陳矢明，劉日新，張志剛，李春曉，廖梓杰

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院骨科，廣東 中山 528415)

腰椎管退行性病變合并膝骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療效果分析

陳矢明，劉日新，張志剛，李春曉，廖梓杰

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院骨科，廣東 中山 528415)

目的 探討腰椎管退行性病變合并膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療效果。方法回顧性分析2004年6月至2014年6月在我院骨科手術(shù)治療的26例退行性腰椎管病變合并膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料。腰椎管手術(shù)均行狹窄節(jié)段擴(kuò)大減壓，后路釘棒系統(tǒng)矯形固定加橫突間植骨融合，其中有11例椎體不穩(wěn)者行椎體滑脫節(jié)段椎間融合術(shù)；有10例14膝行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，16例行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。結(jié)果本組有20例先行腰椎手術(shù)，6例則先行膝關(guān)節(jié)手。腰椎采用JOA評(píng)分，膝關(guān)節(jié)采用HSS評(píng)分。隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月，腰椎JOA評(píng)分由術(shù)前的12.2分升至26.8分；膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分由55.2分升至87.4分。結(jié)論對(duì)退行性腰椎管病變與膝關(guān)節(jié)病變并存的患者，區(qū)分出引起臨床癥狀的主要病因，選擇合適的手術(shù)方式和順序，就能取得最佳的治療效果。

腰椎退變；膝骨關(guān)節(jié)炎；腰椎手術(shù)；全膝關(guān)節(jié)表面置換；關(guān)節(jié)鏡

隨著老年人口的增加，退行性腰椎管病變與原發(fā)性骨性膝關(guān)節(jié)炎是老年人的常見(jiàn)病與多發(fā)病之一。退行性腰椎管病變多為腰椎管狹窄癥、退行性腰椎側(cè)凸、腰椎滑脫[1]，典型的臨床表現(xiàn)主要是腰背部及下肢的疼痛，可為一側(cè)或雙側(cè)的下肢放射性疼痛，體征為神經(jīng)源性間歇性跛行，而原發(fā)骨性膝關(guān)節(jié)炎則為患膝的疼痛和功能障礙。對(duì)于兩種退行性病并存時(shí)的患者，在手術(shù)治療時(shí)選擇正確方案是療效成功的關(guān)鍵。我院骨科2004年6月至2014年6月期間采用手術(shù)治療退行性腰椎管病變合并原發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均以腰痛合并下肢疼痛為主訴，共26例，女性17例，男性9例、年齡56～78歲，平均64.5歲。其中腰椎管狹窄合并脊柱滑脫11例，椎管狹窄合并退變性側(cè)凸15例；骨性膝關(guān)節(jié)炎26例30膝。病程3～15年。

1.2 治療方法 患者入院后影像學(xué)檢查包括拍攝腰椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)力側(cè)位X線(xiàn)片，了解腰椎的穩(wěn)定性和退變側(cè)彎畸形情況，腰椎管的狹窄程度以及具體部位通過(guò)CT或MRI檢查來(lái)確定；膝關(guān)節(jié)的退變程度可通過(guò)拍攝患膝關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線(xiàn)片及CT或MRI檢查確定。并行腰椎JOA評(píng)分和膝關(guān)節(jié)的HSS評(píng)分，了解腰椎和膝關(guān)節(jié)功能情況。腰椎及患膝關(guān)節(jié)的手術(shù)治療方式，依據(jù)腰椎和膝關(guān)節(jié)退變的影像學(xué)和功能評(píng)分情況來(lái)選擇。腰椎及膝關(guān)節(jié)病變的手術(shù)治療順序的選擇，原則上依據(jù)臨床癥狀及術(shù)前評(píng)分來(lái)決定，而對(duì)難以區(qū)分臨床癥狀或腰椎及膝關(guān)節(jié)退行性病變均較重的患者則先行腰椎手術(shù)，3～6個(gè)月后根據(jù)腰椎病變恢復(fù)情況再進(jìn)行膝關(guān)節(jié)手術(shù)。腰椎手術(shù)依據(jù)穩(wěn)定性和椎管狹窄程度選擇后路釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定、椎管減壓，椎體間融合加退變節(jié)段橫突間融合術(shù)；膝關(guān)節(jié)手術(shù)則依據(jù)影像退變程度和關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況，分別采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)和全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。本組26例患者有11例行腰椎管狹窄節(jié)段擴(kuò)大減壓，后路釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定滑脫節(jié)段椎間融合加橫突間植骨融合術(shù)；有15例行腰椎管狹窄節(jié)段擴(kuò)大減壓、后路釘棒系統(tǒng)矯形固定加橫突間植骨融合術(shù)。有10例14膝行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，包括滑膜刨削術(shù)、游離體摘除術(shù)、半月板修整術(shù)等，16例行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。20例先行腰椎手術(shù)，6例則先行膝關(guān)節(jié)手術(shù)。

2 結(jié)果

全部患者在治療前后均進(jìn)行腰椎與膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)分，腰椎采用JOA評(píng)分，膝關(guān)節(jié)采用HSS評(píng)分。隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月，平均18個(gè)月。腰椎JOA評(píng)分由術(shù)前的12.2分升至26.8分；膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分由55.2分升至87.4分，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)腰椎內(nèi)固定物及膝關(guān)節(jié)假體松動(dòng)、斷裂等內(nèi)植物嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，療效滿(mǎn)意。

3 討 論

3.1 退行性腰椎疾病與膝骨性關(guān)節(jié)炎在病程中相互影響 隨著國(guó)家進(jìn)入老年化社會(huì)，與年齡、性別、性激素、特殊職業(yè)、肥胖及遺傳等相關(guān)因素的退行性疾病已成為臨床骨科醫(yī)師面對(duì)的主要疾病譜。在老年性退行性骨科疾病中最常見(jiàn)的腰椎管病變和原發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎，這兩種疾病的主要臨床表現(xiàn)都有下肢的酸脹、乏力、疼痛、間歇性跛行等癥狀和體征。人體的各種退行性疾病，在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中不是獨(dú)立的。有學(xué)者研究指出，在脊柱退行性變的發(fā)展進(jìn)程中，也會(huì)促使脊柱的形態(tài)發(fā)生相應(yīng)的改變，胸椎后凸角度增加，上胸椎曲率減小，腰椎的前凸角度減小[2]。Obeid等[3]研究指出膝關(guān)節(jié)的屈曲代償，是除了“脊柱-骨盆平衡系統(tǒng)”外在矢狀線(xiàn)平衡的又一補(bǔ)充，他們通過(guò)運(yùn)用膝關(guān)節(jié)屈曲角度，脊柱骨盆參數(shù)，腰椎前凸角度的計(jì)算公式，得出膝關(guān)節(jié)屈曲是腰椎前凸角度減小的代償。代償性膝關(guān)節(jié)屈曲畸形,可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)在活動(dòng)中局部受力不均勻，可加速膝關(guān)節(jié)退行性變的發(fā)展。本組26例患者術(shù)前X線(xiàn)照片側(cè)位均有腰椎前凸角度變小，其中有脊柱退行性滑脫11例、退變性側(cè)凸15例。這些腰椎退行性不穩(wěn)的患者，在平常的工作及生活中會(huì)不自主地通過(guò)調(diào)節(jié)姿勢(shì)或步態(tài)來(lái)緩解因腰椎不穩(wěn)所產(chǎn)生的癥狀，從而對(duì)膝關(guān)節(jié)局部應(yīng)力產(chǎn)生影響，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變。因此，腰椎退行性變疾病與原發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎，兩者的發(fā)生、發(fā)展是相互促進(jìn)、相互影響的。

3.2 兩種退行性疾病在手術(shù)預(yù)后互為影響的因素 膝骨性關(guān)節(jié)炎隨著病程進(jìn)展，其發(fā)病機(jī)制包括下肢力線(xiàn)的改變，膝關(guān)節(jié)半月板組織及軟骨組織的磨損和關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Murata等[4]對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行腰椎X線(xiàn)側(cè)位照片檢查，同時(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)伸直受限角度及腰椎前凸Cobb角進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)屈曲攣縮患者的腰椎前凸Cobb角＜30°，甚至更小。姜軍等[5]在通過(guò)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前后腰椎前凸Cobb角的測(cè)量對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，隨著膝骨性關(guān)節(jié)的屈曲攣縮加重，腰椎前凸也隨之加重，從而推測(cè)出膝關(guān)節(jié)屈曲代償掩蓋了腰椎退行性疾病的癥狀，當(dāng)膝關(guān)節(jié)置換矯正下肢的力線(xiàn)后，腰椎前凸代償消失，而使腰椎管容積相對(duì)減小，可能出現(xiàn)腰椎癥狀或原有癥狀加重。劉海鷹等[6]認(rèn)為腰椎退變節(jié)段內(nèi)固定融合術(shù)后，由于膝骨關(guān)節(jié)炎引起的下肢力線(xiàn)改變，會(huì)導(dǎo)致固定脊椎的相鄰節(jié)段應(yīng)力集中，造成鄰近節(jié)段退行性變加速，或脊椎固定節(jié)段不融合、局部假關(guān)節(jié)形成，并有可能影響內(nèi)固定裝置的穩(wěn)定性，導(dǎo)致內(nèi)植物松動(dòng)、斷裂。本組有3例患者先行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后一年腰腿部疼痛、間隙性跛行等臨床表現(xiàn)逐漸加重，考慮是腰椎管退變加重所致，經(jīng)行腰椎管節(jié)段減壓、固定、融合手術(shù)治療后，腰腿部癥狀緩解。其他病例在腰椎術(shù)后至膝部手術(shù)治療前的隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)退行性變，腰椎固定節(jié)段不融合或假關(guān)節(jié)形成，腰椎內(nèi)固定裝置沒(méi)有發(fā)生松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。

3.3 腰椎退行性變合并有膝骨性關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)順序的選擇 對(duì)于退行性腰椎病變與膝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重均需手術(shù)治療的患者，由于腰椎和膝關(guān)節(jié)的退行性變的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程是相互影響的，在行手術(shù)治療時(shí)，先行手術(shù)的退行性疾病癥狀緩解或減輕，而未行手術(shù)的退行性疾病臨床表現(xiàn)仍存在，患者對(duì)手術(shù)治療效果的滿(mǎn)意度較單一退變疾病的效果滿(mǎn)意度要低。在腰椎和膝關(guān)節(jié)的退行性疾病中如果先行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)退變畸形糾正，但因腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄等退行疾病所致的膝關(guān)節(jié)代償機(jī)制消失，腰部退變所致的下肢疼痛、麻木、間歇性跛行等癥狀體征存在。而先行腰部手術(shù)治療，膝關(guān)節(jié)退變所致的膝部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等仍存在。因些，正確選擇手術(shù)順序，將最大程度減輕患者痛苦，使患者有充分時(shí)間恢復(fù)自身狀況，為另一部位手術(shù)創(chuàng)造條件。我們?cè)谂R床診療中的體會(huì)是，患者訴下肢關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，要先明確關(guān)節(jié)疼痛的主要來(lái)源。我們采用膝關(guān)節(jié)封閉療法：用2%利多卡因5 mL注射入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如患膝關(guān)節(jié)周?chē)型袋c(diǎn)者再在痛點(diǎn)處用2%利多卡因5 mL+醋酸潑尼松龍2 mL封閉，10 min后觀察療效，癥狀減輕者則采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，包括游離體摘除術(shù)；無(wú)效者則采取腰椎手術(shù)治療包括推管擴(kuò)大術(shù)、脊柱固定融合術(shù)等，本組有18例采用此方法選擇手術(shù)順序。而對(duì)腰椎與膝關(guān)節(jié)退行性變均非常嚴(yán)重且都有手術(shù)指征的患者，我們均采用先行腰椎疾病手術(shù)治療，后行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，兩次手術(shù)的間隔時(shí)間要與患者的生理、心理及并存病等全面評(píng)估，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行兩次手術(shù)。本組有8例采用此方法進(jìn)行治療，間隔時(shí)間為最短為3個(gè)月，最長(zhǎng)為6個(gè)月。

總之，對(duì)退行性腰椎管病變與膝關(guān)節(jié)病變并存的患者，在選擇治療的方法和順序上，首先要作出明確的診斷，區(qū)分出主要引起臨床表現(xiàn)的病因，為手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)順序的選擇提供依據(jù)。

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R681.5+7

B

1003—6350（2016）12—2020—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.043

2016-01-25)

劉日新。E-mail：lrxguke601@163.com