何劍華

大面積腦梗死的中西醫(yī)結(jié)合治療研究進(jìn)展

何劍華

大面積腦梗死是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病，但是單純的西醫(yī)治療或中醫(yī)治療并不能達(dá)到理想的治療效果?？紤]到中醫(yī)在歷史發(fā)展中積累了治療大面積腦梗死的豐富經(jīng)驗(yàn)，西醫(yī)對大面積腦梗死具有深入的發(fā)病機(jī)理研究和豐富的理論基礎(chǔ)，中西醫(yī)結(jié)合治療被越來越廣泛地應(yīng)用到治療大面積腦梗死的臨床實(shí)踐中，并取得了較好的進(jìn)展，本文將對大面積腦梗死的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

大面積；腦梗死；中西醫(yī)結(jié)合；研究進(jìn)展

大面積腦梗死又稱為大病灶腦梗死，主要是指頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞所致的完全性卒中，患者的病灶對側(cè)會表現(xiàn)出偏身感覺障礙或徹底偏癱，可能同時(shí)伴有頭痛或意識障礙，并有進(jìn)行性加重的趨勢[1]。近年來，我國大面積腦梗死患者的人數(shù)不斷升高，約有8%的腦卒中患者為大面積腦梗死患者，年發(fā)病率高達(dá)萬分之二。由于大面積腦梗死患者的腦組織嚴(yán)重?fù)p傷，治愈率極低，給患者家庭造成極大打擊和沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。因此，如何改善大面積腦梗死患者的治療和預(yù)后成為一個(gè)亟待解決的問題。隨著對大面積腦梗死的深入研究，中西醫(yī)結(jié)合治療的方法被越來越多的用于臨床實(shí)踐，且療效顯著。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床特征

目前，對大面積腦梗死的診斷并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國外診斷大面積腦梗死主要是依據(jù)CT掃描結(jié)果進(jìn)行判斷：當(dāng)CT顯示梗死面積大于部分基底節(jié)區(qū)或大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的2/3，或者當(dāng)DWI提示梗死體積大于145cm3且CT顯示梗死面積超過大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的一半，此時(shí)診斷患者為大面積腦梗死[2]。國內(nèi)對大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)更為復(fù)雜，主要分為四種情況：一是梗死區(qū)域直徑大于3cm，并且梗死區(qū)域累及2支解剖部位血管主干供應(yīng)區(qū)的患者；二是有2個(gè)或者以上腦葉梗死區(qū)域直徑大于5cm者為大面積腦梗死；三是梗死灶直徑大于4cm并且有2個(gè)以上腦葉收到影響者可診斷為大面積腦梗死；四是梗死灶波及2個(gè)及以上腦葉者[3]。

一般情況下，血栓或栓子阻塞頸內(nèi)或大腦動(dòng)脈是造成大面積腦梗死的主要原因，偏身感覺障礙、偏癱、頭痛、意識障礙是大面積腦梗死的主要臨床表現(xiàn)。具體情況中，優(yōu)勢半球與非優(yōu)勢半球梗死的癥狀有所區(qū)別，優(yōu)勢半球的梗死會導(dǎo)致患者語言障礙，非優(yōu)勢半球的梗死會導(dǎo)致患者產(chǎn)生視覺障礙，以上臨床癥狀為判斷腦梗死的具體部位提供了診斷依據(jù)。通常而言，在大面積腦梗死發(fā)生后的2～5天內(nèi)，患者會繼發(fā)嚴(yán)重的占位性腦水腫，從而導(dǎo)致血管壓力增大、腦組織及中線位移、腦疝等，嚴(yán)重威脅患者生命。腦水腫繼續(xù)惡化，患者表現(xiàn)出惡心嘔吐、昏迷、意識障礙等癥狀，甚至某些患者會出現(xiàn)呼吸衰竭。患者病情繼續(xù)惡化會發(fā)展為腦疝，此時(shí)采用內(nèi)科治療，死亡率高達(dá)41%～80%[4]。

2 西醫(yī)治療

根據(jù)患者的具體情況，如腦梗死的部位、時(shí)間、嚴(yán)重程度等，西醫(yī)會制定不同的治療方案。

2.1 溶血栓治療 溶血栓治療的目的是解決缺血半暗帶血流灌注，一般是在大面積梗死發(fā)生3～6h內(nèi)，使用重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA或尿激酶等藥物使血栓溶解以解除梗死。溶血栓治療又分為靜脈溶血栓、超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶血栓和動(dòng)脈溶血栓，目前國內(nèi)外應(yīng)用較廣的是靜脈溶血栓，對不宜進(jìn)行靜脈溶血栓的患者可采用超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶血栓，其血管再通時(shí)間短，治療效果確切。由于動(dòng)脈溶血栓需要昂貴的儀器設(shè)備輔助進(jìn)行，目前還不能普及[5]。

盡管溶血栓治療已得到臨床證實(shí)，但是對某些患者而言，溶解腦部栓塞會增加出血性梗死的發(fā)生概率，因此，在臨床治療中應(yīng)慎重使用溶血栓治療。

2.2 降低顱內(nèi)壓 臨床上于降低顱內(nèi)壓一般是通過甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖等使水中組織脫水，或者抬高頭位等方法。臨床證明，降低顱內(nèi)壓力可以有效改善大面積梗死患者的癥狀，防止腦疝的發(fā)生，但是對患者的腎臟造成損害。

2.3 外科手術(shù)治療 對大面積腦梗死患者常用的外科手術(shù)治療措施包括去骨瓣減壓術(shù)與切除腦血組織。去骨瓣減壓術(shù)是臨床上對大面積腦梗死患者常用的外科治療措施，對60歲以下的患者，在發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)能夠有效降低患者病死率；切除腦血組織可以降低血塊對正常腦組織的壓力，其難點(diǎn)是如何區(qū)分壞死組織與半暗帶。但是，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切除壞死腦組織會加重局部水腫，與降低顱內(nèi)壓力的初衷背道而馳，應(yīng)慎重使用[6]。

3 中醫(yī)治療

3.1 中藥治療 腦梗死在中醫(yī)中屬于“中風(fēng)”，在中醫(yī)的實(shí)踐發(fā)展中積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。除了傳統(tǒng)的湯劑和中成藥治療大面積腦梗死之外，目前已開發(fā)出多種中藥針劑用于治療大面積腦梗死，如葛根素注射液、當(dāng)歸注射液、紅花注射液等，其治療效果已得到臨床驗(yàn)證。目前應(yīng)用于治療大面積腦梗死的藥物主要有丹參、銀杏葉、水蛭、川芎嗪等。生水蛭具有很強(qiáng)的抗凝作用，可以阻止血栓形成，并且不容易引起機(jī)體出血；川芎嗪是一種新型的鈣離子拮抗劑，能夠使平滑肌松弛，同時(shí)還能夠清除腦部缺氧過程中產(chǎn)生的自由基，并且對擴(kuò)張微血管、降低血液粘度具有一定效果；丹參注射液能夠增強(qiáng)血清中超氧化物歧化酶的酶活，增強(qiáng)機(jī)體清除氧自由基的能力；銀杏葉具有抗氧化的性質(zhì)，能夠降低缺血性腦損傷，從而改善神經(jīng)元的功能；劉地龍含有蛋白水解酶，能夠選擇性地溶解血栓，減少血小板聚集，從而降低血液粘度[7]。

3.2 針灸治療 在大面積腦梗死的急性期與恢復(fù)期進(jìn)行針灸治療可以有效預(yù)防繼發(fā)癥。研究證明，電針預(yù)處理可以有效降低腦梗死后血管接通再灌注對大腦的損傷。計(jì)算機(jī)斷層顯像技術(shù)顯示，針灸在人體的穴位時(shí)，大腦皮質(zhì)中與該穴位相關(guān)的區(qū)域被激活，從而增加了大腦皮層血流量，改善了大腦血氧不足的情況，這對受損神經(jīng)元的恢復(fù)和重塑具有重要意義，針灸治療大面積腦梗死的機(jī)制可能與這種變化有關(guān)，目前對針灸治療大面積腦梗死的機(jī)制還在研究當(dāng)中[8]。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

由于中醫(yī)在治療大面積腦梗死上具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而西醫(yī)對大面積腦梗死具有更多的理論和技術(shù)研究，因此臨床上一般使用中西醫(yī)相結(jié)合進(jìn)行治療。中西醫(yī)結(jié)合治療大面積腦梗死的優(yōu)點(diǎn)是治療時(shí)間短、治療效果及預(yù)后好，優(yōu)于單純使用中醫(yī)或西醫(yī)治療。

4.1 中西醫(yī)結(jié)合法 中西醫(yī)結(jié)合法是指，在大面積腦梗死發(fā)生的不同階段，使用中醫(yī)或西醫(yī)各自不同的治療方法，既可以使西醫(yī)和中醫(yī)治療發(fā)揮各自的優(yōu)勢，又不會受到彼此的干擾，從而達(dá)到較好的治療效果。一般而言，腦梗死可以分為三個(gè)階段：急性期、恢復(fù)期和后遺癥期，急性期是指發(fā)病起4周以內(nèi)的階段；恢復(fù)期是指急性期之后，發(fā)病半年以內(nèi)的階段；后遺癥期是指發(fā)病半年以后的階段。中西醫(yī)結(jié)合治療的難點(diǎn)是如何掌握合適的時(shí)機(jī)。中西醫(yī)結(jié)合分期治療是大面積腦梗死治療研究的熱點(diǎn)。

4.2 中西醫(yī)綜合治療 中西醫(yī)綜合治療是指同時(shí)使用中醫(yī)與西醫(yī)的方法進(jìn)行治療。包括中藥與西藥相結(jié)合，或在服用西藥的同時(shí)進(jìn)行針灸治療。由于中醫(yī)的辯證理論較難掌握，因此中藥煎劑較少與西藥同時(shí)用于治療，相比較而言，中藥針灸應(yīng)用較多。楊學(xué)偉[9]在脫水減顱內(nèi)壓、腦保護(hù)、改善循環(huán)等常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加入口服方劑與針灸治療，該法的治療有效率為63%，與單純的西醫(yī)常規(guī)方法相比，有效率提高了28%，并且該法能夠有效降低患者的神經(jīng)功能損傷。王震[10]在西醫(yī)對癥治療的基礎(chǔ)上，對患者采用針灸及重要灌腸治療，14d后統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，與西醫(yī)治療組相比，中西醫(yī)結(jié)合治療將組的治療有效率提高了26%。汪東良[11]等同樣選取大面積腦梗死患者作為研究對象進(jìn)行西醫(yī)保守治療、中西醫(yī)結(jié)合治療以及外科手術(shù)治療，同樣證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合療法對患者的神經(jīng)功能改善具有顯著的作用。王玉江[12]選取158例大面積腦梗死患者進(jìn)行大骨瓣開顱減壓與大骨瓣開顱減壓聯(lián)合吡拉西坦注射液的對比分析，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合療法可以改善患者的治療療效，提升患者的生活質(zhì)量，是大面積腦梗死患者臨床治療的首選治療方法。

盡管中西醫(yī)結(jié)合的治療方法已在臨床上被廣泛證實(shí)，但是在臨床實(shí)踐中，還是應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，采取合適的治療方法。

5 結(jié)語

中西醫(yī)結(jié)合治療大面積腦梗死療效確切，同時(shí)體現(xiàn)了中醫(yī)與西醫(yī)的精華，值得在臨床中推廣。但是，由于目前大面積腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，用藥時(shí)機(jī)難以把握等現(xiàn)狀，大面積腦梗死仍有較高的致死率，如何提高大面積腦梗死患者的生存率和預(yù)后效果，需要中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師的進(jìn)一步研究。

[1] 黎紅華,陳文軍,崔敏,等.DWI及MRA在大面積腦梗塞早期診斷中的價(jià)值[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2007,15(3)：223-225.

[2] 方偉,鄭兆華,鄧家秀.外傷性顱內(nèi)血腫并大面積腦梗死的CT診斷[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2012,10(3)：247-248.

[3] 周紅青,劉鳴.大面積腦梗死的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2013,10(3)：9-12.

[4] 丁紅,王輝,吳巖峰,等.大面積腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2012,29(3)：256-258.

[5] 那漢榮,徐向東,王其平,等.外傷性大面積腦梗死危險(xiǎn)因素分析及改良去骨瓣減壓術(shù)治療效果[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(20)：2445-2447. [6] 周武濤,崔丙周,王博,等.手術(shù)治療大面積腦梗死并發(fā)腦疝的療效分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2015(6)：121-122.

[7] 荊芳華.依達(dá)拉奉聯(lián)合奧扎格雷鈉治療急性大面積腦梗死療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(12)：95-96.

[8] 陳國華,梅瑰,邱昕,等.無創(chuàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測甘露醇聯(lián)合通腑合劑治療大面積腦梗死患者腦水腫臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2011, 20(2)：181-183.

[9] 楊學(xué)偉,田君.不同方法治療大面積腦梗死的療效分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2011,20(6)：647-648.

[10] 王震,張連城,周震.中西醫(yī)結(jié)合治療急性大面積腦梗死76例療效觀察[J].天津中醫(yī)藥,2009,26(5)：370-372.

[11] 汪東良,陳強(qiáng),謝增華,等.不同方法治療大面積腦梗死療效分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2011,34(6)：54-56.

[12] 王玉江.中西醫(yī)結(jié)合治療大面積腦梗死的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2015(4)：18-19.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.004

廣西 530409 南寧市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（何劍華）