黃妮

揚州東方醫(yī)院 江蘇揚州 225000

腦出血合并上消化道出血病人的觀察與護理

黃妮

揚州東方醫(yī)院 江蘇揚州 225000

腦出血是常見病，起病急、病情重，致殘、致死率均高。消化道出血是其常見的且最嚴重的并發(fā)癥。如出血量大或出血時間長及觀察不及時，均可引起循環(huán)衰竭及病情進一步惡化。據資料顯示，其病死率為5O～9o l1]。因此，先兆觀察、早期預防、積極治療、精心護理是挽救生命行之有效的方法?，F將我院神經內科2008年2()(]9年收治腦出血并發(fā)上消化道出血的病人觀察、治療、護理介紹如下。

1 臨床資料

入選我宜昌市中心醫(yī)院神經內科腦出血并發(fā)上消化道出血病人7O例，其中男44例，女26例；年齡41歲～85歲，平均63歲；經CT或MRI確診均為腦出血；其中基底節(jié)區(qū)出血28例，丘腦出血27例，腦干出血15例；發(fā)生嘔血者45例，便血者22例，嘔血伴便血者3例；消化道出血與腦出血同時發(fā)生者14例，發(fā)病后1 d～5 d并發(fā)出血者32例，發(fā)病后7 d～l1 d并發(fā)出血者24例；其中意識障礙者51例(深昏迷者32例、淺昏迷者17例、嗜睡者2例)。體溫升高者48例，血壓升高者65例。周圍血白細胞升高者62例，腦疝形成者18例。

2 臨床表現

腦出血并發(fā)上消化道出血的主要原因是腦出血使丘腦及丘腦下部直接受刺激，使胃酸分泌增加，胃終末血管痙攣及黏膜缺血發(fā)生潰瘍而出血¨2]。此外，通過觀察發(fā)現病人在發(fā)生消化道出血之前均伴有意識障礙加深、頻繁嘔吐、呃逆不止、煩躁不安、大汗淋漓、眼球游動或凝視、體溫、血壓持續(xù)升高、呼吸不規(guī)則或伴有鼾聲呼吸，進一步加重者形成了腦疝。消化道出血的病人常表現為嘔血和黑便，嘔血為咖啡樣物，黑便為柏油樣便。本組病例嘔血者占64.25，便血者31.43。

3 危險因素的評估

①腦出血的部位，出血量的多少，影響消化道出血的發(fā)生率，腦室、丘腦、腦干出血易發(fā)生。②危重病人缺血缺氧時造成胃腸道黏膜破壞出血的主要因素。③營養(yǎng)失調可加速出血的發(fā)生。④機械通氣的正壓妨礙了下腔靜脈的回流，使下腔靜脈淤血，門靜脈壓升高，胃腸靜脈充血，其結果有可能誘發(fā)上消化道出血。⑤少見的因素如長期留置胃管，使浸泡在胃內的部分胃管被酸化后成為尖銳異物而致出血。⑥病人恐懼、焦慮等應急心理反映也能造成機體持續(xù)應急狀態(tài)。

4 先兆觀察

急性腦出血并發(fā)消化道出血是預后不良的先兆，因而觀察出血先兆，早期治療對預后影響很大，通過對7O例病人行臨床觀察，發(fā)現意識障礙進～步加深，體溫持續(xù)升高，應用物理或藥物降溫效果差，眼球向一側凝視，鼾聲呼吸、舌頭后墜并伴有頑固性呃逆，均提示腦干或下丘腦受累，極易并發(fā)上消化道出血。此時應提高警惕，加強觀察，積極預防。首先觀察病人的生命體征、意識、瞳孔的變化，這樣可間接了解顱內壓。同時注意嘔吐物、大便的顏色。其次觀察病人的血細胞、血紅蛋白、紅細胞和紅細胞壓積。最后觀察病人的整體情況，看病人的皮膚和眼結膜、甲床是否由紅潤變?yōu)樯n白，是否有四支發(fā)涼等休克的現象。

5 預防及治療

腦出血并發(fā)上消化道出血的病人多發(fā)生于腦出血的同時或 1周內，本組病例同時發(fā)生者占2O，1周內發(fā)生者占45.7為了防止并發(fā)上消化道出血，我們在臨床上盡早使用了H。受體阻斷藥，同時對3 d內不能由口進食的病人留置了胃管，早期留置胃管既可以營養(yǎng)支持，又能抽吸胃液盡早觀察胃內情況和及時準確用藥。如發(fā)生了出血，留置胃管的病人首先暫禁食，并給予胃腸減壓，吸出胃內容物后立即遵醫(yī)囑胃內注射去甲腎上腺素8 mg，加冰鹽水100 mI，每天4次～6次?？顾崴幬锶鐘W美拉唑40 mg，靜脈輸注，每日2次。止血藥物如云南白藥0.5mg胃內注入，每日3次。巴曲酶1 kU肌肉注射，每日1次或2次。調整胃液pH值如甲氰咪瓜0.4 mg加小壺。降低顱內壓2O甘露醇250 mI快速靜脈輸注，每日3次或4次。如腎功能不好的病人可用呋塞米和甘油果糖交替使用。沒有留置胃管的病人在靜脈給藥的同時留置胃管，插管動作要輕柔，不要損傷黏膜，以免加重出血。

6 護理

6.1 一般護理病人取平臥位，頭偏向一側，給予吸氧、心電監(jiān)護、保暖、暫禁食、備急救藥物致床旁，嚴密觀察病人生命體征，瞳孔和意識的變化，準確記錄出入量，并做好記錄及床頭交接。

6.2 出血的護理如出血量大，應做好搶救準備，及時清除口鼻嘔吐物，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑及時用藥，同時急查血型，交叉配血。如出血量少，則遵醫(yī)囑胃管給藥，或靜脈用藥，給藥及時，用藥準確，觀察用藥效果，做好記錄及床頭交接。

6.3 飲食護理飲食治療是消化道出血綜合治療中的一個重要環(huán)節(jié)。具體護理如下：①急性期暫禁食。平穩(wěn)期以清淡流食為主，如米湯、藕粉、菜湯等。牛奶要適量，不能飲太酸、太咸的流食，溫度也不能太高，以免胃黏膜血管擴張加重出血。②病情逐漸平穩(wěn)后改為半流食，進食易消化、含營養(yǎng)、低鹽、低脂飲食。如大米粥、小米粥、蛋花、豆?jié){等，每日4次～6次。不能食含有刺激、辛辣食物，限制雞湯、魚湯等油性大的食物，如面條、稠米粥等，不喝飲料、濃茶、咖啡等。

6.4 胃管的護理留置胃管最長時間不超過2周，如2周后仍不能由口進食繼續(xù)留置胃管者應重新更換胃管。插管動作要輕柔，以免損傷黏膜再次引起出血。每次胃管內注食前應抽吸檢查胃內容物。第一是確診胃管是否在胃內。第二是觀察胃內容物的顏色、量。如仍為咖啡樣物或者超過150 mI應停止喂食，并報告醫(yī)生。每次喂食后應密閉胃管末端以防引起腹脹。

6.5 口腔護理不能經口進食者給予暖腔護理，每日2次，每日用生理鹽水棉球依次擦洗病人的牙齒、牙齦、硬腭、舌面、頰部等，直至干凈為止。這樣可保持病人口腔清潔、濕潤，防止口腔黏膜發(fā)生潰瘍。

6.6 心理護理腦出血發(fā)病急驟，病情兇險，伴有消化道出血者更加重了病人及家屬的恐懼緊張心理。因此在護理過程中，心理護理也是不可缺少的一部分。我們一方面向病人及家屬交代病情，另一方面也向病人及家屬講解疾病發(fā)生的機制。主動與病人及家屬交談，耐心聽取病人及家屬的傾訴，并給予安慰、同情和尊重。以親切和藹的語言給予心理疏導，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病，達到早日康復的目的。

7 體會

腦出血并發(fā)上消化道出血常常表明病人病情危重，預后不良。因此在發(fā)病早期治療原發(fā)病的同時應該及早預防并發(fā)消化道出血，在控制腦水腫的同時就應該應用H受體阻滯藥并及早留置胃管，這樣有可能有效降低消化道出血的發(fā)生 3]。在發(fā)生出血時，胃管內立即注入止血藥、胃黏膜保護藥、冰鹽水等能有效控制出血。在護理過程中，對危險因素的評估及先兆觀察、積極的預防和精心的護理既預防了疾病的發(fā)生，又及時搶救了病人的生命，同時也減輕了病人的痛苦和縮短了病程，耐心的疏導減輕了病人的心理壓力，值的臨床上學習運用。

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1672-5018（2016）12-183-01