李倩，李微

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急救部，北京 100048)

Tell-Show-Do法對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者持續(xù)正壓通氣治療依從性的影響

李倩，李微

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急救部，北京 100048)

目的 探討講-示-做（Tell-Show-Do）法對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者持續(xù)正壓通氣治療依從性的影響。方法選取2013年6月至2015年6月在解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院就診的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者，采用Venham臨床焦慮及合作行為級(jí)別評(píng)定量表，篩選出100例行持續(xù)正壓通氣治療的患者參加試驗(yàn)，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=52)和對(duì)照組(n=48)。觀察組治療前采用Tell-Show-Do法，對(duì)照組采用常規(guī)法進(jìn)行正壓通氣前治療介紹。首次就診后分別記錄兩組患者Frankl依從性評(píng)分和Houpt行為治療效果評(píng)分；開始治療后1、2、4周復(fù)診時(shí)評(píng)價(jià)患者使用正壓通氣治療依從性。結(jié)果觀察組患者的治療依從性評(píng)分良好者為38例(73.08%)，明顯高于對(duì)照組的21例(43.75%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的Houpt行為治療效果良好者為30例(57.69%)，明顯高于對(duì)照組的16例(33.34%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者開始治療后1、2、4周時(shí)完成正壓通氣平均時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論Tell-Show-Do法可有效提高阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者正壓通氣首診時(shí)治療依從性和復(fù)診后治療依從性，值得臨床推廣。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；持續(xù)氣道正壓通氣；依從性；行為

睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是臨床上常見的睡眠呼吸系統(tǒng)疾病，其癥狀主要表現(xiàn)為睡眠中出現(xiàn)鼾聲，并伴有呼吸暫停和(或)呼吸表淺、夜間反復(fù)低氧血癥、高碳酸血癥及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，容易導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥及其他系統(tǒng)的損害。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查表明OSAS在成人中發(fā)病率中占2%～7%[1-2]。研究表明OSAS容易導(dǎo)致全身多器官、多系統(tǒng)疾病，是多種全身疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[3-4]。因此，如何治療OSAS，防止由此導(dǎo)致的繼發(fā)病變就成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。持續(xù)正壓通氣(Continuous positive airway pressure，CPAP)是目前治療中重度OSAS患者的首選方法，規(guī)范的CPAP治療可明顯降低心腦血管事件發(fā)生率，但OSAS患者對(duì)CPAP治療的依從性、耐受性仍存在較大問題[5]。臨床中觀察到由于患者對(duì)CPAP治療的抗拒、恐懼、焦慮情緒，容易表現(xiàn)為治療時(shí)敏感性增高和耐受性降低，甚至抗拒治療等，嚴(yán)重影響診療質(zhì)量和診療過程。因此，如何提高OSAS患者使用CPAP治療的依從性尤為重要。本研究擬采用Tell-Show-Do法對(duì)需要CPAP治療的OSAS患者進(jìn)行心理行為誘導(dǎo)，探討Tell-Show-Do法對(duì)其治療依從性的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2015年6月期間在我院門診和病房確診為中重度OSAHS[6][呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥15次/h]并需行家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療的患者125例作為研究對(duì)象。其中男性82例，女性43例；年齡22～75歲，平均(40.3±10.6)歲。主治醫(yī)師接診后將病情及該病的危害詳細(xì)告知患者，同時(shí)采用Venham臨床焦慮及合作行為級(jí)別評(píng)定量表，對(duì)其依從性進(jìn)行評(píng)分，以患者看病過程中的體征為依據(jù)，包括6級(jí)：0級(jí)，自如；1級(jí)，不自在；2級(jí)，緊張；3級(jí)，勉強(qiáng)；4級(jí)，恐懼；5級(jí)，失控[7]。將1～5級(jí)納入該研究(共100例)，0級(jí)剔除。本研究方案獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參加研究者由患者或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 分組方法 根據(jù)患者初次就診時(shí)等級(jí)評(píng)分按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組52例和對(duì)照組48例，兩組患者臨床焦慮及合作性評(píng)分值經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)Venham評(píng)分觀察組對(duì)照組t值P值52 48 42.1±9.5 40.6±10.4 0.522 0.685 24.1±1.8 23.7±2.0 0.328 0.998 3.20±1.00 3.23±0.97 -0.224 0.821

1.3 Tell-Show-Do行為誘導(dǎo)法

1.3.1 首診時(shí)誘導(dǎo)方法 觀察組患者采用Tell-Show-Do法進(jìn)行行為誘導(dǎo)。具體方法如下：(1)Tell，用通俗易懂，容易理解的語(yǔ)言與患者交流，解釋OSAS的病因、危害、使用CPAP治療的必要性及具體實(shí)施方法、患者的配合方式及注意事項(xiàng)等。講解過程中應(yīng)態(tài)度和藹，盡量詳盡。(2)Show，觀看視聽資料，讓患者觀看OSAS發(fā)病原因及不及時(shí)治療的危害性，目前治療方法，同時(shí)觀看其他患者使用CPAP治療過程及治療成功的幻燈片；展示CPAP治療所需Auto-CPAP呼吸機(jī)、面罩等。(3)Do，讓患者接觸所有治療物品，并試戴Auto-CPAP呼吸機(jī)，體會(huì)治療時(shí)感受，并指導(dǎo)正確使用方法及治療中注意事項(xiàng)等。對(duì)照組患者采用常規(guī)法，只做普通口頭交流后開始進(jìn)行CPAP治療。

1.3.2 復(fù)診時(shí)誘導(dǎo)方法 觀察組患者采用Tell-Show-Do法進(jìn)行行為誘導(dǎo)具體方法。Tell：用尊重和理解的態(tài)度，用易于理解的語(yǔ)言與患者交流，了解家庭CPAP治療情況，并對(duì)此次復(fù)診的治療內(nèi)容和配合事項(xiàng)告知患者。Show：觀看視聽資料，讓患者再次觀看不遵從醫(yī)囑的危害和不良后果的PPT照片。Do：讓患者自己進(jìn)行CPAP治療，同時(shí)再次指出治療過程中的缺陷及不足，指出需要改進(jìn)的地方，詳細(xì)回答患者所提出的所有問題。對(duì)照組患者只做常規(guī)解釋。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 治療過程依從性評(píng)定 首診治療結(jié)束時(shí)，主治醫(yī)師和配合護(hù)士組成的醫(yī)療小組采用Frankl治療依從性量表評(píng)價(jià)患者的配合程度，采用Houpt行為量表評(píng)價(jià)治療完成情況。

1.4.2 醫(yī)囑依從性評(píng)定 于采用CPAP治療后第1、2、4周復(fù)診時(shí)評(píng)價(jià)患者院外醫(yī)囑依從性，從使用CPAP治療依從性、每日使用CPAP治療時(shí)間兩方面評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組患者首診時(shí)Frankl治療依從性評(píng)分和Houpt行為治療效果評(píng)分、醫(yī)囑依從性評(píng)分變化采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 受試者就診情況 觀察組50例患者完成了4周的評(píng)價(jià)檢查，失訪2名；對(duì)照組45例患者完成4周的評(píng)價(jià)，失訪3例。失訪原因是首診后拒絕治療。受試者總流失率為5.00%(5/100)，其中觀察組為3.85% (2/52)，對(duì)照組為6.25%(3/48)。

2.2 兩組患者Frankl治療依從性評(píng)分和Houpt行為治療效果評(píng)分比較 觀察組依從性(1～2分)和行為治療效果較差(1～3分)例數(shù)均低于對(duì)照組，觀察組依從性評(píng)分良好(4分)和行為治療效果良好(6分)例數(shù)均高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2、表3。

表2 兩組患者首診時(shí)Frankl治療依從性評(píng)分比較[例(%)]

表3 兩組患者首診時(shí)Houpt行為治療效果評(píng)分比較[例(%)］

2.3 兩組患者的醫(yī)囑依從性比較 觀察組開始治療后1、2、4周時(shí)平均每日使用CPAP治療時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。兩組患者治療四周后Frankl治療依從性比較見表5。觀察組依從性(1～3分)低于對(duì)照組，而依從性評(píng)分良好(4分)例數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組患者CPAP平均每天治療時(shí)間比較(±s，h)

表4 兩組患者CPAP平均每天治療時(shí)間比較(±s，h)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 45 1周4.73±1.87 2.34±1.56 1.987 0.025 2周5.56±2.01 3.03±1.65 0.965 0.001 4周8.85±2.89 4.01±1.68 0.543 0.000

表5 兩組患者治療4周后Frankl治療依從性評(píng)分比較[例(%)]

3 討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是臨床常見的睡眠相關(guān)性疾患，容易出現(xiàn)夜間反復(fù)低氧血癥、高碳酸血癥及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂發(fā)生，導(dǎo)致心腦肺血管并發(fā)癥及其他系統(tǒng)的損害。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)國(guó)外30～60歲人群中24%的男性和9%的女性有睡眠呼吸暫?，F(xiàn)象，其中9%的男性和4%的女性達(dá)到了中等以上程度，在某些特定人群(如老年人、高血壓、冠心病、肥胖癥等)發(fā)病率更高[8]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明，伴有嗜睡癥狀OSAS在成年人中的患病率為3%～5%[9]。OSAS與臨床常見的高血壓、冠心病、心力衰竭、糖尿病、血脂異常、腦血管疾病等密切相關(guān)，OSAS可導(dǎo)致并促進(jìn)一系列疾病的發(fā)生，若不盡早有效控制，將對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p傷[10-13]。近年來(lái)關(guān)于OSAS的診斷治療均成為醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)之一。目前OSAS治療包括病因治療、一般治療、手術(shù)治療、無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣(CPAP)治療等方法。其中CPAP是目前治療中、重度OSAS患者的首選方法，自20世紀(jì)80年代初CPAP首次用于OSAS治療后，逐漸推廣應(yīng)用于臨床，并獲得良好的近期、遠(yuǎn)期療效。CPAP尤其適用于不適合手術(shù)和經(jīng)手術(shù)、減肥等治療效果不佳的患者。我國(guó)2011年修訂版的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》明確指出，無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療是成人OSAS患者的首選治療方法[6]。

國(guó)外眾多研究顯示，規(guī)范的CPAP治療可明顯降低心血管事件發(fā)生率，有效控制血壓及炎癥標(biāo)記物等指標(biāo)以改善生存質(zhì)量[14-15]。因此治療關(guān)鍵在于如何做到“規(guī)范性”，目前臨床觀察到大多數(shù)OSAS患者對(duì)CPAP治療的依從性、耐受性及有效性仍存疑問，導(dǎo)致此類患者在CPAP治療過程中依然存在諸多問題亟待解決。OSAS患者往往存在一系列的心理功能紊亂，主要原因是由于夜間睡眠質(zhì)量下降，出現(xiàn)明顯嗜睡、疲勞感、注意力不集中和記憶力下降，繼而產(chǎn)生一系列的軀體并發(fā)癥和心理功能紊亂。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)OSAS患者中抑郁發(fā)生率高達(dá)5%～63%，國(guó)內(nèi)為32.5%～48%，焦慮發(fā)生率為11%～70%[16-18]。同時(shí)，OSAS患者還表現(xiàn)更多的疑病、癔癥、掩飾等人格特點(diǎn)和較少的焦慮和社會(huì)內(nèi)向特點(diǎn)[19]。OSAS患者初診時(shí)因從未接觸過呼吸機(jī)，或受統(tǒng)觀念的影響，多數(shù)患者認(rèn)為只有危急病重或?yàn)l死者才使用呼吸機(jī)，因而得知自己要使用呼吸機(jī)時(shí)，多數(shù)存在抵制、焦慮、恐懼心理，進(jìn)而加重心理負(fù)擔(dān)，不利于治療，也大大削弱治療效果。本研究中采用Venham臨床焦慮及合作行為級(jí)別評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者存在一定問題，這也佐證了OSAS患者本身常常存在一系列的心理問題。OSAS使用CPAP治療離不開患者的配合，特別是對(duì)于初次使用者尤其重要，良好的治療開端將對(duì)后續(xù)的治療依從性起到相當(dāng)重要的作用，患者心理問題可能影響到治療行為的實(shí)施，治療中依從性不高將嚴(yán)重影響診療方案完整落實(shí)。本研究采用Tell-Show-Do法行為誘導(dǎo)后，觀察組患者首診時(shí)Frankl和治療依從性Houpt行為治療效果評(píng)分均高于對(duì)照組患者，說(shuō)明Tell-Show-Do誘導(dǎo)技術(shù)可有效提高OSAS患者使用CPAP首次治療依從性，同時(shí)對(duì)后期的治療依從性產(chǎn)生良好的促進(jìn)作用。

院外CPAP是OSAS患者主要的治療方式，因此院外CPAP治療依從性高低是治療效果能否保證的最關(guān)鍵因素。本研究在初診時(shí)采用Tell-Show-Do誘導(dǎo)技術(shù)干預(yù)患者依從性；在復(fù)診時(shí)仍堅(jiān)持應(yīng)用，以期望達(dá)到持續(xù)干預(yù)效果。干預(yù)中使用通俗易懂的言語(yǔ)溝通，觀看包括Auto-CPAP呼吸機(jī)的介紹、日常維護(hù)和注意事項(xiàng)及院外遵從醫(yī)囑的原因及不遵從的后果等內(nèi)容的視聽資料；詳細(xì)介紹并教會(huì)患者自己使用Auto-CPAP呼吸機(jī)，有效增強(qiáng)了患者的執(zhí)行認(rèn)知能力。故本研究觀察組佩戴Auto-CPAP呼吸機(jī)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。

綜上所述，Tell-Show-Do是一種有效的行為管理技術(shù)。采用Tell-Show-Do法，對(duì)OSAS患者進(jìn)行行為誘導(dǎo)，可明顯增加OSAS首次就診的依從性，提高患者使用Auto-CPAP呼吸機(jī)平均時(shí)間，提高患者治療依從性。有利于提高治療效果，減緩或防治一系列并發(fā)癥，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Punjabi NM.The epidemiology of adult obstructive sleep apnea[J]. ProcAm Thorac Soc,2008,5(2):136-143.

[2]Lam JC,Sharma SK,Lam B.Obstructive sleep apnoea:definitions, epidemiology&natural history[J].Indian J Med Res,2010,131: 165-170.

[3]AI Lawati NM,Patel SR,Ayas NT.Epidemiology,risk factors,and comsequences of obstructive sleep apnea and short sleep duration[J]. Prog Cardiovasc Dis,2009,51(4):285-293.

[4]Alves Eda S,Ackel-D'Elia C,Luz GP,et al.Does physical exercise reduce excessive daytime sleepiness by improving inflammatory profiles in obstructive sleep apnea patients?[J].Sleep Breath,2013,17 (2):505-510.

[5]Sopkova Z,Dorkova Z,Tkacova R.Predictors of compliance with continuous positive airway pressure treatment in patients with obstructive sleepapnea and metabolic syndrome[J].Wien Klin Wochenschr,2009,121(11-12):398-404.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):9-12.

[7]Paryab M,Arab Z.The effect of Filmed modeling on the anxious and cooperative behavior of 4-6 years old children during dental treatment:A randomized clinical trial study[J].Dent Res J(Isfahan), 2014,11(4):502-507.

[8]Lurie A.Obstructive sleep apnea in adults:epidemiology,clinical presentation,and treatment options[J].Adv Cardiol,2011,46:1-42.

[9]林其昌,黃建釵.成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,14(24):3761-3764.

[10]Sánchez-de-la-Torre M,Khalyfa A,Sánchez-de-la-Torre A,et al. Precision medicine in patients with resistant hypertension and obstructive sleep apnea:blood pressure pesponse to continuous positive airway pressure treatment[J].J Am Coll Cardiol,2015,66(9): 1023-1032.

[11]Yaranov DM,Smyrlis A,Usatii N,et al.Effect of obstructive sleep apnea on frequency of stroke in patients with atrial fibrillation[J]. Am J Cardiol,2015,115(4):461-465.

[12]Mehra R,Stone KL,Varosy PD,et al.Nocturnal Arrhythmias across a spectrum of obstructive and central sleep-disordered breathing in older men:outcomes of sleep disorders in older men(MrOS sleep) study[J].Arch Intern Med,2009,169(12):1147-1155.

[13]Shim U,Lee H,Oh JY,et al.Sleep disorder and cardiovascular risk factors among patients with type 2 diabetes mellitus[J].Korean J Intern Med,2011,26(3):277-284.

[14]Anandam A,Patil M,Akinnusi M,et al.Cardiovascular mortality in obstructive sleep apnoea treated with continuous positive airway pressure or oral appliance:an observational study[J].Respirology,2013, 18(8):1184-1190.

[15]McMillan A,Bratton DJ,Faria R,et al.A multicentre randomised controlled trial and economic evaluation of continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea syndrome in older people:PREDICT[J].Health Technol Assess,2015,19(40): 1-188.

[16]Yantis MA.Identifying depression as a symptom of sleep apnea[J].J Psychosoc Nurs Ment Health Serv,1999,37(10):28-34.

[17]劉志青,傅柳英,李樂之.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者抑郁狀況及相關(guān)因素分析[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,3(10): 1106-1111.

[18]Saunam?ki T,Jehkonen M.Depression and anxiety in obstructive sleep apnea syndrome:a review[J].Acta Neurol Scand,2007,116 (5):277-288.

[19]Ramos Platón MJ,Espinar Sierra J.Changes in psychopathological symptoms in sleep apnea patients after treatment with nasal continuous positiveairway pressure[J].Int J Neurosci,1992,62(3-4): 173-195.

Influence of Tell-Show-Do method on compliance to continuous positive airway pressure therapy in patients with obstructive sleep apnea syndrome.

LI Qian,LI Wei.Emergency Department,the First Affiliated Hospital of General Hospital of the Chinese People's Liberation Army,Beijing 100048,CHINA

Objective To evaluate the influence of Tell-Show-Do method on the compliance to continuous positive airway pressure(CPAP)treatment in the patients with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS).MethodsAmong theOSAS patients in the FirstAffiliated Hospital of General Hospital of the Chinese People's LiberationArmy from June 2013 to June 2015,100 patients were screened out for participating in the experiment by adopting the Venham clinical levels of anxiety and cooperative behavior rating scale.The patients were randomly divided into observation group(n=52)and control group(n=48)and were all treated by CPAP.Before treatment,the observation group adopted Tell-Show-Do method,while the control group applied conventional treatment options.The Frankl compliance score and Houpt score after the first visiting were recorded in the observation and control groups.The treatment compliance of appliance wearing was evaluated after 1,2,4 weeks of treatment.ResultsThe number of cases with Frank score of 4 points in the observation group was significantly higher than that in the control group[38(73.08%)vs 21(43.75%),P＜0.05].The number of cases with Houpt behavior score of 6 points in the observation group was significantly higher than that in the control group [30(57.69%)vs 16(33.34%),P＜0.05].The treatment time at 1,2,4 weeks in the observation group were significantly longer than those in the control group(P＜0.05).ConclusionThe Tell-Show-Do method can effectively improve the treatment compliance at first visiting and subsequent visiting in the patients with OSAS treated by CPAP.It has great clinical application value and is worth promotion.

Obstructive sleep apnea syndrome(OSAS);Continuous positive airway pressure(CPAP);Compliance;Behavior

R472.9

A

1003—6350（2016）12—2050—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.058

2015-09-20)

李倩。E-mail：docter7@yeah.net