申榮華　申　紅　封俊艷

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·個(gè)案報(bào)道·

1例先天性喉軟骨發(fā)育不良合并先天性心臟病患兒的呼吸道護(hù)理

申榮華申紅封俊艷

先天性喉軟骨發(fā)育不良，又稱先天性喉軟骨軟化癥，是指喉部組織(會(huì)厭、勺狀軟骨和勺會(huì)厭皺裂)過度軟弱、松弛，吸氣時(shí)喉組織塌陷堵塞喉腔上口而發(fā)生喉鳴甚至呼吸困難，不能維持正常通氣[1]。大多數(shù)患兒出生即有氣促、發(fā)紺、呼吸困難、喘鳴等癥狀。其喉組織軟弱可能是由于妊娠期營(yíng)養(yǎng)不良、缺鈣或電解質(zhì)不平衡所致，其病程往往較長(zhǎng)，影響小兒喂養(yǎng)和吸收，易導(dǎo)致吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良和反復(fù)呼吸道感染。先天性喉軟骨發(fā)育不良為一種自限性疾病，一般喉鳴癥狀在18～24個(gè)月自行消失，不需要特殊治療。我院收治1例先天性心臟病的患兒，術(shù)中麻醉師插管過程中發(fā)現(xiàn)患兒合并先天性喉軟骨發(fā)育不良。術(shù)后該患兒帶氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸45 d，歷經(jīng)3次氣管插管的插入與拔除，最后經(jīng)過有效的呼吸道管理和精心護(hù)理，在拔除氣管插管后，無呼吸困難及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將對(duì)患兒的呼吸道護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1　病例介紹

患兒，男，5個(gè)月，主因發(fā)現(xiàn)心臟雜音5個(gè)月，于2014年8月22日17點(diǎn)48分入院。入院診斷：先天性心臟病肺動(dòng)脈瓣極重度狹窄，三尖瓣關(guān)閉不全，卵圓孔未閉，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，體肺側(cè)支。患兒于9月1日在全麻體外循環(huán)下行先天性心臟病肺動(dòng)脈瓣狹窄補(bǔ)片加寬、三尖瓣成形、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中插管過程中麻醉醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患兒同時(shí)有先天性喉軟骨發(fā)育不良。手術(shù)完畢于13∶10返回監(jiān)護(hù)室。10月16日拔除氣管插管，11月7日出院。帶氣管插管使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間累計(jì)45 d，在這期間經(jīng)歷氣管插管的插入與拔除共3次。前2次拔除氣管插管后皆因出現(xiàn)呼吸困難無法維持自主呼吸而又重新插管。第3次拔除氣管插管后，在總結(jié)了前兩次拔管失敗的教訓(xùn)后，采取了一系列護(hù)理措施，最后成功脫管?；純鹤≡?5 d痊愈出院。

2　護(hù)　理

2.1拔除氣管插管前準(zhǔn)備工作

2.1.1保證營(yíng)養(yǎng)供給患兒長(zhǎng)期帶有氣管插管，無法經(jīng)口進(jìn)食，采取鼻飼喂養(yǎng)。鼻飼時(shí)靠鼻飼液的重力作用使其自然緩慢流入患兒食管。

2.1.2拔除氣管插管時(shí)的護(hù)理在患兒精神狀態(tài)和身體狀況好的時(shí)間段訓(xùn)練呼吸肌(如9∶00～10∶00，15∶00～16∶00)，并逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間[2]。

拔管前暫停鼻飼2 h，提前30 min靜脈注射地塞米松(0.5 mg/kg)以減輕喉頭水腫。拔管前充分拍背，徹底吸痰，邊吸引邊迅速拔管，另取導(dǎo)管末端做細(xì)菌培養(yǎng)。

2.2拔除氣管插管后護(hù)理

2.2.1吸氧拔除氣管插管后立即給予吸氧，根據(jù)缺氧程度給予鼻導(dǎo)管吸氧、面罩或頭罩吸氧，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，使PO2維持在60～100 mmHg。

2.2.2采取正確的體位頸肩部墊一小枕，使其氣道伸直，成鼻吸氣體位。對(duì)于該患兒我們還借助外力使患兒氣道打開，保持氣道通暢。雙手中指與無名指指腹位于甲狀軟骨兩側(cè)，由中后方向前稍用力擠壓，并托患兒下頜，使其氣道伸直,以使塌陷的喉組織與喉腔上口之間出現(xiàn)間隙，便于氣體通過，保持此手法姿勢(shì)>30 min。病情允許時(shí)可使患兒取俯臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，并抬高床頭15°～30°可減輕呼吸困難，減少胃食道反流的發(fā)生。

2.2.3保持呼吸道通暢拔除氣管插管后，給予生理鹽水2 ml+地塞米松2.5 mg氧化霧化吸入以減輕喉頭水腫，同時(shí)使用鹽水1 ml+布地奈德混懸液2 ml氧化霧化吸入以減輕患兒喘憋。霧化后暫不吸痰，以免吸痰時(shí)的負(fù)壓造成患兒氣道塌陷，加重患兒喉軟骨發(fā)育不良導(dǎo)致的呼吸困難。4 h后吸痰，且吸痰管不要進(jìn)入氣道過深，動(dòng)作輕柔迅速，以后逐漸增加吸痰的深度及頻率。

2.2.4心理護(hù)理安撫患兒，多與患兒進(jìn)行語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流，使患兒安靜減少哭鬧，從而緩解喉軟骨發(fā)育不良所致的呼吸困難。

3　討　論

先天性心臟病合并先天性喉軟骨發(fā)育不良的患兒，由于心臟手術(shù)需要全麻帶氣管插管，拔除氣管插管后如何減輕喉頭水腫，避免氣道塌陷，維持自主呼吸是護(hù)理的關(guān)鍵，臨床上護(hù)理難度比較大。如果事先得知患兒有先天性喉軟骨發(fā)育不良，心臟手術(shù)又可擇期，可在喉軟骨發(fā)育正常后手術(shù)治療心臟病。因此要根據(jù)病史及臨床特點(diǎn)或借助檢查加強(qiáng)先天性喉軟骨發(fā)育不良的診斷。對(duì)于先天性喉軟骨發(fā)育不良合并其他疾病需行氣管插管的患兒，拔除氣管插管后的呼吸道護(hù)理難度很大，要求較高，易并發(fā)感染、呼吸困難等并發(fā)癥。該患兒為先天性喉軟骨發(fā)育不良且合并先天性心臟病，因護(hù)理得當(dāng)，患兒成功拔除氣管插管且未發(fā)生感染。

[1]吳圣楣，陳蕙金，朱建幸，等.新生兒學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002:340.

[2]金漢珍,黃德珉,官希吉,等.實(shí)用新生兒學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:417-419.

(本文編輯陳景景)

050000石家莊市河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心外科

申榮華:女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.075

2015-11-05)