劉玲（泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 泰安 271000）

電子醫(yī)囑單簽字不及時的原因及處理對策

劉玲
（泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 泰安 271000）

電子醫(yī)囑單；質(zhì)量控制

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人們對醫(yī)療知識的了解加深，對醫(yī)護(hù)的工作要求不斷提高，手寫醫(yī)囑存在一定弊端，難免出錯。因此，電子醫(yī)囑系統(tǒng)的使用就成為推進(jìn)醫(yī)院信息化發(fā)展的必然。使用電子醫(yī)囑以來，廢除了手寫轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，杜絕了在轉(zhuǎn)抄過程中轉(zhuǎn)抄錯誤等現(xiàn)象，由此也帶來很多的弊端，如過于相信打印的執(zhí)行單而減少醫(yī)囑的核對工作[1]。為了提高醫(yī)囑簽字的及時準(zhǔn)確性，減少漏簽名、簽錯名的護(hù)理缺陷，提高護(hù)士對醫(yī)囑簽字的依從性，我們的做法是每天由主班護(hù)士把關(guān)，要求醫(yī)生上午把當(dāng)日醫(yī)囑及時打完，然后主班護(hù)士和責(zé)任護(hù)士及時核對醫(yī)囑并簽字，按照“誰執(zhí)行誰簽字”“誰簽字誰負(fù)責(zé)”的原則，以保證護(hù)理工作的準(zhǔn)確無誤。下午主班護(hù)士再次檢查醫(yī)囑簽字的執(zhí)行情況，出院時由護(hù)士長最后審核簽字，效果好。現(xiàn)將電子醫(yī)囑單簽字不及時的原因及對策總結(jié)如下?，F(xiàn)報道如下。

1 常見原因

1.1 醫(yī)囑打印不及時 重打醫(yī)囑太多病人住院人數(shù)多，醫(yī)生查房忙，未能及時打印醫(yī)囑，并且經(jīng)常出現(xiàn)重打印的醫(yī)囑，已被護(hù)士處理執(zhí)行了的醫(yī)囑，因重新打印醫(yī)囑并替換原始醫(yī)囑，未及時通知護(hù)士補(bǔ)簽，導(dǎo)致護(hù)士簽字不完整。

1.2 護(hù)士未按相關(guān)規(guī)范要求 在非搶救情況下，執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，多出現(xiàn)于午間或夜間獨(dú)立值班時，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士未按照法規(guī)認(rèn)真履行自己的監(jiān)督職責(zé)，執(zhí)行醫(yī)囑并且未及時提醒醫(yī)生補(bǔ)開相關(guān)醫(yī)囑，導(dǎo)致漏簽名。

1.3 責(zé)任心不強(qiáng) 個別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對工作極不負(fù)責(zé)，對醫(yī)囑不重視，認(rèn)為醫(yī)囑只是形式主義，在思想上懈怠工作，導(dǎo)致漏簽名。

1.4 年輕護(hù)士法律意識薄弱 在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問題，只是為了應(yīng)付當(dāng)班治療任務(wù)而上班，而缺乏應(yīng)有的法律敏感性，沒有把執(zhí)行醫(yī)囑與自己擔(dān)負(fù)的法律責(zé)任聯(lián)系在一起，缺乏自我保護(hù)意識。

1.5 工作的客觀環(huán)境 由于住院患者較多，醫(yī)生查房后根據(jù)患者病情調(diào)整醫(yī)囑，從而導(dǎo)致醫(yī)囑單數(shù)量增加，使得護(hù)士核對簽字的工作量增大，特別是年輕護(hù)士，她們考慮更多的是如何盡快完成治療和護(hù)理，而忽略了簽名。

1.6 護(hù)士長對護(hù)士核對簽字的質(zhì)控力度薄弱

2 處理對策

2.1 重視醫(yī)護(hù)溝通 良好的溝通與交流技巧有助于化解矛盾[2]。加強(qiáng)與醫(yī)生交流，醫(yī)護(hù)要真誠合作，互相配合，相互理解，減少抱怨與指責(zé)，護(hù)士要尊重醫(yī)生，主動協(xié)助醫(yī)生，醫(yī)生也會理解護(hù)士的辛勤勞動，尊重護(hù)理人員，主班護(hù)士督促醫(yī)生及時打印醫(yī)囑單，避免人為的造成護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑簽字困難，告訴醫(yī)生盡量避免打錯醫(yī)囑單，如有重新打印醫(yī)囑，保留原始醫(yī)囑單，并及時通知主班護(hù)士，由主班護(hù)士負(fù)責(zé)通知個人簽字，共同為病人安全負(fù)責(zé)[3]。

2.2 正確執(zhí)行醫(yī)囑 遵循“誰執(zhí)行誰簽字”“誰簽字誰負(fù)責(zé)”的原則，一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救患者除外，午班和夜班患者出現(xiàn)病情變化需要用藥時，及時通知值班醫(yī)生，不能礙于情面，執(zhí)行口頭醫(yī)囑，做到見醫(yī)囑后執(zhí)行，要嚴(yán)格按照法規(guī)履行職責(zé)，做到對自己負(fù)責(zé)，對他人負(fù)責(zé)，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，確?；颊甙踩?。

2.3 加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn) 培養(yǎng)護(hù)士的責(zé)任心，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真查看醫(yī)囑是否存在遺漏，是否需要加藥等情況，查對完成及時簽字[4]。對于粗心的護(hù)士，利用制度進(jìn)行約束，并時時督導(dǎo)，刻刻提醒，幫助她們認(rèn)識醫(yī)囑簽字的重要性。通過自查，護(hù)士長抽查，簽字的習(xí)慣已經(jīng)基本形成。

2.4 加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)落實(shí) 提高自身的防護(hù)意識，由于醫(yī)療知識的普及，患者對醫(yī)療法規(guī)知識的了解不斷加深，這就要求我們的法律意識與維權(quán)也要加強(qiáng)，因此，護(hù)士應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)相關(guān)法律知識的學(xué)習(xí)，按照《護(hù)士法規(guī)》嚴(yán)格要求自己，提高法律意識，以養(yǎng)成護(hù)士對醫(yī)囑單簽字的好習(xí)慣。

2.5 加強(qiáng)管理 合理安排人員護(hù)理工作瑣碎繁忙，一定要忙而不亂，牢記，忙不是理由，理清頭緒，處理醫(yī)囑的主班護(hù)士要求責(zé)任心強(qiáng)，更要頭腦清晰，馬虎不得，要與責(zé)任護(hù)士銜接好，保證不遺漏醫(yī)囑，由于臨床護(hù)理工作量大，要與醫(yī)生及時溝通，避免遺漏醫(yī)生已停止而未顯示的醫(yī)囑，從而導(dǎo)致護(hù)士在未核對查清的情況下執(zhí)行該項(xiàng)醫(yī)囑[5]，責(zé)任護(hù)士要及時查對簽名，保證每班次無誤，終末質(zhì)量控制解決不了根本問題，要把原始醫(yī)囑把好關(guān)，主班護(hù)士相對固定效果好。護(hù)士長根據(jù)病人多少實(shí)施彈性排班，平時多了解護(hù)士的工作心態(tài)和工作的薄弱點(diǎn)，多用鼓勵性語言。

2.6 加強(qiáng)醫(yī)囑簽字的質(zhì)控力度，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確及時地簽字根據(jù)我院護(hù)理部的要求，主班護(hù)士每天下班前對運(yùn)行中的病例進(jìn)行排列順序，借此機(jī)會，主班護(hù)士可再次檢查醫(yī)囑執(zhí)行的簽字情況，對于漏簽名、簽字不規(guī)范的情況及時反饋個人，當(dāng)場處理好，漏簽名的現(xiàn)象大大降低,對于不恰當(dāng)醫(yī)囑，護(hù)士及時給醫(yī)師指出[6]。護(hù)士長要重視質(zhì)量控制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單中存在的問題，對存在的共性問題，在晨會上特別強(qiáng)調(diào)，查找原因予以糾正。醫(yī)囑單要由醫(yī)護(hù)共同參與協(xié)作完成，只要醫(yī)護(hù)及時溝通嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，那么醫(yī)囑單中存在的疏漏或錯誤就可及時避免，減少因核對不及時而導(dǎo)致的差錯事故發(fā)生[7]。提高醫(yī)囑簽字的及時準(zhǔn)確性，關(guān)鍵在與提高護(hù)士的自身素質(zhì)。做好醫(yī)囑簽字工作，是每個護(hù)士應(yīng)當(dāng)具有的職業(yè)操守。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行，并意識到醫(yī)囑單簽字的重要性，醫(yī)囑單的簽字核對具有重要的現(xiàn)實(shí)和法律意義。

[1] 顧雪.電子醫(yī)囑的雙重輸液執(zhí)行單在護(hù)理中的應(yīng)用體會.健康大視野：醫(yī)學(xué)版,2013,21(10)：995-995.

[2] 張碧蓮，章浩軍，郭笑菊．靜脈輸液瓶簽及執(zhí)行巡視單的臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2005,1(13)：58．

[3] 支煥青.電子醫(yī)囑在臨床應(yīng)用中常見問題的分析及應(yīng)對措施[J].護(hù)理研究，2014，2(28)：746—747.

[4] 趙慶輝.我院醫(yī)護(hù)人員在處理電子醫(yī)囑時常見輸入錯誤及對策[J].西藏醫(yī)藥雜志,2009,30(3)：68-68

[5] 張瑞香.醫(yī)囑單中存在問題的調(diào)查與分析.[J]光明中醫(yī),2008,23(3); 396-397.

[6] 劉曉云.醫(yī)囑存在的問題分析與改進(jìn)措施[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(14)：1183-1184.

[7] 陽紅，商艷霞，曹翠珍.出院病案醫(yī)囑單存在問題及改進(jìn)辦法[J].西南軍醫(yī)，2007，15(2)：118.

[8] 支煥清.電子醫(yī)囑在臨床應(yīng)用中常見問題的分析及應(yīng)對措施[J].護(hù)理研究：下旬版,2014,28(2)：746-747.

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