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胰十二指腸切除術(shù)中胰腺殘端吻合口的重建

孫壽凱郭震齊航趙龍栓

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科河南 鄭州450000)

【關(guān)鍵詞】胰十二指腸切除術(shù)；胰腺殘端吻合口重建；并發(fā)癥；胰漏

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是胰頭部腫瘤、膽管下段腫瘤、十二指腸腫瘤的經(jīng)典手術(shù)方式。1935年，Whipple完成第一例胰十二指腸術(shù)(Whipple手術(shù))；1944年，Child對(duì)胰十二指腸切除術(shù)的吻合方式進(jìn)行了改良，形成了經(jīng)典的Child手術(shù)。PD術(shù)中胰腸吻合口的重建方法較多，根據(jù)其吻合部位不同，主要分為胰腸吻合(pancreaticojejunostomy，PJ)和胰胃吻合(pancreaticogastrostomy，PG)。胰腸吻合方式主要包括胰腺-空腸套入式吻合(invagination pancreaticojejunostomy，IPJ)、胰腺-空腸捆綁式吻合(binding pancreaticojejunostomy，BPJ)、胰管-空腸黏膜吻合(duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy，DmPJ)。根據(jù)胰腺殘端與空腸殘端的關(guān)系，胰腸吻合可分為端端吻合和端側(cè)吻合。幾十年來(lái)，外科專(zhuān)家努力探討最佳的吻合口重建方式，但對(duì)于最好的方式仍存在較大的爭(zhēng)議。本文將對(duì)各種胰腸吻合口的重建方式進(jìn)行綜述。

1PD的主要并發(fā)癥

胰十二指腸術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，包括胰漏、膽漏、出血、胃排空延遲、腹水、感染、傷口愈合不良等。胰腺殘端吻合口重建是影響PD術(shù)后并發(fā)癥(尤其胰漏)的關(guān)鍵因素之一。隨著圍手術(shù)期管理、外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，胰十二指腸手術(shù)的死亡率明顯下降，已控制在5%以下[1-2]，但術(shù)后并發(fā)癥仍較高。胰漏仍是PD術(shù)后最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)5%～40%[3-4]；胰漏嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性出血和膿毒血癥，是PD術(shù)后的主要死因。PD術(shù)后膽漏、出血、胃排空延遲亦較常見(jiàn)，這些并發(fā)癥增加了患者術(shù)后的痛苦，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。故最大程度地避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。

2PD術(shù)中胰腸吻合口的重建方法

2.1IPJ根據(jù)胰腺殘端與空腸殘端的位置不同，可分為對(duì)端和端側(cè)吻合。該手術(shù)方式目前應(yīng)用最廣泛。IPJ目前普遍采用改良的雙層吻合法，即先游離胰腺殘端2～3 cm，后將背面的胰腺組織與空腸漿肌層縫合，胰管內(nèi)放置7～8 cm的引流管并置于腸腔內(nèi)，然后做胰腺斷端與空腸全層縫合，后將前壁空腸推向胰腺前壁，將胰腺組織與空腸漿肌層縫合。

2.2BPJ1996年，彭淑牗等通過(guò)對(duì)“胰腸吻合口漏”這一概念的研究，發(fā)明了新的吻合方式，并在此術(shù)式的基礎(chǔ)上將其改進(jìn)，形成了目前臨床上廣泛應(yīng)用的BPJ[5]。吻合過(guò)程：①胰腺斷端游離3 cm，胰管內(nèi)放置引流管并固定，置于腸腔；②翻轉(zhuǎn)空腸斷端約3 cm，使用電刀破壞空腸黏膜；③將胰腺斷端與空腸黏膜縫合；④復(fù)原外翻空腸，胰腺自然納入腸腔，將空腸斷端與胰腺組織間斷縫合；⑤使用可吸收線在近空腸斷端環(huán)形捆綁空腸，松緊以可進(jìn)入小號(hào)血管鉗為宜。

2.3DmPJ1945年，外科專(zhuān)家首次在PD術(shù)中使用DmPJ。手術(shù)過(guò)程如下：①關(guān)閉空腸遠(yuǎn)端，將胰腺后壁和空腸黏膜漿肌層縫合；②空腸作與胰管粗細(xì)一致的創(chuàng)口，將胰管后壁與空腸全層由中間向兩側(cè)縫合；③胰管內(nèi)置入引流管，另一端置入腸腔；④縫合胰腺前壁與空腸前壁漿肌層。

2.4PG1946年，外科專(zhuān)家在胰腸吻合的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造了PG。PG主要分為經(jīng)典的胰胃吻合(可分為胰胃套入式吻合和胰管-胃黏膜吻合)與捆綁式胰胃吻合。其手術(shù)過(guò)程分別與套入式胰腸吻合、胰管-腸黏膜吻合、捆綁式胰腸吻合相似。

2.5其他手術(shù)方式胰腺殘端吻合口重建還包括許多重建方法，如：Lee等[6]的新型胰胃雙吻合方法，鐘欣等[7]的可吸收補(bǔ)片加固胰胃吻合口，Oda等[8]等提出的在胰管空腸黏膜吻合法中于胰腺創(chuàng)面和空腸漿膜之間放置引流管等。這些重建或改良方法多種多樣，但臨床應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道均較少，可信度不高，有待于進(jìn)一步實(shí)踐。

3各種重建方法術(shù)后并發(fā)癥

3.1DmPJ與套入式胰腸吻合IPJ是最經(jīng)典的吻合方式，臨床醫(yī)生經(jīng)常把它作為評(píng)價(jià)其他吻合方式的標(biāo)準(zhǔn)。其適應(yīng)證廣，手術(shù)操作簡(jiǎn)單。IPJ既往均采用端端吻合，此方法對(duì)于胰腺殘端較細(xì)者適用，對(duì)于胰腺殘端較粗者，可應(yīng)用胰腺空腸端側(cè)吻合，此方法解決了既往胰腺殘端較粗難以吻合的問(wèn)題。

與IPJ相比，DmPJ方法的優(yōu)點(diǎn)：①空腸黏膜與胰管黏膜對(duì)合，愈合較快。②黏膜直接吻合能保證胰管的通暢性及胰腺的外分泌功能[9]。③其胰腺斷面與空腸漿膜相接觸，避免了胰液與空腸分泌液的直接接觸，很大程度上減少了胰腺斷面胰液的激活[10]。缺點(diǎn)：①由于胰管較細(xì)且質(zhì)地較脆，易損傷撕裂，手術(shù)操作精細(xì)復(fù)雜，對(duì)手術(shù)者及助手的技術(shù)要求較高。②胰腺斷面與空腸間吻合需緊密，否則易留空腔，導(dǎo)致局部胰液積聚，影響吻合口愈合。Oda等[8]研究在其間隙放置引流管對(duì)預(yù)防其發(fā)生有一定作用，但相關(guān)文獻(xiàn)及臨床應(yīng)用過(guò)少。③胰管較細(xì)者不宜應(yīng)用。周新紅等[11]認(rèn)為胰管直徑>3 mm即可做DmPJ；張光亞等[12]則認(rèn)為胰管>4 mm方可吻合。

張健等[13]認(rèn)為，胰管空腸端側(cè)吻合能明顯降低胰漏發(fā)生率。Li等[14]通過(guò)Meta分析得出結(jié)論：DmPJ和IPJ在胰漏、再次手術(shù)和死亡率之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EI Nakeed等[15]則認(rèn)為，與胰管-腸黏膜吻合相比，套入式吻合不一定能降低胰漏發(fā)生的概率，但可以降低胰漏的程度及術(shù)后腹瀉的發(fā)生率。談燚等[16]通過(guò)對(duì)114例病例的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出IPJ、BPJ和DmPJ三者間胰漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此兩項(xiàng)對(duì)比爭(zhēng)議較大。

3.2捆綁式胰腸吻合與套入式胰腸吻合BPJ與IPJ相比，BPJ的優(yōu)點(diǎn)：①因胰腺背膜與空腸緊密相貼，再加上捆綁，減少了胰腸吻合口漏[17]；②空腸黏膜破壞后，黏膜分泌功能喪失，避免了接觸面胰液的激活；③易于縫合，操作簡(jiǎn)單易行，減少了手術(shù)時(shí)間。缺點(diǎn)：捆綁線的松緊度不易掌握，過(guò)松易導(dǎo)致吻合口漏，過(guò)緊易引起腸壁缺血，導(dǎo)致愈合不良[18]。此外，BPJ亦可分為端端吻合和端側(cè)吻合。對(duì)于胰腺殘端較細(xì)者采用端端吻合，較粗者采用端側(cè)吻合，亦解決了既往殘端過(guò)粗吻合困難的問(wèn)題。

李國(guó)松等[19]認(rèn)為捆綁式胰腸吻合不僅操作簡(jiǎn)單，而且在預(yù)防胰漏方面效果明顯。孫建明等[20]認(rèn)為捆綁式胰腸吻合、套入式胰腸吻合和捆綁式胰胃吻合之間的胰漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Maggiori等[21]則認(rèn)為捆綁式胰腸吻合不僅不能降低胰漏發(fā)生率，而且會(huì)增加術(shù)后出血的概率。對(duì)此，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為捆綁式胰腸吻合總體并發(fā)癥、胰漏發(fā)生率要低于套入式胰腸吻合，部分認(rèn)為無(wú)差異，甚至少部分認(rèn)為捆綁式胰腸吻合會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥。

3.3胰腸吻合與胰胃吻合與各種胰腸吻合方法相比，PG主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①胃血流豐富，易于愈合；②胰腺背側(cè)無(wú)需游離，保留了其殘存背側(cè)的結(jié)構(gòu)；③實(shí)現(xiàn)了胰液與膽汁分流，使胰液處于酸性環(huán)境，避免了胰液的激活[22]；④通過(guò)留置胃管，減少吻合口張力，促進(jìn)吻合口愈合并可測(cè)定胰腺外分泌功能。缺點(diǎn)：對(duì)于胃較小或者胃切除術(shù)后的患者，吻合較困難。

雷普潤(rùn)等[23]認(rèn)為胰胃吻合術(shù)后發(fā)生膽漏和胰漏的概率低于胰腸吻合；Zhou等[24]認(rèn)為胰胃吻合與胰腸吻合相比，術(shù)后胰漏、腹腔內(nèi)膿腫、膽漏的發(fā)生率要低，而總體發(fā)病率、其他并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Pezzilli等[25]認(rèn)為胰胃吻合與胰腸吻合相比，不影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，且不會(huì)增加患者的住院費(fèi)用。馬晉平等[26]則認(rèn)為胰胃吻合、胰腸吻合術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)、胰漏發(fā)病率、死亡率、住院時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胰胃吻合與胰腸吻合亦存在爭(zhēng)議，且胰胃吻合臨床應(yīng)用有限，需更多的臨床實(shí)踐總結(jié)兩種方法的優(yōu)劣。

4結(jié)語(yǔ)

綜上所述，胰十二指腸切除術(shù)中胰腺殘端吻合口的重建方法多種多樣，并各有優(yōu)缺點(diǎn)。外科醫(yī)生對(duì)于各種重建方法的爭(zhēng)議較多，手術(shù)方式無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)術(shù)中探查的情況，以降低術(shù)后并發(fā)癥(尤其是胰漏)為基礎(chǔ)，以改善患者術(shù)后生活質(zhì)量及延長(zhǎng)患者生命期為最終目的，同時(shí)兼顧手術(shù)創(chuàng)傷最小化、符合生理化等原則，選擇最為合適的重建方法。

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·案例報(bào)道·

(收稿日期：2015-09-11)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 656

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.033

通訊作者：趙龍栓，E-mail：maikesunning@163.com。