魯 娣 宋殿榮

(天津中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，天津 300193)

名 醫(yī) 傳 承

韓冰教授運用奇經(jīng)八脈理論辨治無痛人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)失調(diào)經(jīng)驗

魯 娣 宋殿榮△

(天津中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，天津 300193)

無痛人工流產(chǎn)(以下簡稱人流)術(shù)后月經(jīng)失調(diào)已經(jīng)成為嚴重威脅女性生殖健康的疾病。韓冰教授善于運用奇經(jīng)八脈理論治療婦科疾病。文章將韓冰教授運用奇經(jīng)八脈理論治療人流術(shù)后月經(jīng)失調(diào)的治則治法及臨床驗案進行總結(jié)整理，包括三大治療法則：補腎調(diào)沖法、疏肝通任法、祛瘀通經(jīng)法，并附臨床典型病案1則。

流產(chǎn)，人工;月經(jīng)失調(diào);名醫(yī)經(jīng)驗;韓冰

近年來，無痛人工流產(chǎn)(以下簡稱人流)術(shù)被廣泛應(yīng)用，加之人們性觀念的開放以及生育年齡的推后，未婚先孕以及生育前多次人流術(shù)的女性越來越多。與此同時，人流術(shù)后的并發(fā)癥也成為威脅女性生殖健康的主要因素之一。人流術(shù)后月經(jīng)失調(diào)主要包括月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)。韓冰教授是我國著名中醫(yī)婦科專家，享受國務(wù)院特殊津貼，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會婦科專業(yè)委員會名譽會長，國家藥品審評專家，國家中藥品種保護審評委員會委員，從事中醫(yī)婦科臨床30余載，善于運用奇經(jīng)八脈理論治療婦科疾病，認為“婦科病皆由沖任勞損而致”[1]。沖為血海，任主胞胎，沖任二脈與女性月經(jīng)、生殖密切相關(guān)。《諸病源候論》曰：“婦人月水不調(diào)，由勞傷氣血，致體虛受風冷，風冷之氣客于胞內(nèi)，傷沖脈任脈……故月水乍多乍少為不調(diào)”“月經(jīng)不調(diào)為沖任受傷，月水不通為沖任受寒，漏下乃沖任虛損”，從病理方面闡述了沖任二脈的失調(diào)對于女性正常生理功能的影響。韓冰教授不僅對先賢的論述進行學習研究，而且在繼承前人理論的基礎(chǔ)上，有自己的見解，在實踐中把奇經(jīng)八脈學說廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診治當中，取得了良好的治療效果。筆者有幸侍診，現(xiàn)將韓冰教授運用奇經(jīng)八脈理論治療人流術(shù)后月經(jīng)失調(diào)的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)學中并無“人流術(shù)后月經(jīng)失調(diào)”的病名與診斷，但人流術(shù)后月經(jīng)失調(diào)的病因病機與中醫(yī)墮胎、小產(chǎn)病相同，因此可歸屬為此二類病的范疇。 《婦科玉尺·胎前小產(chǎn)》 云：“小產(chǎn)重于大產(chǎn)， 蓋大產(chǎn)如栗熟自脫，小產(chǎn)如生采，破其皮殼，斷其根蒂， 豈不重于大產(chǎn)?！?韓冰教授認為人流術(shù)似果未熟而強采之，直接損傷臟腑、氣血、沖任，具體可見于以下幾個方面：首先，《素問·上古天真論》曰：“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下，故有子。”只有腎精腎氣充盛，沖任流通，天癸方可如期而至則月事以時下。《溫病條辨·解產(chǎn)難》云：“產(chǎn)后虛在八脈……蓋八脈麗于肝腎，如樹木之有本也，陰陽交媾，胎前產(chǎn)后，生生化化，全賴乎此?！备文I之精共同滋養(yǎng)胚胎及子宮內(nèi)膜，以保證胚胎正常發(fā)育以及子宮內(nèi)膜的周期性變化。人流術(shù)直接損傷沖任、胞宮，導致沖任、胞脈瘀滯，肝腎之精耗損， 打亂了腎—天癸—沖任—胞宮軸的調(diào)節(jié)系統(tǒng)。損傷腎精腎氣，以致經(jīng)血化生無源，則氣血化生不足，而致經(jīng)少，甚至閉經(jīng)。其次，胞宮是孕育胎兒之場所，《素問·奇病論》云：“胞絡(luò)者，系于腎?！卑麑m還與沖、任二脈直接聯(lián)系，《靈樞·五音五味》云：“沖脈、任脈，皆起于胞中?！比肆餍g(shù)時胞宮受到手術(shù)器械的直接損傷，致殘血濁物內(nèi)留，阻滯沖任。瘀血不除，新血不生。化生不良且排出受阻而致經(jīng)期推后、經(jīng)量減少，甚則閉而不潮。其三，肝藏血，主疏泄，疏泄有序，則沖任之氣血旺盛，血海得以滿溢，下行而為月經(jīng)，妊娠后停經(jīng)而滋養(yǎng)胎兒，分娩后則又可上行而為乳汁[1]。人流術(shù)時患者大多處于驚恐焦慮的不良情緒中，易導致肝氣郁結(jié)，氣機不調(diào)，進而引起沖任氣血阻滯，經(jīng)血排出不暢。

基于以上對人流術(shù)后月經(jīng)失調(diào)病因病機的分析與總結(jié)，韓冰教授認為該病主要是由于沖任受損，以致正常生理功能失調(diào)，可分為三大證型：腎虛、血瘀、肝郁，而以腎虛、沖任失調(diào)為基本病機。

2 辨證論治

韓冰教授基于以上對人流術(shù)后月經(jīng)失調(diào)的認識，并結(jié)合多年運用奇經(jīng)八脈理論治療婦科疾病的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出以下三大治法指導臨床上的辨證論治。

2.1 補腎調(diào)沖法 補腎調(diào)沖法是指通過滋補腎陰、溫補腎陽、調(diào)理沖任氣血，從而達到調(diào)節(jié)女性生理狀態(tài)的治法[2]。八脈多隸屬于肝腎，奇經(jīng)虛證多有肝腎虧損，陰精暗耗，精血內(nèi)虧，下元衰憊，致八脈損傷，不司值守而成。正如葉天士所云“肝腎精氣受伐致奇經(jīng)八脈乏運用之力”“肝腎損傷，八脈無氣”，因此治療奇經(jīng)之病要注意涵養(yǎng)肝腎，使源盛則流暢[3]。補腎首先要辨別出腎中陰陽的消長關(guān)系，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“陰在內(nèi)，陽之守也;陽在外，陰之使也。”因此，補腎陰、益腎陽并非截然分開進行，滋陰之時需稍加補陽之品，溫陽之時亦填養(yǎng)陰之藥，以期達到陰平陽秘之態(tài)?！罢{(diào)沖”主要是指疏泄肝木，調(diào)達氣機，即從女性整體生理基礎(chǔ)進行調(diào)節(jié)，“沖任為月經(jīng)之本”“沖任在女子上承諸經(jīng)之血，下應(yīng)一月之信”，調(diào)其氣血陰陽，以達調(diào)經(jīng)助孕的目的。因此，補腎調(diào)沖法是韓冰教授治療婦科疾病的根本大法。此類患者主要臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)量減少，經(jīng)色偏淡，小腹偶有隱痛，腰膝痠軟無力，脈沉細，舌淡苔白，或五心煩熱，舌紅苔薄。韓冰教授針對此類患者主要用藥為填補腎陰、溫補腎陽之品：補骨脂、覆盆子、蛇床子、紫石英、石斛、菟絲子、巴戟天、續(xù)斷、黃精、何首烏、桑寄生等，然而在補肝腎之品中常配以一些血肉有情之品如紫河車、阿膠、鹿角膠、鹿角霜等作為“添髓充液”之品，韓冰教授認為草木藥餌，總屬無情，不能治經(jīng)血之憊故無效，當以血肉充養(yǎng)，取其通補奇經(jīng)之效。同時酌情加用木瓜、牛膝等以防陽氣過亢，耗損肝腎之陰。

2.2 疏肝通任法 疏肝通任法是指通過疏暢肝經(jīng)，調(diào)達氣機，使沖任氣血流通，月經(jīng)應(yīng)時而下之法。因任脈起于胞中，為陰脈之海，與肝經(jīng)同循少腹，沖任二脈氣血與肝之疏泄失常密切相關(guān)，因此，肝郁不暢易致任脈失調(diào)，任脈不通則會引起女性月經(jīng)不調(diào)。疏肝通任法適用于沖任二脈氣滯血瘀所致女子帶下、月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、產(chǎn)后腹痛等癥狀。此類患者主要臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)周期推后或間斷閉經(jīng)，經(jīng)量減少，雙側(cè)小腹脹痛，乳房脹痛，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈弦細。因任脈與肝經(jīng)關(guān)系最為密切，因此韓冰教授運用疏通任脈法常選疏肝理氣、活血通經(jīng)之品，常用活血通經(jīng)之品如當歸、川芎、鱉甲、桃仁、紅花、丹參、王不留行、山楂、澤蘭等，常用疏肝理氣藥選用香附、青皮、橘核、川楝子、延胡索、荔枝核、柴胡等。

2.3 祛瘀通經(jīng)法 祛瘀通經(jīng)法是指通過活血化瘀、行氣化瘀之法，祛除阻滯沖任二脈之瘀血，使經(jīng)道通暢而月經(jīng)來潮?！端貑枴た姶陶摗吩?“人有所墮墜，惡血留內(nèi)。”人流術(shù)后宮腔內(nèi)積血不能及時排出，阻滯沖任二脈，從而引起瘀血內(nèi)留，新血不生，理應(yīng)祛瘀以生新。此類患者主要臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)量少，色黯，夾有血塊，痛經(jīng)，舌黯有瘀點，脈弦澀。韓冰教授在補腎疏肝調(diào)沖的基礎(chǔ)上，輔以活血化瘀以治療此類患者?；钛ㄓ卸菏紫柔槍Ω斡糨^重血瘀患者，需用行氣活血之法，氣行則血行，藥用香附、莪術(shù)、牛膝、三棱、川芎、當歸、枳殼、橘葉、橘核、劉寄奴等；其次針對腎虛較重血瘀患者，則需溫經(jīng)活血，寒凝則血滯，需溫經(jīng)以行血，藥用艾葉、川牛膝、香附、吳茱萸、桂枝、赤芍藥、白芍藥、延胡索、益母草等。

根據(jù)臨床觀察，患者在沖任失調(diào)的基礎(chǔ)上，常常兼有腎虛、肝郁、瘀血之機，因此韓冰教授的三大治法并不是截然分開的，而是以補腎調(diào)沖為基本治療大法，輔以疏肝通任、化瘀通經(jīng)之法，依證而辨證論治，進而獲得滿意的臨床療效。

3 典型病例

郝某，29歲，已婚，孕1產(chǎn)0。2015-09-07初診。清宮術(shù)后月經(jīng)量少1年?；颊咂剿卦陆?jīng)尚規(guī)律，4～5/30 d，量中，痛經(jīng)(++)。1年前孕2+月因稽留流產(chǎn)行無痛清宮術(shù)，術(shù)后月經(jīng)量較前明顯減少，月經(jīng)來潮時伴腰膝痠軟無力，平素情緒抑郁，納可，眠欠安，二便調(diào)，末次月經(jīng)：2015-08-27。2015-07-22(月經(jīng)周期第3 d)性激素六項水平：雌二醇(E2)87.34 pmol/L，卵泡刺激素(FSH)5.6 U/L，黃體生成激素(LH)3.6 U/L，催乳素(PRL)12.6 ng/mL，睪酮(T)<69.4 nmol/L。2015-09-07 B超示子宮及雙附件未見明顯異常(子宮體積4.1 cm×3.4 cm×3.0 cm，內(nèi)膜0.5 cm)。舌脈：舌紅苔白，脈沉弦細。辨證：沖任失調(diào)，兼有腎虛肝郁兼血瘀證。治則：補腎調(diào)沖，疏肝祛瘀。處方：菟絲子15 g，覆盆子15 g，女貞子10 g，補骨脂10 g，巴戟天15 g，枸杞子5 g，當歸10 g，白芍藥15 g，丹參30 g，黃精30 g，何首烏15 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g，木瓜15 g，牛膝10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次口服。共服7劑。

2015-09-14二診，患者用藥后無明顯不適，月經(jīng)周期第18 d，舌脈：舌紅苔白，脈沉弦細。處方：上方加淫羊藿15 g、郁金20 g、石菖蒲10 g。煎服法同上，共服14劑。

2015-09-30三診，當日患者月經(jīng)來潮，量可，夾少許血塊，現(xiàn)自覺小腹部發(fā)冷，腰背部痠痛不適， 近1周情緒急躁易怒，舌脈：舌紅苔薄白，脈弦滑。治法：溫經(jīng)通任，疏肝祛瘀。處方：柴胡10 g，路路通10 g，王不留行10 g，熟地黃20 g，當歸10 g，赤芍藥20 g，川芎10 g，丹參30 g，雞血藤30 g，桂枝10 g，干姜6 g，鹿角霜15 g，益母草30 g，紫石英30 g。煎服法同上，共服7劑。

患者共治療3個月經(jīng)周期，訴月經(jīng)量較前增多，且情緒較前好轉(zhuǎn)，來潮時的伴隨癥狀均較前減輕。

按：該患者以腎虛、沖任失調(diào)為主，而兼有肝郁、血瘀，因而三法同施，但用藥有輕重。初診時患者處在經(jīng)后期，此時治療以補腎調(diào)沖為主,所以選用菟絲子、覆盆子、女貞子、補骨脂、巴戟天、枸杞子、何首烏、鹿角霜、紫石英等補腎助陽，但是此期血?？仗摑u復，子宮藏而不瀉，呈現(xiàn)陰長的動態(tài)變化，如果陽氣生發(fā)太過則引起肝陽內(nèi)動，因此在溫補腎陽的同時加用白芍藥、黃精滋補肝腎之陰，加用木瓜、牛膝等以防陽氣過亢，耗損肝腎之陰。復診時患者用藥后無不適癥狀，故加用淫羊藿、郁金、石菖蒲補腎疏肝之品，繼守前方之意。三診時處在經(jīng)期，主要以疏肝祛瘀通經(jīng)為主，故加用路路通、王不留行、當歸、赤芍藥、川芎、丹參、雞血藤等疏肝活血之品以助去瘀血，生新血。

4 討 論

韓冰教授將人流術(shù)后月經(jīng)失調(diào)的病機分為三類：沖任失調(diào)，耗損肝腎，損傷胞宮。針對病機，總結(jié)出三大治療法則：補腎調(diào)沖法、疏肝通任法、祛瘀通經(jīng)法?，F(xiàn)代醫(yī)學對于人流術(shù)后月經(jīng)失調(diào)的認識，可以總結(jié)為以下2個方面：一是人工流產(chǎn)術(shù)對宮頸管、子宮內(nèi)膜的機械性損傷或術(shù)后感染等因素可導致宮腔粘連，宮腔瘢痕形成等；二是下丘腦—垂體—卵巢生殖軸的調(diào)節(jié)失調(diào)可導致女性內(nèi)分泌紊亂，包括卵巢儲備功能減低，卵巢早衰，黃體功能不足，高泌乳素血癥等[4]。韓冰教授對人流術(shù)后月經(jīng)失調(diào)的中醫(yī)學認識與現(xiàn)代醫(yī)學的研究結(jié)論相一致。中醫(yī)藥治療人流術(shù)后月經(jīng)失調(diào)主要是針對內(nèi)分泌失調(diào)類的患者。韓冰教授在治療此類疾病中主要應(yīng)用補腎益精、活血祛瘀等中藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，補腎中藥可明顯促進顆粒細胞增殖、卵泡發(fā)育和黃體的成熟,促進雌激素的分泌,增加子宮雌、孕激素受體的含量,并能改善卵巢和子宮的血液供應(yīng)[5]。活血化瘀中藥可升高子宮內(nèi)膜上皮及間質(zhì)內(nèi)的糖蛋白和脂類含量而增加內(nèi)膜的營養(yǎng),提高子宮雌、孕激素受體含量,增加卵巢、子宮血液供應(yīng)[6]。紅花、雞血藤等活血藥物中含雌激素樣物質(zhì),可增加子宮質(zhì)量[7]?；钛鏊幙梢栽诤艽蟪潭壬细纳谱訉m內(nèi)環(huán)境，可能是由于該類藥物具有抗凝血、促進盆腔微循環(huán)及改善血液流變學的作用[8]。因此，在臨證中，韓冰教授將補腎中藥與活血藥聯(lián)合應(yīng)用，能明顯改善患者的循環(huán)和微循環(huán)，進而增加子宮血流量，改善子宮內(nèi)膜的局部血液循環(huán)，進一步加快子宮內(nèi)膜的修復與增生[9]。 韓冰教授運用奇經(jīng)八脈理論指導思想辨證論治已經(jīng)取得良好的療效，因為不合并使用激素類藥物，從而避免了服用激素類藥物所帶來的副作用，因此患者依從性較好，值得在臨床上進一步推廣。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.001

魯娣(1989—)，女，碩士研究生在讀，學士。主要從事妊娠期應(yīng)用中藥安全性研究。

R169.421；R271.111

A

1002-2619(2016)10-1445-04

2016-06-03)

△ 通訊作者：天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院婦科，天津 300150