陳俊妮，楊時(shí)平，張帥，林潔，孔繁忠，吳剛，譚露露，王奮，王一鳴，林少民(海南省人民醫(yī)院放療科，海南 ?？?570311)

放療聯(lián)合化療治療海南地區(qū)鼻咽癌的療效分析

陳俊妮，楊時(shí)平，張帥，林潔，孔繁忠，吳剛，譚露露，王奮，王一鳴，林少民(海南省人民醫(yī)院放療科，海南 ?？?570311)

目的 分析放療聯(lián)合化療治療海南地區(qū)鼻咽癌患者的預(yù)后情況。方法回顧性分析2011年1～12月期間在本院就診且有完整隨訪資料的79例海南地區(qū)鼻咽癌患者的臨床資料，Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，并Log-rank法檢驗(yàn)。結(jié)果本組79例患者的3年總生存率、無病生存率、無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為78.5%、66.7%、92.8%、74.1%。30例治療失敗病例中有5例復(fù)發(fā)，22例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例致死性治療相關(guān)并發(fā)癥。轉(zhuǎn)移部位為骨、肺、肝，以骨轉(zhuǎn)移最多見。20例死亡病例中死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移15例，顱內(nèi)復(fù)發(fā)2例，治療并發(fā)癥3例。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占失敗病例的73.3%，占死亡病例的75.0%。T分期是無復(fù)發(fā)生存的獨(dú)立預(yù)后因素，N分期是影響總生存和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的獨(dú)立預(yù)后因素，臨床分期是總生存的獨(dú)立預(yù)后因素。同期放化療組和同期放化療+輔助化療組3年總生存率分別為81.5%、62.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.007，P＞0.05)。結(jié)論遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌治療失敗的主要原因；N分期是無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的獨(dú)立預(yù)后因素，在同期放化療基礎(chǔ)上，加輔助化療并未提高生存率。

海南；鼻咽癌；放射治療；化學(xué)治療；預(yù)后

鼻咽癌是海南地區(qū)的高發(fā)惡性腫瘤，放療聯(lián)合化療是鼻咽癌首選治療方式，但關(guān)于海南地區(qū)鼻咽癌的臨床結(jié)果報(bào)道少見，現(xiàn)將2011年1月至12月期間在海南省人民醫(yī)院就診且有完整隨訪資料的79例鼻咽癌患者的治療結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 79例初治鼻咽癌患者中男性62例，女性17例，年齡21～73歲(中位年齡51歲)。經(jīng)病理診斷為鼻咽未分化型非角化性癌或分化型非角化性癌(WHO病理分型Ⅱ～Ⅲ型)，經(jīng)全身檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，UICC分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別有0例、13例、55例、11例，TNM分期見表1。

1.2 放射治療 第一階段采用常規(guī)放射治療至52 Gy/26 F。第二段采用適形放療給予鼻咽腫瘤加量至66～72 Gy，單次劑量為2.0～2.3 Gy。采用電子線給予頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)加量至66～70 Gy，單次劑量為2 Gy。每日一次，每周5次。

表1 79例鼻咽癌患者UICC分期標(biāo)準(zhǔn)的T和N分布情況(例)

1.3 化學(xué)治療 分別采用新輔助化療、同期化療、輔助化療、同期化療+輔助化療。其中同期化療26例，同期化療+輔助化療30例，輔助化療3例，新輔助化療1例?；煼桨笧椋篜F方案或TP方案(替加氟750 mg/m2d1～5或多西他賽75 mg/m2d1，順鉑或奈達(dá)鉑75 mg/m2d1)，每3周重復(fù)。同期化療2～3個(gè)周期，輔助化療1～3個(gè)周期，新輔助化療1～2個(gè)周期。

1.4 隨訪方法 觀察起點(diǎn)自放療開始日起算，隨訪截止于2015年10月，無失訪病例。所有患者治療結(jié)束后第1年每3個(gè)月隨訪1次，第2年每3～6個(gè)月隨訪1次，第3年每6個(gè)月隨訪1次。第4年每6個(gè)月至1年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括鼻咽及頸部MRI、全身骨顯像、胸片或胸部CT、腹部彩超等。隨訪方式為患者門診復(fù)查和電話隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件行Kaplan-Meier法計(jì)算總生存率(OS)、無病生存率(DFS)、無復(fù)發(fā)生存率(RFS)和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(DMFS)，采用Log-rank法檢驗(yàn)組間差異并行單因素預(yù)后分析，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型行多因素預(yù)后分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失敗原因 79例鼻咽癌患者中，復(fù)發(fā)5例，其中顱底斜坡復(fù)發(fā)2例，顱內(nèi)復(fù)發(fā)2例，鼻咽復(fù)發(fā)1例，無頸部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間12～30個(gè)月(中位時(shí)間22個(gè)月)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移22例，其中Ⅲ～Ⅳ期20例；T3～4期15例；N2～3期16例。骨轉(zhuǎn)移11例，肺轉(zhuǎn)移3例，肝轉(zhuǎn)移2例，兩部位以上轉(zhuǎn)移6例。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)間6～40個(gè)月(中位時(shí)間12個(gè)月)。3例出現(xiàn)致死性放療并發(fā)癥。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占失敗病例的73.3%(22/30)。

2.2 死因 全組至末次隨訪共死亡20例，其中15例死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(骨、肺、肝)，2例死于顱內(nèi)復(fù)發(fā)，3例死于放療并發(fā)癥(1例為復(fù)發(fā)后再程放化療無法耐受，1例因張口困難無法進(jìn)食，1例出現(xiàn)吞咽障礙無法進(jìn)食)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占死亡病例的75.0%(15/20)。

2.3 生存率 全組隨訪8～57個(gè)月，中位隨訪41個(gè)月，患者3年總生存率為78.5%，3年無病生存率為66.7%，無復(fù)發(fā)生存率為92.8%，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為74.1%，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期3年總生存率分別為100.0%、78.1%、54.5%，T1、T2、T3、T4期3年總生存率分別為100.0%、88.5%、72.0%、60.0%，N0、N1、N2、N3期3年總生存率分別為100.0%、85.2%、75.6%、50.0%，見圖1～3。

圖1 79例患者生存曲線比較

2.4 影響預(yù)后因素 單因素分析結(jié)果顯示:性別、年齡對(duì)生存均無影響，臨床分期對(duì)生存均有影響，T分期對(duì)OS、DFS及RFS有影響，N分期對(duì)OS、DFS及DMFS有影響，見表2。將單因素分析中對(duì)預(yù)后有影響的因素納入多因素分析，結(jié)果顯示：T分期是無復(fù)發(fā)生存的獨(dú)立預(yù)后因素，N分期是影響總生存和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的獨(dú)立預(yù)后因素，臨床分期是總生存的獨(dú)立預(yù)后因素，見表3。

2.5 化療與放療聯(lián)合方式對(duì)生存的影響 79例鼻咽癌患者中，同期放化療組26例，同期放化療+輔助化療組30例，新輔助化療和單純輔助化療病例數(shù)太少未納入分析。兩組患者的性別、年齡及分期等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。同期放化療組患者的3年總生存率為81.5%，同期放化療+輔助化療組患者為62.1%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.007，P＞0.05)，見表4。見圖2。

表2 影響預(yù)后的單因素分析結(jié)果(%)

表3 79例患者預(yù)后的多因素分析

表4 同期放化療組與同期放化療+輔助化療組臨床資料比較(例)

圖2 同期放化療+輔助化療與同期放化療的生存曲線比較

3 討 論

放療是鼻咽癌的首選治療方式。來自香港、廣州及北京等腫瘤放療中心的資料顯示：鼻咽癌常規(guī)放療技術(shù)的3年總生存率約為75%[1]；易俊林等[2]報(bào)道147例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放化療結(jié)果：3年總生存率為93.5%，無病生存率為72.6%，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為74.4%，局部控制率為93.2%。本研究的3年總生存率、無病生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率分別為78.5%、66.7%、74.1%、92.8%，該研究中3年總生存率低于易俊林等[2]的研究結(jié)果，考慮原因?yàn)椋孩俦狙芯恐孝蟆羝诨颊弑壤?83.5%vs 74.15%)；②本研究放療方式為常規(guī)放療+后程適形放療，而易俊林研究中均采用調(diào)強(qiáng)放療；③本研究中放療并發(fā)癥相關(guān)死亡率偏高(3/20)。因此調(diào)強(qiáng)放療不僅可提高鼻咽癌局部控制率而帶來生存獲益，而且可減少放療并發(fā)癥，降低治療相關(guān)死亡率[3]。

眾多臨床研究顯示：臨床分期、T分期及N分期均是影響生存的預(yù)后因素[4-6]。本研究中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期3年生存率分別為100.0%、78.1%、54.5%；T1、T2、T3、T4期生存率分別為100.0%、88.5%、72.0%、60.0%；N0、N1、N2、N3期生存率分別為100.0%、85.2%、75.6%、50.0%，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素預(yù)后分析顯示：T分期是無復(fù)發(fā)生存的獨(dú)立預(yù)后因素，N分期是影響總生存和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的獨(dú)立預(yù)后因素，臨床分期是總生存的獨(dú)立預(yù)后因素。

常規(guī)放療時(shí)期，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌治療失敗的主要原因[7-9]，但隨著放療技術(shù)的改進(jìn)，以鉑類為基礎(chǔ)的調(diào)強(qiáng)同期放化療顯著提高鼻咽癌局部和區(qū)域控制率，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率仍居高不下，在Kam等[10]的報(bào)道中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占總失敗比例的78.2%。本研究中5例局部復(fù)發(fā)者均為T3～4期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移22例，其中Ⅲ～Ⅳ期20例，T3～4期15例，N2～3期16例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占失敗病例的73.33%，占死亡病例的75%，這與Kam等[10]的結(jié)果基本一致。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移成為局部晚期鼻咽癌患者治療失敗及死亡的主要原因，如何減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移已成為鼻咽癌研究的熱點(diǎn)。

同期放化療是局部晚期鼻咽癌標(biāo)準(zhǔn)治療模式，在同期放化療的基礎(chǔ)上，加用輔助化療是否降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高生存率尚無定論。該研究比較同期放化療組與同期放化療+輔助化療組間的生存率差異，結(jié)果顯示：兩組3年總生存率分別為81.5%和62.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這與國內(nèi)各大腫瘤中心研究結(jié)論一致[11-12]。根據(jù)生存曲線發(fā)展趨勢(shì)顯示：與同期放化療組相比，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，同期放化療+輔助化療組的生存率下降更為明顯，產(chǎn)生這種結(jié)果的原因需要進(jìn)一步分析，考慮是否與放化療后患者體質(zhì)虛弱、耐受性較差，后續(xù)的輔助化療進(jìn)一步降低患者自身免疫力有關(guān)。因此，對(duì)于局部晚期鼻咽癌，不建議行同期放化療后的輔助化療。

目前，隨著調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)在我省開展，鼻咽局部控制率可得到進(jìn)一步提高，鼻咽癌作為我省高發(fā)病，如何減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，將是我們未來研究的方向。

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Efficacy of radiotherapy combined with chemotherapy in the treatment of patients with nasopharyngeal carcinoma in Hainan area.

CHEN Jun-ni,YANG Shi-ping,ZHANG Shuai,LIN Jie,KONG Fan-zhong,WU Gang,TAN Lu-lu,WANG Fen,WANG Yi-ming,LIN Shao-ming.Department of Radiation Oncology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo analyze the prognosis of radiotherapy combined with chemotherapy in the treatment of patients with nasopharyngeal carcinoma in Hainan area.MethodsThe clinical data of 79 patients with nasopharyngeal carcinoma in our hospital from January 2011 to December 2011 were retrospectively reviewed.Kaplan-Meier method was used to calculate overall survival(OS),disease-free survival(DFS),relapse-free survival(RFS)and distant metastasis-free survival(DMFS),and the Log-rank method was used to test the prognostic single factor of the difference between the groups.ResultsThe 3-year OS,DFS,RFS and DMFS rates were 78.5%,66.7%,92.8%,and 74.1%,respectively.Thirty patients were treated unsuccessfully(5 cases of relapse,22 cases of distant metastasis and 3 cases of therapy related complication).The sites of distant metastasis were bone,liver,and lung,and bone was the most common. Twenty patients were dead,with 15 cases died of distant metastasis,2 cases died of Intracal relapse and 3 cases died of therapy related complication.Distant metastasis accounted for 73.3%of the unsuccessfully cases,and accounted for 75.0%of the dead cases.Multivariate analysis showed that T stage was an independent prognostic factor for recurrence free survival,N stage was an independent prognostic factor for overall survival and distant metastasis,and clinical stage was an independent prognostic factor for overall survival.The 3-year overall survival rates were 81.5%vs 62.1%between the concurrent radiotherapy and concurrent chemotherapy combined with adjuvant chemotherapy group,and the difference was not statistically significant(χ2=2.007,P＞0.05).ConclusionDistant metastasis was the most common reason of failure.N classification was an independent prognostic factor for DMFS.Adjuvant chemotherapy did not improve the 3-year OS rate of nasopharyngeal carcinoma patients after concurrent chemoradiotherapy.

Hainan;Nasopharyngeal carcinoma;Radiotherapy;Chemotherapy;Prognosis

R739.63

A

1003—6350（2016）12—1972—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.025

2015-12-02)

陳俊妮。E-mail：chenjunni2008@163.com