨床真實案例相結(jié)合，設(shè)計出腹部、甲狀腺、產(chǎn)科、血管、乳腺、婦科、腔內(nèi)、急診超聲、介入超聲等各種正常、異常病例教學模塊。通過系統(tǒng)的培訓，初學者/受培訓者可以從不同方位、多側(cè)面、多角度觀察病變的大小、回聲、邊緣以及周圍組織的改變，可以更快速、更規(guī)范地掌握超聲的相關(guān)知識和操作技巧。這些仿真模擬技術(shù)已在經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography,TTE）檢查、產(chǎn)前超聲檢查、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢和各種介入手術(shù)等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[16-18]，并取得了較好的效果。

與傳統(tǒng)授課相比，使用TTE模擬器授課，可使初學者/受培訓者能較好地掌握TTE的基礎(chǔ)知識及基本操作技能，包括更高的課后筆試分數(shù)、更熟練地獲取正確切面圖像及更好的圖像質(zhì)量，從而更準確地識別心臟解剖結(jié)構(gòu)[19-20]。有報道，使用模擬器的3D動態(tài)心臟解剖模型與超聲影像同步演示，能使住院醫(yī)師試驗組獲取正確圖像分數(shù)遠高于對照組[21]。美國住院醫(yī)師TTE培訓的研究也表明，使用TTE模擬訓練可使住院醫(yī)生獲得更好的操作技能和知識整合能力[22-23]。

產(chǎn)前超聲診斷是一個頗受挑戰(zhàn)的超聲應(yīng)用領(lǐng)域，初學者/受培訓者若想提高其掃描技巧和診斷技能，則需在志愿者或產(chǎn)婦身體上進行反復(fù)訓練，對于少見病例，常常難以從臨床實踐中獲得；另外，利用患者（特別是利用孕有畸形胎兒的孕婦）提高超聲診斷技能，會造成孕產(chǎn)婦產(chǎn)生巨大的精神壓力。產(chǎn)科仿真模擬系統(tǒng)能較好解決這些問題，這一系統(tǒng)能幫助初學者/受培訓者準確地測量胎兒生物學指標，如胎兒頭臀長度測量和頸部透明層的測量[24]。在德國，經(jīng)過系統(tǒng)的超聲模擬訓練儀（SonoTrainer）模擬訓練，是初學者/受培訓者獲得早孕期超聲篩查證書的必要條件[25]；另外，超聲仿真模擬訓練還能培養(yǎng)初學者/受培訓者發(fā)現(xiàn)一些胎兒先天性畸形的能力[24,26]。

另一個非常重要的仿真模擬應(yīng)用領(lǐng)域是超聲引導(dǎo)下各種穿刺活檢和介入手術(shù)模擬，如肝臟穿刺活檢模擬[27]、前列腺粒子植入手術(shù)模擬[28]、肝臟腫瘤射頻消融治療模擬等[29]。如在患者身上練習這些技術(shù)的操作，有可能會發(fā)生醫(yī)療風險而導(dǎo)致各種醫(yī)療事故。仿真模擬訓練能夠在不危及患者健康的前提下，為初學者/受培訓者提供難易程度不等、針對不同部位的具體模擬訓練系統(tǒng)，從而增強初學者/受培訓者識別超聲圖像及手眼協(xié)同能力。此系統(tǒng)可提高介入超聲教學的真實性和安全性，可在短期內(nèi)提高初學者/受培訓者的專業(yè)技術(shù)水平，為他們更快地適應(yīng)臨床工作打下良好的工作基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

綜上所述，生物醫(yī)學仿真模擬教學作為一種新型傳授醫(yī)學知識和培養(yǎng)臨床操作技能的教學方法，已在現(xiàn)行醫(yī)學教學中取得良好效果，其對提高醫(yī)學院學生或?qū)嵙曖t(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平具有重要意義和價值。此方法既豐富了教育教學方法，又可提高學習效率，加快學習進程，且可減少或避免學習過程中對患者的潛在傷害，使學習者能更快地適應(yīng)臨床工作需要。

利益沖突 無

[1] 龍村,趙舉.體外循環(huán)和模擬教學[J].中國體外循環(huán)雜志,2016, 14(1):1-2.DOI:10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2016.01.01. Long C,Zhao J.Cardiopulmonary bypass and simulation teaching[J]. Chin J ECC,2016,14(1):1-2.DOI:10.13498/j.cnki.chin.j.ecc. 2016.01.01.

[2]Gaba DM.The future vision of simulation in health care[J].Qual Saf Health Care,2004,13(Suppl 1):i2-i10.DOI:10.1136/qshc.2004. 009878.

[3]Kohn LT,Corrigan JM,Donaldson MS.To err is human:building a safer health system[M].Washington,DC:The National Academies Press,2000:26-48.

[4]Okuda Y,Bryson EO,DeMaria S Jr,et al.The utility of simulation in medical education:what is the evidence?[J].Mt Sinai J Med,2009, 76(4):330-343.DOI:10.1002/msj.20127.

[5]Ottestad E,Boulet JR,Lighthall GK.Evaluating the management of septic shock using patient simulation[J].Crit Care Med,2007,35(3): 769-775.DOI:10.1097/01.CCM.0000256849.75799.20.

[6]Wayne DB,Siddall VJ,Butter J,et al.A longitudinal study of internal medicine residents'retention of advanced cardiac life supportskills[J].AcadMed,2006,81(10Suppl):S9-S12.DOI:10.1097/ 00001888-200610001-00004.

[7]Wayne DB,Didwania A,Feinglass J,et al.Simulation-based education improves quality of care during cardiac arrest team responses at an academic teaching hospital:a case-control study[J]. Chest,2008,133(1):56-61.DOI:10.1378/chest.07-0131.

[8]Andermann P,Schl?egl S,M?eder U,et al.Intra-and interobserver variability of thyroid volume measurements in healthy adults by 2D versus 3D ultrasound[J].Nuklearmedizin,2007,46(1):1-7.

[9]Brauer VF,Eder P,Miehle K,et al.Interobserver variation for ultrasound determination of thyroid nodule volumes[J].Thyroid, 2005,15(10):1169-1175.DOI:10.1089/thy.2005.15.1169.

[10]Tong SD,Cardinal HN,Mcloughlin RF,et al.Intra-and interobserver variability and reliability of prostate volume measurement via two-dimensional and three-dimensional ultrasound imaging[J]. Ultrasound Med Biol,1998,24(5):673-681.DOI:10.1016/S0301-5629(98)00039-8.

[11]Tafra L.The learning curve and sentinel node biopsy[J].Am J Surg, 2001,182(4):347-350.DOI:10.1016/S0002-9610(01)00725-5.

[12]Qui?ones MA,Douglas PS,Foster E,et al.ACC/AHA clinical competence statement on echocardiography:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians-American Society of Internal Medicine Task Force on Clinical Competence[J].J Am Coll Cardiol,2003,41(4):687-708. DOI:10.1016/S0735-1097(02)02885-1.

[13]Neri L,Storti E,Lichtenstein D.Toward an ultrasound curriculum for critical care medicine[J].Crit Care Med,2007,35(5 Suppl): S290-S304.DOI:10.1097/01.CCM.0000260680.16213.26.

[14]Ehler D,Carney DK,Dempsey AL,et al.Guidelines for cardiac sonographer education:recommendations of the american society of echocardiography sonograpber training and education committee[J]. J Am Soc Echocardiogr,2001,14(1):77-84.DOI:10.1067/mje.2001. 109922.

[15]Hertzberg BS,Kliewer MA,Bowie JD,et al.Physician training requirements in sonography:How many cases are needed for competence?[J].AJR Am J Roentgenol,2000,174(5):1221-1227.DOI:10.2214/ajr.174.5.1741221.

[16]Akoma UN,Shumard KM,Street L,et al.Impact of an inexpensive anatomy-based fetal pig simulator on obstetric ultrasound training[J]. J Ultras Med,2015,34(10):1793-1799.DOI:10.7863/ultra.15.14. 12004.

[17]Freschi C,Parrini S,Dinelli N,et al.Hybrid simulation using mixed reality for interventional ultrasound imaging training[J].Int J Comput Assist Radiol Surg,2015,10(7):1109-1115.DOI:10.1007/ s11548-014-1113-x.

[18]Nanda NC,Kapur KK,Kapoor PM.Simulation for transthoracic echocardiography of aortic valve[J].Ann Card Anaesth,2016,19(3): 498-504.DOI:10.4103/0971-9784.185541.

[19]Weidenbach M,Wild F,Scheer K,et al.Computer-based training in two-dimensionalechocardiography using an echocardiography simulator[J].J Am Soc Echocardiog,2005,18(4):362-366.DOI: 10.1016/j.echo.2004.10.025.

[20]Weidenbach M,Rázek V,Wild F,et al.Simulation of congenital heart defects:a novel way of training in echocardiography[J].Heart, 2009,95(8):636-641.DOI:10.1136/hrt.2008.156919.

[21]婁智超,李旭,白冰,等.TTE模擬教學在麻醉專業(yè)住院醫(yī)師基本超聲技能教學中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床,2016,36(3):427-432.DOI:10.16352/j.issn.1001-6325.2016.03030. Lou ZC,Li X,Bai B,et al.Use of TTE simulation in teaching basic transthoracic echocardiography skills to anesthesiology residents[J]. Basic Clin Med,2016,36(3):427-432.DOI:10.16352/j.issn.1001-6325.2016.03030.

[22]Neelankavil J,Howard-Quijano K,Hsieh TC,et al.Transthoracic echocardiographysimulation isan efficientmethod to train anesthesiologists in basic transthoracic echocardiography skills[J]. Anesth Analg,2012,115(5):1042-1051.DOI:10.1213/ANE. 0b013e318265408f.

[23]Platts DG,Humphries J,Burstow DJ,et al.The use of computerised simulatorsfortrainingoftransthoracic and transoesophageal echocardiography.The future of echocardiographic training?[J]. Heart Lung Circ,2012,21(5):267-274.DOI:10.1016/j.hlc.2012. 03.012.

[24]Maul H,Scharf A,Baier P,et al.Ultrasound simulators:experience with the SonoTrainer and comparative review of other training systems[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,24(5):581-585.DOI: 10.1002/uog.1119.

[25]Nitsche JF,Brost BC.Obstetric ultrasound simulation[J].Semin Perinatol,2013,37(3):199-204.DOI:10.1053/j.semperi.2013.02.012. [26]Monsky WL,Levine D,Mehta TS,et al.Using a sonographic simulator to assess residents before overnight call[J].AJR Ame J Roentgenol,2002,178(1):35-39.DOI:10.2214/ajr.178.1.1780035.

[27]Villard PF,Vidal FP,Ap Cenydd L,et al.Interventional radiology virtual simulator for liver biopsy[J].Int J Comput Assist Radiol Surg, 2014,9(2):255-267.DOI:10.1007/s11548-013-0929-0.

[28]Goksel O,Sapchuk K,Morris WJ,et al.Prostate brachytherapy training with simulated ultrasound and fluoroscopy images[J].IEEE Trans Biomed Eng,2013,60(4):1002-1012.DOI:10.1109/TBME. 2012.2222642.

[29]Hirooka M,Koizumi Y,Imai Y,et al.Usefulness of a new threedimensional simulator system for radiofrequency ablation[J].PLoS One,2016,11(2):e0148298.DOI:10.1371/journal.pone.0148298.

[35]Elisei R,Molinaro E,Agate L,et al.Are the clinical and pathological features of differentiated thyroid carcinoma really changed over the last 35 years?Study on 4187 patients from a single Italian institution to answer this question[J].J Clin Endocrinol Metab,2010,95(4):1516-1527.DOI:10.1210/jc.2009-1536.

[36]陳小麗,楊剛毅.甲狀腺癌相關(guān)基因BRAF的臨床研究新進展[J].臨床醫(yī)學工程,2011,18(12):1987-1989.DOI:10.3969/j.issn. 1674-4659.2011.12.1987. Chen XL,Yang GY.Clinical research advance on thyroid carcinoma related gene BRAF[J].Clin Med Eng,2011,18(12):1987-1989. DOI:10.3969/j.issn.1674-4659.2011.12.1987.

[37]Xing MZ.Molecular pathogenesis and mechanisms of thyroid cancer [J].Nat Rev Cancer,2013,13(3):184-199.DOI:10.1038/nrc3431.

[38]Saji M,Ringel MD.The PI3K-Akt-mTOR pathway in initiation and progression of thyroid tumors[J].Mol Cell Endocrinol,2010,321(1): 20-28.DOI:10.1016/j.mce.2009.10.016.

[39]Hu S,Liu D,Tufano RP,et al.Association of aberrant methylation of tumor suppressor genes with tumor aggressiveness and BRAF mutation in papillary thyroid cancer[J].Int J Cancer,2006,119(10): 2322-2329.DOI:10.1002/ijc.22110.

[40]Hayashida N,Namba H,Kumagai A,et al.A rapid and simple detection method for the BRAF(T1796A)mutation in fine-needle aspirated thyroid carcinoma cells[J].Thyroid,2004,14(11):910-915.DOI:10.1089/thy.2004.14.910.

[41]Theoharis C,Roman S,Sosa JA.The molecular diagnosis and management of thyroid neoplasms[J].Curr Opin Oncol,2012,24(1): 35-41.DOI:10.1097/CCO.0b013e32834dcfca.

[42]Wang WB,Zhao WH,Wang HY,et al.Poorer prognosis and higher prevalence of BRAF(V600E)mutation in synchronous bilateral papillary thyroid carcinoma[J].Ann Surg Oncol,2012,19(1):31-36. DOI:10.1245/s10434-011-2096-2.

[43]Sheu SY,Vogel E,Worm K,et al.Hyalinizing trabecular tumour of the thyroid-differential expression of distinct miRNAs compared with papillary thyroid carcinoma[J].Histopathology,2010,56(5): 632-640.DOI:10.1111/j.1365-2559.2010.03526.x.

[44]Dettmer M,Vogetseder A,Durso MB,et al.MicroRNA expression array identifies novel diagnostic markers for conventional and oncocytic follicular thyroid carcinomas[J].J Clin Endocrinol Metab, 2013,98(1):E1-E7.DOI:10.1210/jc.2012-2694.

[45]Visone R,Pallante P,Vecchione A,et al.Specific microRNAs are downregulated in human thyroid anaplastic carcinomas[J]. Oncogene,2007,26(54):7590-7595.DOI:10.1038/sj.onc.1210564.

（收稿日期：2016-04-10）

Application of biomedical simulation in ultrasound teaching

Zhao Hanxue,Huang Huilian,Zhao Yang,Ma Teng,Zhu Qiang

Department of Ultrasound Diagnosis,Beijing Tongren Hospital Affiliate to Capital Medical University,Beijing 100730,China

Zhao Hanxue,Email:zhaohx861@163.com

Traditional medical education focus on expository teaching,rote learning,and apprenticeship training for clinical skill.Although these teaching approaches can be beneficial for imparting knowledge and clinical skill,they appear to be insufficient for team cooperation,knowledge integration,and standard training.Biomedical simulation teaching is a new method for imparting knowledge,and has achieved good results in current medical education.This paper aims to introduce the definition and characteristic of biomedical simulation,and the application and significance of biomedical simulation in ultrasound teaching are also outlined and discussed.

Biomedical simulation technology;Simulation teaching; Ultrasound Medicine

趙漢學，Email:zhaohx861@163.com

10．3760/cma．j．issn．1673-4181．2016．04．013

2016-05-04）