王冬芽 周青

無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染治療的臨床分析

王冬芽 周青

目的 探討?zhàn)扪a(bǔ)片感染的發(fā)病原因、預(yù)防和治療方法。方法 回顧性分析30例使用補(bǔ)片行無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片感染的患者臨床資料。根據(jù)感染的程度采用相應(yīng)的治療方法。結(jié)果 只行開(kāi)放換藥6例,全部去除補(bǔ)片24例，其中2例行小腸修補(bǔ)術(shù)，3例行小腸部分切除術(shù)，2例行乙狀結(jié)腸部分切除。完全去除補(bǔ)片者均予一期縫合，封閉式引流。全組患者均治愈出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡，手術(shù)過(guò)程中無(wú)大出血,術(shù)后無(wú)尿潴留、疼痛及其他并發(fā)癥。結(jié)論 產(chǎn)生補(bǔ)片感染原因很多，補(bǔ)片感染應(yīng)以預(yù)防為重，采用個(gè)體化治療方法，根據(jù)不同的手術(shù)類型選擇不同的治療措施。

腹股溝疝；感染；補(bǔ)片修補(bǔ)

Lichtenstein于1986年提出無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)慨念，以后許多醫(yī)生用于臨床，取得了滿意的療效， 使腹股溝疝外科治療進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)逐步成為治療腹股溝疝的理想術(shù)式，逐步取代傳統(tǒng)術(shù)式成為腹股溝疝手術(shù)的新標(biāo)準(zhǔn)[1]。但同時(shí)也注意到各種合成材料補(bǔ)片應(yīng)用后的并發(fā)癥，尤其是補(bǔ)片的感染問(wèn)題。補(bǔ)片一旦感染,處理非常棘手通常需要再次將補(bǔ)片完全取出，有時(shí)甚至多次手術(shù)。為此本研究對(duì)本院2005年1月～2015年7月期間收治的30例腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后感染患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，均為男性，年齡3～80歲。院內(nèi)感染9例，院外轉(zhuǎn)入21例。院內(nèi)感染9例，其中4例表現(xiàn)為術(shù)后4～10 d出現(xiàn)低熱，切口紅腫、疼痛；5例表現(xiàn)為術(shù)后2個(gè)月～半年傷口紅腫、疼痛，感染時(shí)間持續(xù)3個(gè)月～1年。21例為外院手術(shù)后轉(zhuǎn)入，感染時(shí)間持續(xù)3個(gè)月～2年，其中2例形成腹壁竇道經(jīng)久不愈，5例伴有糖尿病。手術(shù)方式：腹股溝疝平片修補(bǔ)(lichtenstein)8例，疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)（Millikan或Rutkow）22例。

1.2 方法 處理要點(diǎn)：對(duì)于術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)的切口紅腫痛的患者，立即予以紅外線治療；對(duì)尚未拆線的患者予以拆線減壓。并根據(jù)觸診有無(wú)波動(dòng)感決定是否敞開(kāi)切口，對(duì)患者波動(dòng)感不確切，予以B超檢查確定存在積液；再根據(jù)膿液多少，切口敞開(kāi)時(shí)只有血性渾濁液體者予紗條引流，如能看到膿液者予以雙腔負(fù)壓真空吸引（vacuum sealing drainage,VSD），保持40 kPa負(fù)壓24 h持續(xù)吸引或者依沙吖嘧啶紗條引流。負(fù)壓持續(xù)吸引者每天用慶大霉素生理鹽水沖洗1次，直至沖洗液清亮后只予以負(fù)壓持續(xù)吸引，若引流液每天少于5 mL后予以拔除。直接紗條引流者每天更換紗條，先用依沙吖啶紗條引流隨后予生理鹽水紗條引流。膿液均送培養(yǎng)＋藥敏，并根據(jù)藥敏調(diào)整用藥。對(duì)于術(shù)后數(shù)周以后出現(xiàn)的切口感染，均予以局部換藥、紅外線治療、靜脈抗生素處理后仍無(wú)好轉(zhuǎn)者，則做好腸道準(zhǔn)備，在全身麻醉下先用腹腔鏡探查疝補(bǔ)片是否侵蝕腹腔內(nèi)容物，若疝補(bǔ)片未進(jìn)入腹腔則從原切口逐層進(jìn)入，盡量取出補(bǔ)片，創(chuàng)面用雙氧水、生理鹽水沖洗，根據(jù)創(chuàng)面及感染情況放置引流管，必要時(shí)可先敞開(kāi)創(chuàng)面換藥，然后再行二期縫合。若發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片侵蝕腸管，根據(jù)情況在腹腔鏡下實(shí)行腸管修補(bǔ)或腸部分切除吻合；然后再手術(shù)取出補(bǔ)片，局部清創(chuàng)，用過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水反復(fù)沖洗，根據(jù)膿液多少，予雙腔VSD負(fù)壓引流，術(shù)后繼續(xù)抗炎。

2 結(jié)果

30例患者均痊愈。只行開(kāi)放換藥6例，全部去除補(bǔ)片24例；去除補(bǔ)片者其中2例行小腸修補(bǔ)術(shù)，3例行小腸部分切除術(shù)，2例行乙狀結(jié)腸部分切除。完全去除補(bǔ)片者均予一期縫合，封閉式引流。術(shù)后切口一期愈合27例，7例切口經(jīng)局部換藥二期愈合。全組患者均治愈出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡，手術(shù)過(guò)程中無(wú)大出血，術(shù)后住院時(shí)間10～25 d，平均（15±3）d。

3 討論

無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)是20世紀(jì)末劃時(shí)代的手術(shù)，被喻為是20世紀(jì)疝修補(bǔ)術(shù)的里程碑，是當(dāng)今治療疝的主流。然而，相關(guān)的并發(fā)癥也隨之涌現(xiàn)，并越來(lái)越受到重視。補(bǔ)片感染就是其中一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。補(bǔ)片感染率，國(guó)外統(tǒng)計(jì)使用補(bǔ)片的感染率約為1%～8%[2]。也有國(guó)外統(tǒng)計(jì)開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的補(bǔ)片感染率6%～10%[3]。補(bǔ)片感染是困擾著外科醫(yī)生一個(gè)難題，如果手術(shù)取出補(bǔ)片，可能面臨著手術(shù)難度高，創(chuàng)傷大，容易造成腸管、精索、輸精管、膀胱等器官的副損傷，以及疝復(fù)發(fā)等問(wèn)題；如果單純通過(guò)常規(guī)的換藥引流和抗生素治療，那么感染可能遷延不愈，面臨著住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高，患者病情反復(fù)和惡化的可能。

疝補(bǔ)片感染可發(fā)生于任何階段，發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)的為早期感染，超越此期限的為遲發(fā)型感染，大部分感染屬于遲發(fā)型感染。按其臨床表現(xiàn)又可分為淺層感染和深部感染[4-5]。補(bǔ)片感染一旦確診，移除補(bǔ)片仍然是目前最直接有效的方法[6]。王小強(qiáng)等[7]認(rèn)為，如果不去除感染補(bǔ)片，單純使用抗生素治療是無(wú)效的。

處理體會(huì)是對(duì)于淺層感染（未游離腹膜）或早期感染較輕者，立即予以紅外線治療；對(duì)尚未拆線的患者予以拆線減壓。對(duì)于術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)的切口紅腫痛的患者，立即予以紅外線治療；對(duì)尚未拆線的患者予以拆線減壓。并根據(jù)觸診有無(wú)波動(dòng)感決定是否敞開(kāi)切口，對(duì)患者波動(dòng)感不確切，予以B超檢查確定存在積液；再根據(jù)膿液多少，切口敞開(kāi)時(shí)只有血性渾濁液體者予紗條引流，如能看到膿液者予以雙腔負(fù)壓真空吸引（vacuum sealingdrainage,VS)保持40 kPa負(fù)壓24 h持續(xù)吸引或者依沙吖嘧啶紗條引流。負(fù)壓持續(xù)吸引者每天用慶大霉素生理鹽水沖洗一次，直至沖洗液清亮后只予以負(fù)壓持續(xù)吸引，若引流液每天少于5 mL后予以拔除。直接紗條引流者每天更換紗條，先用依沙吖啶紗條引流，隨后予生理鹽水紗條引流 膿液均送培養(yǎng)＋藥敏，并根據(jù)藥敏調(diào)整用藥。

遲發(fā)性深部感染是一項(xiàng)比較復(fù)雜的工程，需要遵循個(gè)體化原則來(lái)治療。這些患者多由外院手術(shù)后轉(zhuǎn)入，首先仔細(xì)詢問(wèn)病史，明確感染補(bǔ)片的類型，以及補(bǔ)片是如何放置的即采用哪種修補(bǔ)方法?，F(xiàn)在常用的開(kāi)放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)有：（1）Lichtenstein(平片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù))；（2）Rutkow(疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù))；（3）Millikcan(改良疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù))；（4）Gilbert(雙層修補(bǔ)裝置無(wú)張力修補(bǔ)術(shù))；（5）Stoppa(雙側(cè)巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊術(shù))；（6）Kugel(Kugel無(wú)張力修補(bǔ)術(shù))。采用

Lichtenstein術(shù),感染位置較表淺，在肌層表面不進(jìn)入腹腔，外科局部處理將補(bǔ)片完全取出后通常即可愈合，手術(shù)也并不會(huì)增加腸管損傷、進(jìn)入腹膜內(nèi)或者是后期繼發(fā)疝的機(jī)會(huì)。

本組患者采用的Rutkow法(疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù))，Millikan(改良疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù))的患者，均經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期換藥切口未愈，切口周圍腹壁瘢痕纖維化嚴(yán)重，質(zhì)地非常堅(jiān)硬，界限不清，無(wú)法強(qiáng)行游離切口周圍組織，往往補(bǔ)片可能突破腹膜侵蝕腹腔內(nèi)容物，不能強(qiáng)行分離粘連以免損傷腸管。因此對(duì)于此種補(bǔ)片感染處理的方法，術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，留置尿管、胃管，在全身麻醉下先用腹腔鏡探查疝補(bǔ)片是否侵蝕腹腔內(nèi)容物，若疝補(bǔ)片未進(jìn)入腹腔則從原切口逐層進(jìn)入，盡量取出補(bǔ)片，創(chuàng)面用生理鹽水沖洗，根據(jù)創(chuàng)面及感染情況放置引流管，必要時(shí)可先敞開(kāi)創(chuàng)面換藥，然后再行二期縫合。若發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片侵蝕腸管，根據(jù)情況實(shí)行腸管修補(bǔ)或腸部分切除吻合，本組當(dāng)中2例行小腸修補(bǔ)術(shù)，3例行小腸部分切除術(shù)，2例行乙狀結(jié)腸部分切除。

補(bǔ)片感染一旦發(fā)生，處理起來(lái)往往非常棘手。引起補(bǔ)片感染的因素眾多，有醫(yī)生的因素、患者的因素、補(bǔ)片的因素。（1）醫(yī)生的因素：①手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中廣泛解剖，止血不嚴(yán)密；②補(bǔ)片放置不規(guī)范，補(bǔ)片的邊緣卷曲折疊造成死腔，死腔可以引起血漿的積聚；③術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)，補(bǔ)片污染；④術(shù)者在行腹膜前間隙分離時(shí)分破腹膜致補(bǔ)片與腹腔相同導(dǎo)致補(bǔ)片侵蝕腸管引起腸瘺。（2）患者的因素：①?gòu)?fù)發(fā)疝由于瘢痕組織多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)效腔增大，易發(fā)生感染。②自身有免疫力下降、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡、肥胖、糖尿病、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素、嵌頓疝等感染的高危因素有關(guān)。（3）補(bǔ)片材料因素：①網(wǎng)塞死腔[8]，立體形狀的網(wǎng)塞，存在一個(gè)物理死腔，植入體內(nèi)后，如肉芽組織來(lái)不及包裹，腔內(nèi)積液會(huì)影響內(nèi)瓣和外瓣的組織化過(guò)程，發(fā)生遲發(fā)性感染。②網(wǎng)塞皺縮，其不規(guī)則的表面可能刺激并損傷周圍組織，引起感染及皮膚竇道形成[9]。多纖絲網(wǎng)片的表面積增加可以促進(jìn)細(xì)菌在植入物表面的持續(xù)定值，增加感染的機(jī)會(huì)。③補(bǔ)片移位[10]，由于異物反應(yīng)的侵蝕，術(shù)后早期炎癥反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)片發(fā)生移位。感染在補(bǔ)片移位的過(guò)程中發(fā)揮著協(xié)同作用。④絲線縫合固定，深層組織內(nèi)多股絲線線結(jié)可形成以線結(jié)為中心的炎性肉芽腫，漸行擴(kuò)大而形成切口下的慢性炎性腫塊。

因此采取相應(yīng)的預(yù)防措施很重要。（1）嚴(yán)格外科無(wú)菌技術(shù)及操作規(guī)范，尤其應(yīng)注意充分止血，術(shù)后出血易引起感染。術(shù)后切口沙袋壓迫24～36 h，減少手術(shù)部位的滲血跡滲出液積聚[11]。（2）補(bǔ)片應(yīng)放置平整，防止卷曲，盡量少做縫合固定，如要縫合，采用單股人工合成的不可吸收線或者合成的可吸收線[12]。（3）從嚴(yán)掌握補(bǔ)片應(yīng)用指征，對(duì)嵌頓疝行急診手術(shù)不推薦使用補(bǔ)片材料，對(duì)污染可能的手術(shù)，不推薦使用不吸收補(bǔ)片材料進(jìn)行修補(bǔ)［13］。

綜上所述，補(bǔ)片感染，重在預(yù)防；感染后應(yīng)盡早引流、換藥，必要時(shí)加用抗生素，仍有痊愈機(jī)會(huì)；遲發(fā)性深部感染需要遵循個(gè)體化原則來(lái)治療。

[1] 馬頌章.疝和腹壁外科的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10（1）：1-3.

[2] Falagas ME,Kasiakou SK.Mesh-related infections after hemia repair surqery[J].Clin Microbiol Infect,2005,11(1)：3-8.

[3] Cobb WS，Carbonell AM,Kalbaugh CL,et al.Infectionm risk of open placement of intraperitoneal composite mesh[J].Am Surg,2009,75(9):762-768.

[4] 顧巖．腹壁疝人工合成補(bǔ)片植入所致感染的防治[J]．外科理論與實(shí)踐，2010,15(6):568-589.

[5] 李新軍，姜海平，湯漢林，等.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后疝補(bǔ)片感染四例臨床分析[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版）,2013,7(2):189-190.

[6] Johanet H,Contival N,Conelio Ciub.Mesh infection after Inguinal hernia mesh repair[J].J Visc Surg,2011,148(5):392-394.

[7] 王小強(qiáng)，李小軍.補(bǔ)片感染的診斷和處理原則[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008,28(12):1022-1024.

[8] 陳思?jí)?腹股溝疝網(wǎng)塞修補(bǔ)術(shù)的要點(diǎn)[J].外科理論與實(shí)踐，2008，13（6）：508-510.

[9] 申英末，陳杰，王振軍，等.疝修補(bǔ)材料的發(fā)展與新進(jìn)展[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2007，1（1）:56-59.

[10] Hamouda J,Kennedy N,Grant A,et al.Mesh erosion into the urinary bladder following laparoscopic inguinal hernia repair:is this the tip of the iceberg?[J].Hernia,2010,14（3）:317-319.

[11] 張永東，喬志明，錢偉峰.腹壁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染14例分析[J].臨床外科雜志，2014，22(9):653-655.

[12］ 王鳳明，宋國(guó)全，王媛媛.無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后切口感染的臨床分析[J]．臨床外科雜志，2011，19（11）：750．

[13］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組．成人腹股溝疝診療指南（2014版）［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34（6）：484-486．

Objective To evaluate the clause, prevention and treatment of mesh infection in tension free hermioplasty.Methods The clinical date of 30 incision infections were analyzed retrospectively.Treatments were based on the status of infection.Results Infections meshes were removed completely in 24 cases.Open dress change with meshes left in situ in 6 cases.Two cases were intestinal repair,three cases were parital intestinal resection , and two case was parital sigmoid resection meshes were given immediate to saturate with closed drainage.Some were drained by vacuum sealing drainage.Infection was cured in all cases without mortality.There was no hemorrhage during the procedures.No retention of urine,pain and other complications during postoperation.Conclusion There are many factors related to mesh infection after mesh repair and preventing mesh infection is the most important.Management should be individualized according to different type of surgical procedure in hernia repair.

Hernia inguinal; Infection; Mesh repair

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.030

江西 343000 井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院普外科 （王冬芽） 井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院 （周青）

周青 E-mail：wangdongya 1@126.com