王鑫磊，李 倩，張 莉,2，李海龍,2*

(1. 大理大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院寄生蟲學(xué)教研室，云南大理 671000；2. 云南省自然疫源性疾病防控技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南大理671000)

孕婦弓形蟲病防治研究進(jìn)展

王鑫磊1，李 倩1，張 莉1,2，李海龍1,2*

(1. 大理大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院寄生蟲學(xué)教研室，云南大理 671000；2. 云南省自然疫源性疾病防控技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南大理671000)

弓形蟲病是一種世界性分布的人獸共患寄生蟲病，在人和動(dòng)物中廣泛傳播。孕婦感染弓形蟲后多表現(xiàn)為隱性感染，無明顯的臨床表現(xiàn)，但該蟲可通過垂直傳播影響胎兒發(fā)育，造成早產(chǎn)、流產(chǎn)、畸形和死胎等不良妊娠現(xiàn)象。論文對弓形蟲病流行病學(xué)、感染因素、免疫學(xué)、診斷和治療等方面闡述弓形蟲感染對孕婦的影響，為孕婦弓形蟲病的防治提供參考。

弓形蟲；感染；孕婦

弓形蟲病(Toxoplasmosis)是由剛地弓形蟲(Toxoplasmagondii)引起的一種危害十分嚴(yán)重的人獸共患寄生蟲病，呈世界性分布。人類感染弓形蟲多呈隱性感染，而感染弓形蟲的孕婦，可經(jīng)胎盤血流垂直傳播給胎兒，導(dǎo)致胎兒腦、眼、心、肺、肌肉和淋巴結(jié)等部位病變，引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、畸形或死胎，此種傳播方式導(dǎo)致的弓形蟲病稱之為先天性弓形蟲病(Congenital toxoplasmosis)。及時(shí)對妊娠婦女弓形蟲的感染檢測與預(yù)防，可以避免先天性弓形蟲病的發(fā)生。為此，本文對孕婦弓形蟲病的流行病學(xué)、免疫學(xué)、感染因素和診斷及治療等相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 孕婦弓形蟲的感染率及感染因素

孕婦的弓形蟲抗體調(diào)查研究顯示，亞洲的日本、中國臺(tái)灣地區(qū)的陽性率分別為10.3%和11.8%[1-2]，歐洲克羅地亞和法國陽性率為31.4%，其感染因素與普遍養(yǎng)寵物貓、狗等有關(guān)[3-4]；非洲剛果陽性率為84.7%[5]，埃塞俄比亞則為83.6%[6]。弓形蟲感染因素主要與衛(wèi)生條件差和教育水平偏低等密切有關(guān)。由于我國幅員遼闊，民族風(fēng)俗習(xí)慣和飲食差異較大，各地區(qū)孕婦弓形蟲感染率不盡相同，安徽淮南地區(qū)弓形蟲感染率為3.91%，青島地區(qū)弓形蟲感染率為6.26%[7-8]，感染因素主要與常吃生食、燒烤、火鍋等飲食習(xí)慣或者與貓、狗等寵物接觸密切相關(guān)。

2 弓形蟲感染對孕婦和胎兒的影響

孕婦弓形蟲感染多數(shù)無癥狀， Castilho-Pelloso M P等[9]對204例IgM陽性孕婦調(diào)查，其中146例為隱性感染。孕婦弓形蟲感染后，病原可通過胎盤感染胎兒，直接影響胎兒發(fā)育，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜。Pengsaa K等[10]對20例先天性弓形蟲病患兒研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎為14/20(70%)例，顱內(nèi)鈣化為12/20(60%)例，腦積水為10/20(50%)例，其中多數(shù)感染者其癥狀和體征缺乏特異性。妊娠婦女不同時(shí)期感染弓形蟲，胎兒受損的組織和癥狀不同，如妊娠早期弓形蟲感染會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、致畸和神經(jīng)管缺陷，妊娠晚期主要導(dǎo)致眼睛和腦部損傷等。

3 孕婦弓形蟲感染的免疫學(xué)研究

3.1 孕期弓形蟲感染與細(xì)胞免疫

孕婦易受弓形蟲感染與妊娠期孕婦的免疫功能降低有關(guān)。妊娠期孕婦細(xì)胞免疫的功能上調(diào)，弓形蟲感染激活孕婦的細(xì)胞免疫，使其處于活躍狀態(tài)對抗弓形蟲的感染[11]。弓形蟲感染后獲得性免疫主要為細(xì)胞免疫，其中T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞為抑制和殺傷弓形蟲的主要效應(yīng)細(xì)胞，其中CD8+T細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞是抗弓形蟲感染的主要免疫細(xì)胞，呈前后相繼表達(dá)狀態(tài)。Suzuki Y等[12]研究發(fā)現(xiàn)，CD8+T細(xì)胞在弓形蟲感染慢性階段主要通過分泌IFN-γ等細(xì)胞因子起主要作用，IFN-γ可誘導(dǎo)CD8+T穿過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，清除或破壞腦內(nèi)的弓形蟲包囊，起到抗弓形蟲感染作用； CD4+T細(xì)胞是弓形蟲感染中IFN-λ的主要來源，主要在抗感染免疫中誘導(dǎo)和活化CD8+T細(xì)胞作用；但在CD4+T細(xì)胞缺乏的情況下，CD8+T細(xì)胞仍可被活化和誘導(dǎo)，而且CD4+T細(xì)胞缺乏的小鼠存活天數(shù)可達(dá)到180 d，且蟲負(fù)荷增加。此外，T細(xì)胞還可通過釋放IL-2等細(xì)胞因子增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、NK和CTL等細(xì)胞參與殺傷蟲體，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及促進(jìn)T細(xì)胞增殖。

3.2 孕期弓形蟲感染與體液免疫

孕期弓形蟲感染，特別是在孕前期、孕中期可改變Th2細(xì)胞優(yōu)勢免疫應(yīng)答環(huán)境，破壞胎盤細(xì)胞，損害胚胎視網(wǎng)膜和腦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致不良妊娠，造成胎兒流產(chǎn)、死胎或畸形。為探明先天性弓形蟲病與血清中弓形蟲特異性抗體IgM和IgG和IgA之間的關(guān)系，Amin A等[13]采集264份孕婦流產(chǎn)后的血清，檢測發(fā)現(xiàn)IgM(+)IgG(+)IgA(-)的血清有8/264(3.0%)例，其中IgG陽性率峰值出現(xiàn)在孕20周～24周，但此期孕婦流產(chǎn)是否與弓形蟲感染有關(guān)還有待驗(yàn)證；檢測發(fā)現(xiàn)IgM(+)IgG(+)IgA(+)的血清有15/264(15%)例，其中IgG陽性率峰值出現(xiàn)在孕8周～12周，此期提示遭受弓形蟲感染；檢測發(fā)現(xiàn)IgM(+)IgA(-)IgG(-)的血清13/264(4.9%)例，IgM陽性率峰值出現(xiàn)在孕1周～4周，表明弓形蟲近期或急性感染，孕婦流產(chǎn)率增加，然而IgM陽性可持續(xù)數(shù)年，很容易因其假陽性造成誤診。當(dāng)孕婦血清中IgM和IgG值太低或者接近臨界值時(shí)，弓形蟲感染情況很難測定[14]。

4 診斷方法

4.1 病原學(xué)診斷

妊娠婦女首次弓形蟲感染大多數(shù)無典型臨床癥狀，有研究表明在確診弓形蟲感染診斷的12名受檢孕婦中，僅有6人出現(xiàn)癥狀 ，常規(guī)病原學(xué)檢測操作復(fù)雜，需經(jīng)取材、染色等步驟，由于所取樣本弓形蟲含量較低而導(dǎo)致檢出率低，臨床較少應(yīng)用。

4.2 免疫學(xué)診斷

孕婦弓形蟲感染主要是檢測孕婦血清IgM、IgG的陽性率。臨床檢測弓形蟲感染抗體常用的檢測方法有乳膠凝集試驗(yàn)(LAT)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)和Sabin-Feldman染色法(DT試驗(yàn))。LAT是以乳膠微粒為載體的凝集反應(yīng)，F(xiàn)an C K等[15]采用LAT檢測255份血清樣本，其中161例陽性，陽性率為63.1%，特異性為97.1%，敏感性為96.3%。ELISA自動(dòng)化和標(biāo)準(zhǔn)化較高，可檢測弓形蟲IgM、IgG、IgA、IgE等抗體及循環(huán)抗原(Cag)， Elahian F Z等[16]采用此法測試50例疑似弓形蟲感染的孕婦，IgG 陽性率為96%。DT試驗(yàn)是弓形蟲特有的血清免疫學(xué)診斷法，鑒于其高特異性和敏感性，一直是診斷弓形蟲病的金標(biāo)準(zhǔn)，但此法操作復(fù)雜，需要較昂貴的儀器設(shè)備，適用于實(shí)驗(yàn)室等科研場所。

4.3 分子生物學(xué)診斷

特異性遺傳標(biāo)記B1基因和529 bp序列廣泛應(yīng)用于弓形蟲病診斷和檢測中。B1基因有35個(gè)拷貝，特異性高，可通過PCR方法進(jìn)行基因體外擴(kuò)增，被應(yīng)用于孕婦產(chǎn)前診斷。有研究采用PCR法分別檢測65例和49例先天性弓形蟲病，敏感性為81%和100%，用PCR法檢測75例先天性弓形蟲病，陽性48例，敏感性為64%，認(rèn)為PCR檢測陰性并不能完全排除孕婦弓形蟲感染。以弓形蟲529 bp序列為靶基因的RT-PCR和以內(nèi)外兩對引物先后擴(kuò)增為依據(jù)的套式PCR，都可以在低濃度的模板中提取較高濃度和純度的靶片段。Calderaro A等[17]采用套式PCR和RT-PCR法檢測46例疑似弓形蟲感染的孕婦血清，套式PCR敏感性為103個(gè)/mL速殖子，RT-PCR敏感性為102個(gè)/mL速殖子，試驗(yàn)表明RT-PCR技術(shù)敏感性和特異性更高，可以在較低濃度弓形蟲DNA條件下應(yīng)用。套式PCR分半套式PCR和單管套式PCR兩種，半套式PCR檢測方法是由Howe等通過弓形蟲的SAG2位點(diǎn)設(shè)計(jì)引物而創(chuàng)造的，被廣泛應(yīng)用于感染弓形蟲食物的檢測和臨床弓形蟲病的診斷。孔德祥等[18]用半套式PCR檢測方法檢測弓形蟲P30基因血清樣本，最低可以檢測到18 fg的弓形蟲DNA，但半套式PCR操作復(fù)雜，臨床診斷較少使用。單管套式PCR最初是一種DNA擴(kuò)增方法需降低弓形蟲污染而建立的PCR方法，鄭秀紅等[19]研究表明，單管套式PCR檢測方法最低可以檢測出0.116 fg的標(biāo)準(zhǔn)模DNA，但在人弓形蟲病檢測和診斷中較少使用。

5 預(yù)防

自從20世紀(jì)70年代人們對弓形蟲生活史進(jìn)一步研究后，發(fā)現(xiàn)貓糞中的弓形蟲卵囊會(huì)污染土壤，避免接觸貓及貓糞和污染的土壤及食物等可有效預(yù)防弓形蟲感染。生食肉類和未洗干凈的水果及蔬菜，飲用未消毒的牛奶和生水也可導(dǎo)致弓形蟲感染，因此不食生肉或未烹熟的動(dòng)物制品、乳制品可以有效預(yù)防孕婦弓形蟲感染。孕婦弓形蟲感染與教育水平有關(guān)，教育水平低的孕婦弓形蟲感染率較高，而受過健康教育的孕婦要比普通婦女弓形蟲感染率低63%[20]，提高教育水平，定期復(fù)查和進(jìn)行孕前健康知識(shí)指導(dǎo)，可有效避免先天性弓形蟲病的發(fā)生。

6 治療

目前主要采用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和螺旋霉素治療弓形蟲病。螺旋霉素因其毒性較小，血清和胎盤中分布濃度高，可使胎盤中的弓形蟲集落數(shù)減少60%以上，是孕婦弓形蟲感染的首選藥物，但研究表明超過58%受感染孕婦外周血中可檢測到殘留弓形蟲DNA[21]。研究人員自1985年-2005年對經(jīng)螺旋霉素、乙胺嘧啶和磺胺嘧啶治療的667例弓形蟲感染的孕婦進(jìn)行跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)112例(17%)胎兒發(fā)生先天性弓形蟲病，其中26%感染胎兒多年后有視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等病癥[22]。Oz H S等[23]證實(shí)地克株利(殺球靈)可以改善雌性小鼠孕期弓形蟲感染的胃腸道癥狀和預(yù)防垂直傳播，副作用小，但該藥主要用于家禽球蟲病的預(yù)防和治療，應(yīng)用于臨床治療孕婦弓形蟲病還有待驗(yàn)證。

7 展望

孕婦弓形蟲感染隨著孕期檢測診斷技術(shù)的發(fā)展，先天性弓形蟲病的發(fā)生率逐漸減少，但其發(fā)病機(jī)制仍有待研究?？股厥侵委熢袐D弓形蟲病的重要手段，但孕婦先天遺傳背景和免疫力不同，其治療效果差異較大，且抗生素透過胎盤效力有限，對胎兒治療效果不理想，且多有貧血、骨髓抑制和降低心率等毒性作用。新藥如地克株利由于臨床應(yīng)用實(shí)踐周期長，不能有效解決當(dāng)下孕婦弓形蟲感染問題，需要進(jìn)一步考證。此外，接種疫苗預(yù)防先天性弓形蟲病在動(dòng)物模型獲得成功，但在人類是否可以成功接種疫苗預(yù)防孕婦弓形蟲病尚未可知，有待進(jìn)一步研究。

[1] Sakikawa M, Noda S, Hanaoka M, et al. Anti-Toxoplasmaantibody prevalence, primary infection rate, and risk factors in a study of toxoplasmosis in 4,466 pregnant women in Japan[J]. Clin Vac Immunol, 2012, 19(3): 365-367.

[2] Chou C S, Lin L Y, Chen K M, et al. Flow cytomix analysis forToxoplasmagondiiinfection in pregnant women in central Taiwan[J]. J Obstet Gynaecol,2011,31(5):375-379.

[3] Tonkic M, Punda-Polic V, Sardelic S, et al. Occurrence ofToxoplasmagondiiantibodies in the population of Split-Dalmatia County[J]. Lijec Vjesn, 2002, 124(1-2): 19-22.

[4] Berger F, Goulet V, Le Strat Y, et al. Toxoplasmosis among pregnant women in France: risk factors and change of prevalence between 1995 and 2003[J]. Rev Epidemiol Sante Publique, 2009, 57(4): 241-248.

[5] Doudou Y, Renaud P, Coralie L, et al. Toxoplasmosis among pregnant women: high seroprevalence and risk factors in Kinshasa, Democratic Republic of Congo[J]. Asian Pac J Trop Biomed, 2014, 4(1): 69-74.

[6] Zemene E, Yewhalaw D, Abera S, et al. Seroprevalence ofToxoplasmagondiiand associated risk factors among pregnant women in Jimma town, Southwestern Ethiopia[J]. BMC Infect Dis, 2012, 12(12): 337.

[7] 康 栗. 安徽淮南地區(qū)孕婦弓形蟲感染情況調(diào)查[J]. 熱帶病與寄生蟲學(xué)，2015, 13(2): 108-109.

[8] 辛克盛，潘 敏，劉 慧，等. 青島地區(qū)孕婦弓形蟲感染調(diào)查[J]. 中國血吸蟲病防治雜志，2014, 26(3): 320-322.

[9] Castilho-Pelloso M P, Falavigna D L, Falavigna-Guilherme A L. Suspected acute toxoplasmosis in pregnant women[J]. Rev Saude Publica, 2007, 41(1): 27-34.

[10] Pengsaa K, Hattasingh W. Congenital toxoplasmosis: an uncommon disease in Thailand[J]. Paediatr Int Child Health, 2015, 35(1): 56-60.

[11] Oz H S. Maternal and congenital toxoplasmosis, currently available and novel therapies in horizon[J]. Front Microbiol, 2014, (5):385.

[12] Suzuki Y, Wang X, Jortner B S, et al. Removal ofToxoplasmagondiicysts from the brain by perforin-mediated activity of CD8+ T cells[J]. Am J Pathol, 2010, 176(4): 1607-1613.

[13] Amin A, Mazloomzadeh S, Haniloo A, et al. Evaluation of anti-ToxoplasmaIgG, IgM, and IgA in mothers with spontaneous abortion in Zanjan, Northwest Iran[J]. Korean J Parasitol, 2012, 50(4): 371-374.

[14] Khammari I, Saghrouni F, Yaacoub A, et al. IgG western blot for confirmatory diagnosis of equivocal cases of toxoplasmosis by EIA-IgG and fluorescent antibody test[J]. Korean J Parasitol, 2013, 51(4): 485-488.

[15] Fan C K, Lee L W, Liao C W, et al.Toxoplasmagondiiinfection: relationship between seroprevalence and risk factors among primary schoolchildren in the capital areas of Democratic Republic of Sao Tome and Principe, West Africa[J]. Parasit Vectors, 2012, 5(1): 1-7.

[16] Elahian F Z, Kaboosi H, Faghih N A, et al. A comparative serological study of toxoplasmosis in pregnant women by CLIA and ELISA methods in Chalus City Iran[J]. Iran Red Crescent Med J, 2014, 16(4): e15115.

[17] Calderaro A, Piccolo G, Gorrini C, et al. Comparison between two real-time PCR assays and a nested-PCR for the detection ofToxoplasmagondii[J]. Acta Biomed, 2006, 77(2): 75-80.

[18] 孔得翔，王素華，曲道峰，等. 弓形蟲半巢式PCR檢測方法的建立[J]. 中國獸醫(yī)學(xué)報(bào)， 2009, 29(1)：52-54.

[19] 鄭秀紅，賈立軍，邢 瑩，等. 豬附紅細(xì)胞體單管巢式PCR診斷方法的建立及應(yīng)用[J]. 中國獸醫(yī)學(xué)報(bào)，2011, 31(2)：205-208.

[20] Ertug S, Okyay P, Turkmen M, et al. Seroprevalence and risk factors forToxoplasmainfection among pregnant women in Aydin province, Turkey[J]. BMC Public Health, 2005, 5(12): 1182-1184.

[21] Habib F A. Post-treatment assessment of acuteToxoplasmainfection during pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol, 2008, 28(6): 593-595.

[22] Berrebi A, Assouline C, Bessieres M H, et al. Long-term outcome of children with congenital toxoplasmosis[J]. Am J Obstet Gynecol, 2010, 203(6): 551-552.

[23] Oz H S, Tobin T. Diclazuril protects against maternal gastrointestinal syndrome and congenital toxoplasmosis[J]. Int J Clin Med, 2014, 5(3): 93-101.

Progress on Prevention and Treatment of Toxoplasmosis in Pregnant Woman

WANG Xin-lei1，LI Qian1，ZHANG Li1,2，LI Hai-long1,2

(1.Departmentofparasitology,DaliUniversity,Dali,Yunnan, 671000,China; 2.YunnanProvincialKeyLaboratoryofZoonosesControl,Dali,Yunnan, 671000,China)

Toxoplasmosis is a worldwide zoonotic parasitic disease caused byToxoplasmagondii, has been described as the most widespread zoonotic infection of humans and other animals. Most pregnant women infectes withT.gondiishow latent infection, no obvious symptoms. The vertical transmission ofT.gondiiaffects fetal health, causes premature birth, miscarriage, stillbirth, malformations or other adverse pregnancy phenomena. This paper elaborated effects on pregnant women infectingT.gondiifrom epidemiology, infection factors, immunology, diagnosis and treatment, which provided a reference for the prevention and control of toxoplasmosis in pregnant women.

Toxoplasmagondii; infection; pregnant women

2015-11-10

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81560331)；云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目(2015FD042)；大理大學(xué)博士科研啟動(dòng)基金項(xiàng)目(KYBS201217)；大理大學(xué)應(yīng)用開發(fā)研究基金項(xiàng)目(KYYY201302)

王鑫磊(1983-)，男，河北張家口人，碩士，主要從事寄生蟲感染與免疫學(xué)研究。 *通訊作者

S852.7；R382.5

A

1007-5038(2016)05-0082-04