高林，李炳，蔡久英（淮安婦幼保健院；江蘇 淮安 223002）

腹腔鏡診治新生兒十二指腸梗阻的圍手術(shù)期護(hù)理

高林，李炳，蔡久英
（淮安婦幼保健院；江蘇 淮安 223002）

目的探討十二指腸梗阻新生兒應(yīng)用腹腔鏡輔助診斷治療的護(hù)理。方法對23例腸梗阻新生兒腹腔鏡輔助下行手術(shù)探查，其中15例被診斷為十二指腸梗阻。術(shù)前做好家長心理護(hù)理、完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查、術(shù)前藥物的應(yīng)用，術(shù)后病情觀察、專科護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)等。結(jié)果確診為十二指腸閉鎖3例，十二指腸狹窄5例，環(huán)狀胰腺2例，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良5例。腹腔鏡手術(shù)后15例患兒均無并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡診治新生兒十二指腸梗阻的圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理，效果理想，值得推廣。

腹腔鏡/診斷應(yīng)用；腹腔鏡/治療應(yīng)用；新生兒；腸梗阻/診斷；腸梗阻/治療

十二指腸梗阻是常見的上消化道畸形，病理類型繁多，術(shù)前不易確定其原因?；純撼３１憩F(xiàn)為腹脹、劇烈而頻繁的膽汁性嘔吐，如果處理不及時(shí)，將嚴(yán)重危及患兒生命。我們于2010年04月—2014年10月間對疑似腸梗阻新生兒23例在腹腔鏡輔助下腹腔探查，其中15例被診斷為十二指腸梗阻，對該組十二指腸梗阻患兒行腹腔鏡手術(shù)。經(jīng)精心治療和護(hù)理無腹腔鏡手術(shù)后未發(fā)生主要并發(fā)癥[1]及其他并發(fā)癥發(fā)生，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腹腔鏡輔助診治新生兒十二指腸梗阻15例，其中男11例，女4例。十二指腸閉鎖3例，十二指腸狹窄5例，環(huán)狀胰腺2例，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良5例。手術(shù)時(shí)年齡為2 d～12 d。合并畸形及X線診斷情況如下：（1）十二指腸閉鎖3例，患兒男，年齡22天，體重-3.1kg，癥狀膽汁性嘔吐，X線檢查及造影十二指腸降部無梗阻。（2）十二指腸狹窄1例，患兒男，年齡23天，膽汁性嘔吐，X線檢查及造影十二指腸上段無梗阻畸形。（3）十二指腸狹窄3例，患兒男，33天，體重-3.5 kg，膽汁性嘔吐，X線檢查及造影十二指腸上段梗阻美克爾憩室。（4）十二指腸狹窄1例，患兒女，年齡43.4天，膽汁性嘔吐，X線檢查及造影雙泡征無。（5）環(huán)狀胰腺，患兒男，年齡72.4天，膽汁性嘔吐，X線檢查及造影十二指腸降部梗阻高位無肛。（6）環(huán)狀胰腺1例，患兒女，年齡43.5天，膽汁性嘔吐，X線檢查及造影無十二指腸降部梗阻畸形。（7）腸旋轉(zhuǎn)不良2例，患兒女，年齡23.2天，體重-3.5kg，膽汁性嘔吐，雙泡征、回盲部正常，先天性心臟病。（8）腸旋轉(zhuǎn)不良2例，患兒男，年齡32.8天，體重-3.2 kg，膽汁性嘔吐，雙泡征、回盲部高位無畸形。（9）腸旋轉(zhuǎn)不良1例，患兒男，年齡124.2天，膽汁性嘔吐，X線示無明顯腸腔積氣。

1.2 臨床癥狀 15例患兒均表現(xiàn)為高位腸梗阻和膽汁性嘔吐，其中1例以先天性肛門閉鎖收入院，結(jié)腸造瘺術(shù)后胃腸減壓持續(xù)有膽汁樣液體排出，且造瘺口胎便排出極少，考慮上消化道梗阻。行上消化道造影及腹部立位片見上腹部雙泡征，確診十二指腸梗阻，全麻狀態(tài)下行腹腔鏡探查手術(shù)，術(shù)中診斷環(huán)狀胰腺。

1.3 手術(shù)方法 采用靜脈復(fù)合麻醉，置患兒頭高位，第一個(gè)5 mm Trocar在直視下自臍部開放式置入并

固定，控制氣腹壓力在6～8 mmHg，置人5 mm腹腔鏡探查，觀察。再于右上腹取一約5 mm皮膚切口，置

另一個(gè)5 mm trocar及抓鉗，利用腹腔鏡明確診斷，根據(jù)梗阻的類型及部位決定術(shù)式。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 家長心理護(hù)理因住院對象為新生兒較為特殊，無語言表達(dá)能力，發(fā)育尚不完善，均表現(xiàn)為高位腸梗阻和膽汁性嘔吐癥狀入院，首先家長焦慮，同時(shí)醫(yī)生術(shù)前談話、麻醉師談話，可能同時(shí)合并其他畸形，經(jīng)濟(jì)等原因致家長對手術(shù)的不確定性因素持懷疑態(tài)度，擔(dān)心治療失敗，手術(shù)不成功。因此，作為護(hù)理工作者，要理解、體諒家長的心情，及時(shí)了解其所思所想，給家長講解手術(shù)目的、成功的病例，告知家長醫(yī)生、麻醉師水平，不必過分擔(dān)憂，使家長感受到醫(yī)護(hù)人員的真誠，樹立手術(shù)成功的信心，排除干擾，主動配合手術(shù)治療。其次，簡介腹腔鏡診治術(shù)圍手術(shù)期注意事項(xiàng)等為保證手術(shù)的成功奠定基礎(chǔ)。

術(shù)前準(zhǔn)備：（1）新生兒或早產(chǎn)兒存在肝糖原儲備不足的問題，術(shù)前反復(fù)嘔吐、禁食更易發(fā)生低血糖[2]。根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)建立靜脈通道補(bǔ)充葡萄糖、電解質(zhì)及營養(yǎng)液等。（2）做好皮膚護(hù)理。因反復(fù)嘔吐，做好安全與皮膚清潔工作，嘔吐時(shí)將患兒側(cè)臥頭偏一邊，以防窒息。同時(shí)患兒皮膚嫩，應(yīng)保持皮膚清潔，用溫水清洗皮膚，不用肥皂水。術(shù)前做好腹部皮膚清潔，腹腔鏡對腹部皮膚要求很高，特別要注意臍部清潔，臍部容易堆積污垢，用石蠟油浸泡臍部污垢后熱水擦洗，涂以75%酒精后用消毒巾包裹，主要預(yù)防切口感染。（3）術(shù)前全面了解患兒情況：三大常規(guī)、凝血功能、生化全套、血型、交叉配血，備血，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。靜脈穿刺后要注意按壓穿刺點(diǎn)至不出血再松開，因患兒的凝血功能差易出血。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用維生素K、維生素C等，低蛋白血癥者給予補(bǔ)充血漿白蛋白。（4）術(shù)前胃腸減壓、保留導(dǎo)尿等有利于擴(kuò)大腹腔操作空間。

呼吸道護(hù)理及保暖：由于早產(chǎn)兒或新生兒其喉反射尚未發(fā)育健全，十二指腸梗阻患兒出生后因嘔吐，易誤吸嘔吐物導(dǎo)致吸入性肺炎，應(yīng)及時(shí)告知家長將患兒置側(cè)臥位，及時(shí)清除咽喉部分泌物及口腔嘔吐物，保持口腔清潔。同時(shí)由于頻繁嘔吐、禁食等易導(dǎo)致脫水，對患兒體溫的影響較大，為了減少體溫對患兒的影響，保證患兒機(jī)體體溫維持在正常范圍。特別對低體重兒應(yīng)置恒溫箱保溫，防止新生兒硬腫癥的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測：患兒手術(shù)結(jié)束后回監(jiān)護(hù)室，平臥位，頭偏向一側(cè)，麻醉未清醒前需專人護(hù)理，及時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物，防止嘔吐，以免誤吸、窒息。進(jìn)行箱式吸氧或改良鼻導(dǎo)管吸氧，使用一次性輸氧管去掉鼻塞，氧氣出孔對著鼻孔，固定于面部，氧濃度以30%～40%為宜。由于腹腔鏡手術(shù)以CO2氣腹，CO2彌散進(jìn)入血液，使患兒發(fā)生高碳酸血癥，低流量、低濃度吸氧，提高氧分壓，可促進(jìn)CO2排出[3]。注意面色，定時(shí)測定呼吸、脈搏、血壓。注意體溫變化，術(shù)后保暖適當(dāng)，對于體重低的患兒予置暖箱保暖，每4小時(shí)測量體溫一次，術(shù)后3天內(nèi)體溫＜38.5℃，多為外科吸收熱，指導(dǎo)家長不必緊張，予物理降溫。通過加強(qiáng)圍手術(shù)期患兒的體溫護(hù)理，保證患兒的機(jī)體體溫維持在正常范圍。

2.2.2 ?？谱o(hù)理：（1）管道護(hù)理術(shù)后患兒身帶多種管道：吸氧管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管等妥善固定，保持引流通暢，防止管道扭曲、打折及阻塞。做好不同管道標(biāo)識，向家長講解各管道作用，強(qiáng)調(diào)管道重要性，防止脫管。胃腸減壓期間觀察并記錄引流液色澤、量等，如胃管無液體流出可給予溫生理鹽水10 ml緩慢沖洗，持續(xù)胃腸減壓5～7 d，待胃管引流液明顯減少且顏色變清亮后可去除，試喂少量糖水，如無嘔吐可改為母乳喂養(yǎng)，術(shù)后8～10 d逐漸過渡至正常喂養(yǎng)。進(jìn)食后注意觀察有無嘔吐、腹脹，大便色澤等異常。（2）營養(yǎng)及支持療法：術(shù)后予以禁食、抗感染、靜脈輸液以維持水與電解質(zhì)平衡及熱能的供給。由于新生兒新陳代謝旺盛，所需熱能和營養(yǎng)物質(zhì)相對較兒童為高，必要時(shí)輸血漿或血漿代用品。為了確保營養(yǎng)供給充足，每天營養(yǎng)液由微量注射泵控制勻速進(jìn)入體內(nèi)。由于外周靜脈輸液多用于短期營養(yǎng)支持，可耐受的滲透（700～1 000）mOsm/L，要求避光輸注[4],輸液期間經(jīng)常觀察留置針穿刺處及沿靜脈走向有無紅、腫等靜脈炎異常癥狀。輸液速度不可過快,注意尿量的變化,防止出現(xiàn)心力衰竭。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：（1）感染：新生兒免疫系統(tǒng)尚未完善，易受革蘭陽性和陰性細(xì)菌感染，導(dǎo)致敗血癥。術(shù)后身帶多種管道，禁食，抗生素應(yīng)用，醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生等多種因素均易致術(shù)后感染。注意切口狀況，及時(shí)觀察局部有無紅、腫、熱、痛或硬結(jié)，臍部穿孔有無網(wǎng)膜組織脫出[5]，結(jié)合體溫、血常規(guī)等確診。（2）吻合口瘺吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后5～8 d[6]。術(shù)后4～5 d體溫升高＞38.0℃，無腹脹，切口敷料干燥，結(jié)合血常規(guī)，給予物理降溫降至正常，無腹膜炎體征，排除吻合口瘺。（3）腸梗阻、吻合口狹窄術(shù)后如患兒出現(xiàn)嘔吐加重，腹脹，大便少或無等異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，防止腸粘連、腸梗阻，吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4 出院指導(dǎo)：（1）指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)，以母乳為主，根據(jù)患兒食欲和進(jìn)食后反應(yīng)，每周稱體重，避免營養(yǎng)不足。（2）保暖，隨季節(jié)增減衣服，防受涼致感冒，咳嗽影響切口愈合。（3）患兒出院后6個(gè)月內(nèi)每月門診復(fù)查一次，六月時(shí)經(jīng)檢查如智力、行為及發(fā)育與同齡兒相仿，則按正常兒童體檢，若發(fā)現(xiàn)腹脹、嘔吐，大便性狀異常等情況及時(shí)就診治療。

經(jīng)精心治療和護(hù)理15例患兒均無腹腔鏡手術(shù)后的主要并發(fā)癥及其他并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)良好。

3 討論

十二指腸梗阻是新生兒常見的上消化道畸形，引起該畸形的原因多種多樣，目前產(chǎn)前尚缺乏有效的預(yù)防方法。產(chǎn)前診斷的進(jìn)步，使新生兒外科獲得了一個(gè)新的發(fā)展，早期明確診斷，出生后及時(shí)手術(shù)大大提高了該畸形治療效果，降低了死亡率和致殘率[7]。術(shù)前做好家長心理護(hù)理、完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查、皮膚準(zhǔn)備及術(shù)前藥物的應(yīng)用，術(shù)后病情觀察、?？谱o(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)等及家長的密切配合是確保患兒康復(fù)的重要保證。

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Laparoscopic Diagnosis and Neonatal Duodenal Obstruction of Perioperative Care

Gao Lin,Li Bing,Cai Jiuying
(Huaian Maternal and Child Health Care,Huaian 223002,Jiansu)

ObjectiveTo study the application of laparoscopic assisted duodenal obstruction newborn diagnosis and completed in laparoscopic assisted surgery,laparoscopic treatment of neonatal duodenal obstruction and perioperative care.Methods23 cases of intestinal obstruction of newborns in laparoscopic assisted total downlink ploration,15 cases were diagnosed with duodenal obstruction.Do parents psychological nursing,preoperative perfect various laboratory tests, the application of preoperative medication,postoperative observation,nurse,basic nursing to strengthen the close cooperation is to ensure that children and parents the important guarantee of rehabilitation.ResultsThe diagnosis of duodenal atresia(3cases),duodenal stenosis 5 cases,annular pancreas in 2 cases,congenital intestinal rotation in 5 cases.15 cases were no complications after laparoscopic surgery and recovered well.ConclusionLaparoscopic newborns of diagnosis and treatment of duodenal obstruction of perioperative nursing quality,ideal effect,is worth promoting.

Laparoscopic/diagnostic use;Laparoscopic/therapeutic use;The newborn;Intestinal obstruction/diagnosis;Intestinal obstruction/therapy

R47；R574.2

：A

：1008-4118（2016）01-0069-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.01.027

2015-10-20