賈春怡 趙瑞峰 代丹丹

1例PCI術(shù)后上消化道大出血介入栓塞止血的護(hù)理

賈春怡 趙瑞峰 代丹丹

報(bào)告1例冠心病經(jīng)PCI手術(shù)的患者，術(shù)后并發(fā)上消化道大出血采取介入栓塞止血的護(hù)理。術(shù)前護(hù)理的關(guān)鍵是對(duì)UGH患者正確評(píng)估，做好急救護(hù)理和病情觀察及術(shù)前準(zhǔn)備工作，病情平穩(wěn)后，盡早應(yīng)用雙抗藥物，同時(shí)保持患者情緒穩(wěn)定，避免心臟突發(fā)惡性事件的發(fā)生。本例患者搶救成功、無(wú)支架術(shù)后不良事件的發(fā)生，住院12 d，痊愈出院。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)；上消化道出血；護(hù)理

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI)可有效的實(shí)現(xiàn)狹窄、閉塞血管的再通，早期、持續(xù)、完全的恢復(fù)心肌細(xì)胞血液供應(yīng)，從而緩解冠心病患者的臨床癥狀，降低心臟不良事件發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量[1]。PCI術(shù)后為防止支架內(nèi)血栓形成必須常規(guī)接受雙重抗血小板治療，而抗血小板治療并發(fā)上消化道出血（upper gastriointestinal hemorrhage，UGH）的發(fā)生率為1.2%～2.3%[2-3]，并呈逐年增多的趨勢(shì),嚴(yán)重者可危及生命。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后上消化道出血對(duì)預(yù)防支架術(shù)后不良事件的發(fā)生具有重要意義。本院近日收治了1例ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）經(jīng)急診PCI術(shù)后發(fā)生UGH的患者，經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的介入栓塞治療和周密的護(hù)理，最終痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 一般資料

患者男，72歲，主因“如廁后突發(fā)持續(xù)性胸悶、胸痛，伴大汗，口服速效救心丸不緩解”于2015年3月12日入院。既往有高血壓病史16年，糖尿病史9年。查體：體溫36.4℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓118/84 mmHg。急檢肌鈣蛋白0.05 U，心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3～0.5 mv。口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg后行急診PCI。術(shù)中使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。術(shù)后患者癥狀消失、生命體征平穩(wěn)。術(shù)后6 h予以依諾肝素40 mgQ 12皮下注射，阿司匹林100 mg，1次/d口服，氯吡格雷75 mg，1次/d口服。術(shù)后30 h突然出現(xiàn)嘔暗紅色血液及胃內(nèi)容物約1000 mL、BP 97/52 mmHg，并進(jìn)行性下降。診斷為“上消化道出血”。立既停止抗凝、抗血小板治療。1 h后嘔新鮮血液約500 mL，急檢：血紅蛋白64 g/L、血小板27×109/L、APTT 136.6 s、PT 18.4 s?；颊哐杆俪霈F(xiàn)失血性休克癥狀，經(jīng)過(guò)積極搶救15 min后，生命體征暫時(shí)平穩(wěn)，急行介入手術(shù)治療。

2 手術(shù)方法

采用Seldinger技術(shù)行右股動(dòng)脈穿刺，送入5 F的RH造影導(dǎo)管分別行腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈造影。結(jié)果顯示胃左動(dòng)脈遠(yuǎn)段出血。雖胃十二指腸動(dòng)脈沒(méi)有明顯出血點(diǎn)，也應(yīng)積極栓塞[4]。故采用2.7 F的微導(dǎo)管及350×560 μm的明膠海綿顆粒超選擇性栓塞胃左動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈。術(shù)后股動(dòng)脈壓迫止血30 min后加壓包扎。手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后抑酸、補(bǔ)血、升壓治療。24 h后血紅蛋白97 g/L、血小板74×109/L恢復(fù)氯吡格雷口服，72 h后血紅蛋白118 g/L、血小板146×109/L，加用阿司匹林口服?；颊咦≡?2 d，無(wú)消化出血癥狀及心臟不良事件的發(fā)生，痊愈出院。1、3個(gè)月回院復(fù)查，各項(xiàng)指標(biāo)良好。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 上消化道出血的緊急處理 使患者平臥頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔內(nèi)積血,保持呼吸道通暢,防止誤咽引起窒息；吸氧，氧流量5～6 L/min，同時(shí)進(jìn)行心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)；迅速建立兩條以上靜脈通道，遵醫(yī)囑輸液、輸血，并注意液體的量及速度，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.1.2 一般護(hù)理 禁食、禁飲，停用抗凝、抗血小板藥，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備；密切觀察病情，警惕有無(wú)其他部位出血。準(zhǔn)確記錄生命體征、神志、瞳孔，嘔血、便血的量、顏色、性質(zhì)、次數(shù)，并要注意肢體溫度、濕度、皮膚與甲床色澤以及周圍靜脈充盈度，觀察記錄每小時(shí)尿量，以觀察休克糾正與否，為臨床診斷和治療提供科學(xué)依據(jù)[4]；做好口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔內(nèi)殘余血液，用淡鹽水漱口；保暖并做好皮膚護(hù)理，保持床鋪整潔、干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生；做好心理護(hù)理。。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 （1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者休克狀態(tài)有無(wú)改善。準(zhǔn)確記錄24 h出入量。（2）觀察嘔吐物及大便的性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)等，警惕再出血的發(fā)生。（3）觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、滲血、血腫，穿刺側(cè)肢體的顏色、溫度、感覺(jué)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)等。

3.2.2 飲食護(hù)理 24 h后給予少量溫開(kāi)水口服，無(wú)腹脹、腹痛等不適多次少量給予低溫流質(zhì)飲食。次日低溫半流質(zhì)飲食，無(wú)不適逐漸正常飲食。指導(dǎo)患者少量多餐，避免冷、硬、刺激性食物，多食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。

3.2.3 并發(fā)癥的護(hù)理 出血后更改抗血小板治療方案，使發(fā)生心肌再梗及支架血栓的概率增加[5]。因此，要嚴(yán)密觀察患者的心率、心率，詢問(wèn)有無(wú)胸悶、胸痛癥狀，警惕心臟不良事件的發(fā)生。

腹脹、腹痛、低熱是介入栓塞后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有學(xué)者總結(jié)，栓塞的急性并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%，而危險(xiǎn)較大的并發(fā)癥發(fā)生率僅0.05%，給予對(duì)癥處理多可緩解[6]。若明確發(fā)生誤栓，出現(xiàn)局部梗死，嚴(yán)重者可有腸缺血壞死的可能，需立即行外科手術(shù)切除術(shù)[7]。因此要注意觀察有無(wú)腹痛及腹痛的程度、持續(xù)時(shí)間、是否伴有腹膜刺激癥狀。

4 討論

PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板有效地降低支架內(nèi)血栓的形成，但同時(shí)增加了上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[8]。邱洪[9]等研究顯示PCI術(shù)后UGH約70%發(fā)生在術(shù)后24～48 h之內(nèi)。一旦發(fā)生，進(jìn)展迅速，抗凝和止血治療矛盾，后果嚴(yán)重。

突然發(fā)生的病情變化，會(huì)使患者發(fā)生焦慮、恐懼心理。楊麗娜[10]研究表明心理護(hù)理使患者應(yīng)激反應(yīng)減弱，焦慮減輕，植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)相應(yīng)降低，上消化道出血癥狀也減輕。因此通過(guò)適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)和家屬陪伴的親情支持，會(huì)使患者情緒穩(wěn)定，從而積極面對(duì)治療。

黨新云[11]研究認(rèn)為PCI術(shù)前、術(shù)后充分評(píng)估患者的狀態(tài)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)出血因素，立刻采取有效的護(hù)理干預(yù)，是減少UGH不良事件發(fā)生的重要措施。所以護(hù)理人員要充分評(píng)估患者，對(duì)于高齡、急性心梗、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用多種抗凝、抗血小板藥物及消化性潰瘍、高血壓病史的患者，做好消化道出血的預(yù)防工作，如遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抑酸保護(hù)胃黏膜藥物；同時(shí)提高警惕，加強(qiáng)觀察和護(hù)理并做好健康教育，教會(huì)患者識(shí)別消化道出血的臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)惡心、上腹部不適，立即匯報(bào)醫(yī)生，馬上實(shí)施對(duì)癥處理。避免嘔吐、咳嗽等動(dòng)作使胃黏膜震破、撕裂或出血[12]。對(duì)于已發(fā)生的急性上消化道大出血且不能耐受胃鏡或胃鏡下不能成功治療的患者應(yīng)迅速做好外科或介入手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，從而為患者爭(zhēng)取搶救時(shí)間，提高搶救成功率。

總之，PCI術(shù)后要加強(qiáng)患者的觀察和護(hù)理，對(duì)于高危人群更要嚴(yán)密觀察。以便對(duì)患者進(jìn)行正確評(píng)估，制定預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施。同時(shí)能及時(shí)準(zhǔn)確的判斷患者病情，并采取迅速有效的處理措施。從而降低了出血和血栓并發(fā)癥發(fā)生，保證患者安全，達(dá)到康復(fù)的目的。

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Report one case of patients with coronary heart disease after the PCI surgery,interventional embolism caused by massive hemorrhage of upper gastrointestinal tract after taken care at the end of the bleeding.Preoperative nursing is the key to the patients' should correct evaluation,completes the emergency nursing and observation and preoperative preparations,after the illness is smooth,the application of the double resistance to drugs as soon as possible,while keeping the patients emotional stability,and avoid the occurrence of cardiac malignant emergency.The patients were rescued successfully,no stent after the occurrence of adverse events,hospital 12 d,fine out of the hospital.

Percutaneous coronary intervention; Upper gastrointestinal hemorrhage; Nursing

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.062

黑龍江 157001 黑龍江省牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院介入科（賈春怡 趙瑞峰 代丹丹）