李田田　趙瑞華

100053北京，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院婦科[李田田(碩士研究生)、趙瑞華]

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·醫(yī)案析評·

中醫(yī)藥辨證消除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫驗案分析

李田田趙瑞華

100053北京，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院婦科[李田田(碩士研究生)、趙瑞華]

【摘要】卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫習慣性稱卵巢巧克力囊腫(簡稱巧囊)，占子宮內(nèi)膜異位癥的80%，多發(fā)生于育齡期女性。巧囊患者多采用保守性或半保守性手術,復發(fā)率高，因此“縮減或消除病灶”一直是婦科領域的重要研究課題之一。筆者長期臨床觀察，潛心研究，運用中醫(yī)藥辨證消除卵巢巧克力囊腫取得了較好的療效。

【關鍵詞】名醫(yī)經(jīng)驗；趙瑞華；活血消癥；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫

1典型病例

案例1：患者，女，39歲，2013年3月19日主因“左側(cè)巧囊術后復發(fā)”就診?；颊?011年3月于北京醫(yī)院行腹腔鏡下左側(cè)巧囊剝除術，術后肌注3支醋酸曲普瑞林(達菲林)。2013年3月11日B型超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊腫2.0 cm×1.8 cm，左側(cè)卵巢囊腫3.0 cm×2.8 cm×1.9 cm。CA125：65.8 U/mL(0~35 U/mL)，CA199：25.8 U/mL(0~37 U/mL)。平素性情急躁，左少腹墜脹不適，時有胃脘脹滿，畏寒，手足涼，困倦乏力，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。平素月經(jīng)4/26~28天，量中，色紅，有血塊，經(jīng)行下腹脹痛，可忍，伴腰酸、經(jīng)期腹瀉。末次月經(jīng)(last menstrual period，LMP)：2013年2月27日。孕2產(chǎn)1。診斷：巧囊術后復發(fā)。中醫(yī)診斷：癥瘕。證型：氣滯血瘀，兼陽虛寒凝。治法：疏肝理氣，活血化瘀，兼溫經(jīng)止痛。處方：柴胡15 g、茯苓15 g、炒白術25 g、制香附15 g、丹參25 g、赤芍15 g、莪術15 g、三七粉沖服3 g、生薏苡仁20 g、雞內(nèi)金20 g、生艾葉10 g、肉桂后下8 g、鹽蘆巴子15 g、生甘草10 g。水煎服，每天1劑，早晚飯后溫服，忌寒涼，經(jīng)期不停藥。守方加減服用60劑后經(jīng)行腹痛消失，血塊減少，左少腹墜脹不適、胃脘脹滿、乏力諸癥減輕。

2013年7月14日復診：LMP：2013年7月12日，仍經(jīng)期腹瀉。近期工作壓力大，納呆，寐淺易醒。舌暗有瘀點，邊有齒痕，苔薄白，脈弦滑。2013年6月26日北京醫(yī)院B型超聲示左側(cè)卵巢囊腫大小2.0 cm×1.4 cm，右卵巢未見異常。CA125：46.3 U/mL，CA199：14.3 U/mL。守方改用炒薏苡仁30 g、加干姜10 g、砂仁10 g。后8個月守方加減間斷服用140劑。

2014年3月19日復診，LMP：3月3日，經(jīng)行腹瀉消失。2014年3月12日北京醫(yī)院復查B型超聲示雙側(cè)卵巢未見異常，CA125：35.9 U/mL，CA199：14.6 U/mL。守方加減繼服3個月。2014年10月復查B型超聲未見復發(fā)，CA125、CA199于正常范圍內(nèi)。

案例2：患者，女，23歲，2013年11月13日主因“巧囊術后復發(fā)”就診?；颊?013年1月于北京協(xié)和醫(yī)院行腹腔鏡下雙側(cè)巧囊剝除術，術后肌注1支醋酸曲普瑞林，口服孕三烯酮半年，閉經(jīng)7個月。2013年8月月經(jīng)復潮，3/30天，月經(jīng)量較術前減少一半，日換1~2片衛(wèi)生巾，經(jīng)行腹痛漸進加重，痛甚時需服止痛片，伴經(jīng)前乳脹、煩躁明顯，時有經(jīng)行腹瀉。LMP：2013年11月6日。2013年10月25日盆腔B型超聲示左卵巢囊腫2.2 cm×1.6 cm。CA125：50.17 U/mL(0~35 U/mL)，CA199：42.20 U/mL(0~37 U/mL)。平素易疲乏，手足涼，小腹涼，煩躁，納可，入眠難，大便2天一行，質(zhì)干，小便調(diào)。舌淡略暗，苔白厚，脈沉滑。已婚，無孕育史。診斷：巧囊術后復發(fā)。中醫(yī)診斷：(1)癥瘕；(2)痛經(jīng)；(3)月經(jīng)過少。證型：氣虛血瘀，陽虛寒滯。治法：益氣健脾，溫經(jīng)活血。處方：黨參15 g、茯苓15 g、炒白術15 g、生甘草10 g、柴胡10 g、桂枝15 g、白芍15 g、砂仁10 g、莪術10 g、鹽蘆巴子15 g、生姜3片，大棗3個。守方加減間斷服用60劑，月經(jīng)量增多，大便正常。

2014年3月5日復診：LMP：3月1日，日換3片衛(wèi)生巾，腹痛減輕，未服止痛藥，伴腰腹涼，經(jīng)行腹瀉。手足涼減輕，納呆。舌淡暗，苔白略厚，脈沉滑。2014年2月14日盆腔B型超聲示左卵巢囊腫大小2.1 cm×1.9 cm。處方：黨參15 g、茯苓20 g、炒白術20 g、生甘草10 g、制附子先煎15 g、桂枝15 g、鹽蘆巴子15 g、三七粉沖服3 g、莪術15 g、干姜10 g、木瓜10 g、生姜3片，大棗3個。守方加減間斷服用40劑。

2014年5月14日復查盆腔B型超聲示左卵巢囊腫消失。CA125：34.37 U/mL，CA199：33.10 U/mL。守上方加減繼服，2014年12月復查B型超聲未見異常，CA125、CA199均在正常范圍內(nèi)。

2病例分析

卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥一種最常見的病理形式，其形成主要是異位內(nèi)膜侵入卵巢皮質(zhì)，反復出血所致。約80%患者病變累及一側(cè)，50%患者累及兩側(cè)[1]，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕等。西醫(yī)以手術加激素類藥物治療為主，復發(fā)率高，術后3年累積復發(fā)率達23.12%，其中89%發(fā)生在術后2年內(nèi)[2]，反復手術和激素治療給患者帶來了嚴重的身心痛苦和經(jīng)濟負擔。中醫(yī)學無“卵巢巧克力囊腫”之病名，根據(jù)其癥狀和體征，屬“癥瘕”、“經(jīng)行腹痛”、“不孕”等范疇。

案例1患者長期情志抑郁，氣機不暢而血運受阻；素陽氣虧虛，寒滯經(jīng)脈，瘀滯胞宮胞脈，不通則痛，辨證屬氣滯血瘀，陽虛寒凝，故治以疏肝理氣，活血化瘀，佐以溫經(jīng)止痛。方中柴胡、制香附疏肝理氣，丹參活血養(yǎng)血，赤芍、莪術活血消癥，肉桂、生艾葉、鹽蘆巴子溫經(jīng)散寒止痛，三七粉活血止痛；茯苓、炒白術、生薏苡仁、雞內(nèi)金、生甘草健脾益氣祛濕以顧護后天之本?；颊咚匚鸽涿洕M不適，經(jīng)期腹瀉，考慮患者長期木郁不達致脾虛不運，胃氣不和，故守方加炒薏苡仁、干姜、砂仁溫運脾氣以化濕，蓋氣旺濕自除，正如《傅青主女科》“脾氣日盛，自能運化其濕，濕既化為烏有，自然經(jīng)水調(diào)和……”藥后右卵巢囊腫消失，左卵巢囊腫縮小，CA125、CA199降低，說明辨證治療正確，繼續(xù)守方加減直至囊腫消失。

案例2患者10月前行雙側(cè)巧囊剝除術，氣血耗傷，加之口服孕三烯酮，抑制生殖軸，沖任虛損，血海不足，調(diào)養(yǎng)不慎，正氣未復，故月經(jīng)復潮后出現(xiàn)月經(jīng)量少；氣虛運血乏力，血少運行不暢，久之阻滯胞宮而成癥瘕，屬正虛邪實，宜扶正祛邪，故以四君子加砂仁健脾益氣，桂枝湯調(diào)和陰陽氣血，且白芍合甘草有緩急止痛之功，桂枝、鹽蘆巴子溫陽散寒，佐柴胡理氣，使補而不滯，莪術活血消癥。加減治療3個月，月經(jīng)量基本恢復術前水平，痛經(jīng)較前減輕，復查B型超聲示左卵巢囊腫未增大，提示治療思路基本正確。然寒像仍較明顯，考慮久病損及腎陽，守方加四逆湯溫腎活血直至囊腫消失，CA125、CA199降至正常范圍。

3體會

子宮內(nèi)膜異位癥治療原則為“減輕和控制疼痛，縮減和去除病灶，治療和促進生育，預防和減少復發(fā)”，對于術后復發(fā)或要求保守治療患者，縮小或消除囊腫尤為重要。筆者臨證謹守病機，辨病與辨證相結(jié)合，注重整體觀念，療效顯著。

3.1謹守病因病機

婦女經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)、乳特殊的生理活動以血為用，易耗血傷血，機體常處于血常不足、氣偏有余的狀態(tài)，且情緒易于波動，故而形成了婦女多虛、多瘀、多郁的病理特征。崇《景岳全書·婦人規(guī)》：“瘀血留滯，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風寒；或恚怒傷肝，氣逆而血留；或憂思傷脾，氣虛而血滯；或積勞積弱，氣弱不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成疾矣?！甭殉睬煽肆δ夷[是異位病灶反復出血，周圍組織充血、水腫、黏連，阻滯經(jīng)脈而成癥瘕，故治從“離經(jīng)之血即是瘀血”立論，瘀血阻滯是本病貫穿始終的基本病機，活血化瘀，消癥散結(jié)是基本治則。

3.2審因論治，同病異治，標本兼顧

本病雖以血瘀為主，不可專事攻下，應追根求源，分清寒熱虛實，審因論治，如上述兩個案例，雖均為卵巢巧克力囊腫，但前者以氣滯血瘀為主，后者以氣虛血瘀為主，用藥各有側(cè)重。遵“血實者易決之”，重視活血消癥，常用丹參、赤芍、莪術等活血化瘀以治其標，丹參“能破宿血，補新血”，赤芍“除血痹，破堅積”，莪術“專攻氣中之血，主破積消堅，去積聚癖塊”。氣虛者以補氣為主，正所謂《內(nèi)經(jīng)》“正氣內(nèi)存，邪不可干”；氣滯者以疏肝理氣為主，正如《婦人規(guī)·血瘕》言：“余血未凈，則留滯日積而成瘕矣……故凡欲治血則或攻或補，皆當以調(diào)氣為先。”陽虛者加鹽蘆巴子、附子、干姜、肉桂等以溫陽通脈。遵“急則治其標，緩則治其本”原則，臨證標本兼顧，月經(jīng)量多者辨證酌加炮姜炭、三七粉等止血；寒凝經(jīng)行腹痛者，用桂枝、葫蘆巴子等溫陽止痛；小腹下墜，肛門墜脹者加羌活，失眠多夢者酌加炒酸棗仁、百合、浮小麥、神曲等。另外，善于經(jīng)期用藥，認為經(jīng)期是子宮環(huán)境新陳代謝、祛舊生新的重要階段，此期經(jīng)血外泄，瘀血等實邪也可隨之泄出，臨證常收到因勢利導，祛瘀生新，事半功倍的效果。

3.3辨證辨病，中西合璧

辨證論治貫穿本病診治始終，“血瘀”是其基本病機，瘀血即是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，故預防和消除瘀血的發(fā)生發(fā)展是治療本病的主要目的。臨證常分為三型：寒凝血瘀、氣滯血瘀和氣虛血瘀，寒凝血瘀者藥用桂枝、制附子、肉桂、干姜、鹽蘆巴子、莪術、皂角刺、三七粉等溫經(jīng)散寒、活血化瘀；氣滯血瘀者藥用柴胡、香附、丹參、赤芍、莪術、皂角刺等疏肝理氣、活血化瘀；氣虛血瘀者藥用黨參、茯苓、白術、桂枝、白芍、莪術、皂角等健脾益氣、活血化瘀。臨證強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，常借助現(xiàn)代醫(yī)學技術如超聲、生化指標等對本病做出明確診斷，確定最佳治療方案：(1)有明顯手術指征者，建議手術治療為主，術后中藥抑制復發(fā)；(2)無手術指征，痛經(jīng)明顯者，活血化瘀中藥為主治療；(3)中藥治療期間，每3個月復查盆腔B型超聲、生化指標監(jiān)測病情變化，評價療效，確定下一步治療方案。若治療過程中囊腫明顯增大或CA125、CA199明顯增高，建議手術治療以防病變；(4)若盆腔B型超聲提示子宮內(nèi)膜偏厚，或回聲欠均勻者，建議宮腔鏡檢查或治療；(5)有妊娠要求者，基礎體溫或B型超聲檢測排卵，排卵前以疏肝活血化瘀為主，排卵后以補腎益氣為主，序貫治療促使早日妊娠。

3.4顧護后天，調(diào)和陰陽氣血貫穿始終

內(nèi)異癥用藥時間長，活血化瘀之品久用易損傷正氣，可用茯苓、白術、砂仁、雞內(nèi)金、薏苡仁等顧護后天，脾胃健旺，氣血生化有源，為機體御邪、抗邪提供物質(zhì)基礎。對于體質(zhì)虛弱患者，常以扶正為先，宗前人“養(yǎng)正積自除”，待正氣恢復，乃可攻伐。囑患者飯后服藥，也是顧護后天的體現(xiàn)。遵《素問·調(diào)經(jīng)論》“血氣不和，百病乃變化而生”，運用桂枝湯調(diào)和陰陽氣血，使機體恢復協(xié)調(diào)平衡。臨證尤重扶陽，遵《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰瓣栒?，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯”，慎用苦寒藥，囑患者忌食生冷寒涼，保持正常作息，養(yǎng)成良好生活規(guī)律，增強體質(zhì)，預防復發(fā)。

3.5重視調(diào)攝情志

內(nèi)異癥病程長，術后易復發(fā)，導致痛經(jīng)、慢性盆腔痛、不孕等，加之現(xiàn)代生活節(jié)奏加快和生活壓力增大，患者易出現(xiàn)煩、憂、恐等消極情緒，嚴重影響療效，甚者還會加重病情。故尤重視第一個周期的療效，力求改善癥狀，使患者對治療產(chǎn)生信心。及時解答患者疑問，細心指導糾正不良生活習慣，鼓勵患者樹立信心，積極配合治療，使心療與藥療相結(jié)合，充分體現(xiàn)以人為本的原則。

參考文獻

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[2]夏良，韓璐，郭鳳，等.子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術后不同藥物及用藥時間對復發(fā)的影響[J].中國婦幼保健，2013，32(28)：5374-5376.

(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-03-04)

【中圖分類號】R737.31

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.020

作者簡介：李田田(1989- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)婦科學，子宮內(nèi)膜異位癥。E-mail：1215225oii@163.com通訊作者： 趙瑞華(1959- )，女，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)婦科學，子宮內(nèi)膜異位癥。E-mail：rhzh801@sohu.com