林蕤，顧衛(wèi)，黃慧

(惠州市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部1、肝膽外科2，廣東 惠州 516001)

間苯三酚預(yù)防膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后胰腺炎的效果

林蕤1，顧衛(wèi)1，黃慧2

(惠州市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部1、肝膽外科2，廣東 惠州 516001)

目的 研究在膽總管結(jié)石患者接受經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)術(shù)前，應(yīng)用間苯三酚對(duì)預(yù)防術(shù)后胰腺炎的價(jià)值。方法選取2010年6月至2014年6月于我院肝膽外科接受ERCP治療的膽總管結(jié)石患者38例，以隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各19例。對(duì)照組接受常規(guī)手術(shù)方案，術(shù)前應(yīng)用地西泮、哌替啶、山莨菪堿；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)前應(yīng)用間苯三酚。比較兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)、胃蠕動(dòng)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h的血清淀粉酶水平，術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者術(shù)中惡心嘔吐1例、高血壓2例，術(shù)中胃蠕動(dòng)次數(shù)(1.6±0.5)次，分別低于對(duì)照組的6例、9例及(4.2±0.6)次，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為(34.7±6.7)min，明顯短于對(duì)照組的(48.2±12.1)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)前、術(shù)后6 h，術(shù)后24 h的血清淀粉酶分別為(55.8±12.5)c·μ-1·L-1、(82.5±24.7)c·μ-1·L-1、(72.1±29.5)c·μ-1·L-1，對(duì)照組分別為(56.3±13.7)c·μ-1·L-1、(122.4±44.6)c·μ-1·L-1、(114.3±58.4)c·μ-1·L-1,兩組患者術(shù)前接近，術(shù)后6 h、術(shù)后24 h均明顯低于術(shù)前水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且術(shù)后各時(shí)點(diǎn)觀察組血清淀粉酶低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎總發(fā)生率為10.5%(2/19)，低于對(duì)照組的42.1%(8/19)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在常規(guī)ERCP方案的基礎(chǔ)上，術(shù)前應(yīng)用間苯三酚有助于預(yù)防膽總管結(jié)石患者術(shù)后急性胰腺炎。

間苯三酚；經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影；膽總管結(jié)石；血清淀粉酶；急性胰腺炎

膽總管結(jié)石為臨床常見疾病，受居民飲食習(xí)慣改變影響，其發(fā)病率顯著提升[1]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)手術(shù)是治療該疾病的重要方案之一，因手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，目前已有普及趨勢(shì)。但術(shù)后急性胰腺炎、穿孔、急性膽管炎等時(shí)有發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后影響嚴(yán)重。研究顯示，ERCP導(dǎo)致的Oddi括約肌收縮、痙攣等是導(dǎo)致胰腺炎的主要原因之一[2]。間苯三酚有解痙止痛的效果，且不會(huì)導(dǎo)致抗膽堿樣副作用，因此對(duì)預(yù)防胰腺炎可能有一定價(jià)值。本文旨在探討膽總管結(jié)石患者接受ERCP手術(shù)前應(yīng)用間苯三酚對(duì)預(yù)防患者術(shù)后胰腺炎的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院肝膽外科2010年6月至2014年6月經(jīng)腹部彩超、MRCP、腹部CT及肝功能化驗(yàn)確診為膽總管結(jié)石的患者38例，所有患者均無胰腺炎及高淀粉酶血癥病史，其中男性20例，女性18例，平均年齡（50±15）歲，均符合ERCP治療標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為兩組各19例，觀察組中男性10例，女性9例，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石7例，膽囊切除后膽總管結(jié)石3例；對(duì)照組中男性12例，女性7例，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石9例，膽囊切除后膽總管結(jié)石2例。兩組患者在性別、年齡、ERCP操作方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器及試劑 利用Olympus-JF-240十二指腸鏡及ERCP造影導(dǎo)管、乳頭切開刀、取石網(wǎng)籃、取石氣囊等，血淀粉酶測(cè)定采用美國(guó)雅培公司全自動(dòng)生化儀。

1.3 方法 兩組患者均采用ERCP術(shù)式治療，由我院同一經(jīng)驗(yàn)豐富專家完成。術(shù)前：兩組患者均需禁食8～10 h，評(píng)估心、肝、肺、腎及凝血功能；開展碘過敏試驗(yàn)，根據(jù)碘過敏試驗(yàn)選擇造影劑，陰性者應(yīng)用泛影葡胺，陽(yáng)性者應(yīng)用優(yōu)維顯；術(shù)前10 min予地西泮10 mg、山良菪堿10 mg、哌替啶100 mg肌注。術(shù)中：兩組患者全程積極吸氧、心電圖監(jiān)護(hù)、氧飽和監(jiān)護(hù)；對(duì)壺腹部結(jié)石嵌頓而無法順利插管者，先行針狀刀切開，若結(jié)石直徑＜1.0 cm，可行內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)或內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)取石；若結(jié)石≥1.0 cm，采用內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)取石，切開括約肌或擴(kuò)張乳頭氣囊后，利用網(wǎng)籃取石或碎石后網(wǎng)籃取石；若結(jié)石呈泥沙樣，可直接以氣囊取石。術(shù)后：兩組患者均放置鼻膽管，禁食12～24 h，抑酸、抗感染，24 h內(nèi)不應(yīng)用其他預(yù)防胰腺炎藥物，次日行血常規(guī)檢查、上腹部CT檢查。觀察組患者在施行上述方法的同時(shí)應(yīng)用間苯三酚40 mg，加生理鹽水100 mL，在術(shù)前30 min靜滴，速度控制在60～100滴/分。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)中胃蠕動(dòng)次數(shù)及手術(shù)時(shí)間；②術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h血清淀粉酶水平，采用速率法檢測(cè)；③術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎發(fā)生率。

1.5 胰腺炎和高淀粉酶血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)胰腺炎診斷：術(shù)后持續(xù)性胰腺炎相關(guān)性腹痛，持續(xù)至術(shù)后24 h以上，血清淀粉酶超出正常值3倍及以上；(2)高淀粉酶血癥診斷：血清淀粉酶＞110 U/L，未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等其他癥狀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的胃蠕動(dòng)次數(shù)和手術(shù)時(shí)間比較 觀察組患者術(shù)中胃蠕動(dòng)次數(shù)少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中胃蠕動(dòng)次數(shù)和手術(shù)時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中胃蠕動(dòng)次數(shù)和手術(shù)時(shí)間比較(±s)

組別 胃蠕動(dòng)(次)手術(shù)時(shí)間(min)觀察組(n=19)對(duì)照組(n=19) t值P值1.6±0.5 4.2±0.6 -14.511 0.000 34.7±6.7 48.2±12.1 -4.255 0.000

2.2 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較 觀察組患者的惡心嘔吐及高血壓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低血壓、躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率接近，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較[例（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清淀粉酶比較 ERCP術(shù)前兩組患者的血清淀粉酶接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后所有患者血清淀粉酶均有明顯提升，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后6 h和24 h，觀察組患者的血清淀粉酶均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清淀粉酶比較(±s，c·u-1·L-1)

表3 兩組患者手術(shù)前后血清淀粉酶比較(±s，c·u-1·L-1)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h觀察組(n=19)對(duì)照組(n=19) t值P值55.8±12.5 56.3±13.7 -0.118 0.674 82.5±24.7a122.4±44.6a-3.411 0.003 72.1±29.5a114.3±58.4a-2.811 0.009

2.4 兩組患者術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥共發(fā)生2例，總發(fā)生率為10.5%，對(duì)照組共發(fā)生8例，發(fā)生率為42.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.886，P=0.027)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討 論

膽總管結(jié)石為臨床常見癥狀，可導(dǎo)致嚴(yán)重的膽道并發(fā)癥，威脅患者身體健康及生命安全。既往多采用開腹手術(shù)治療，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，且容易引發(fā)多種危險(xiǎn)并發(fā)癥，因此應(yīng)用受到一定限制。目前認(rèn)為行ERCP治療療效確切，如劉建強(qiáng)等[3]報(bào)道ERCP后合理選擇內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)或乳頭括約肌切開術(shù)，療效均較好。但部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)胰腺炎、高淀粉酶血癥、出血、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后。其中胰腺炎為最常見且最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，可能威脅患者生命。報(bào)道顯示術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率高達(dá)3.5%，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。既往研究認(rèn)為該并發(fā)癥發(fā)生的高危因素與操作時(shí)間、插管困難、膽胰壺腹（Oddi）括約肌功能障礙、年齡、炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)[4]。如術(shù)中插管困難，多次插管可能導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增加，膽汁難以排除，進(jìn)而導(dǎo)致痙攣。乳頭切開時(shí)組織受損，也可導(dǎo)致胰酶應(yīng)激性激活。造影劑使用不當(dāng)，亦可導(dǎo)致胰管壓力迅速上升，損傷組織，可增加術(shù)后胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)其危險(xiǎn)因素，可通過生長(zhǎng)抑素松弛括約肌、非甾體類抗炎藥預(yù)防炎癥反應(yīng)等措施降低其發(fā)生率，如郭明文等[5]對(duì)部分患者在術(shù)前應(yīng)用雙氯芬酸鈉肛塞、生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入，術(shù)后胰腺炎發(fā)病率下降至4.0%，高淀粉酶血癥下降為2.5%。但目前為止，仍無某一種預(yù)防措施被廣泛應(yīng)用于臨床，或被指南建議應(yīng)用，故仍需探討其他有效的預(yù)防措施。

間苯三酚直接作用于胃腸道平滑肌，能夠緩解其痙攣，提高手術(shù)耐受[6-7]，且研究提示該藥物能用于直接治療胃腸炎痙攣性腹痛[8]。該解痙作用有助于降低術(shù)中不適感，從而方便ERCP操作、縮短手術(shù)時(shí)間，且解痙作用并不會(huì)導(dǎo)致抗膽堿樣副作用[9]。間苯三酚還能夠松弛Oddi括約肌，降低膽道及胰管壓力，使胰液順暢流出，降低胰腺炎反應(yīng)，從而保護(hù)胰腺細(xì)胞。本研究對(duì)觀察組于術(shù)前應(yīng)用間苯三酚，結(jié)果顯示：觀察組術(shù)中惡心嘔吐、高血壓發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)中胃蠕動(dòng)次數(shù)少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P均＜0.05)；兩組術(shù)前血清淀粉酶接近，術(shù)后6 h、術(shù)后24 h均明顯低于術(shù)前水平(P均＜0.05)，且術(shù)后各時(shí)點(diǎn)觀察組血清淀粉酶低于對(duì)照組(P均＜0.05)；觀察組高淀粉酶血癥及胰腺炎總發(fā)生率僅為10.0%，明顯低于對(duì)照組。這表明間苯三酚能夠顯著降低胰酶含量，促進(jìn)胰腺腺泡細(xì)胞正常凋亡，進(jìn)而避免炎癥發(fā)生，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出血清淀粉酶含量與胰腺炎發(fā)生密切相關(guān)。因此間苯三酚有助于早期阻斷炎癥瀑布反應(yīng)，減輕胰腺組織損傷，提示觀察組急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)明顯低于對(duì)照組[10-11]。

綜上所述，間苯三酚因可選擇性地作用于痙攣平滑肌，解除痙攣，達(dá)到止痛效果，同時(shí)不會(huì)導(dǎo)致抗膽堿能樣副作用，能夠安全、有效地降低膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。

[1]鄒瑞,楊玉龍,祁春春,等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石術(shù)與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效對(duì)比研究[J].中華普通外科雜志,2014,29 (11):857-859.

[2]陳小微,洪萬東,吳小麗,等.治療性ERCP術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(4):614-615.

[3]劉建強(qiáng),張志堅(jiān),李達(dá)周,等.不同內(nèi)鏡術(shù)式治療膽總管結(jié)石青年患者的長(zhǎng)期隨訪研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(10):560-563.

[4]Kelley-Quon LI,Dokey A,Jen HC,et al.Complications of pediatric cholecystectomy:impact from hospital experience and use of cholangiography[J].Journal of the American College of Surgeons,2014, 218(1):73-81.

[5]郭明文,艾耀偉,陳暢,等.生長(zhǎng)抑素聯(lián)合雙氯芬酸鈉對(duì)膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防作用[J].山東醫(yī)藥,2015,55(4):67-68.

[6]Oterdoom LH,van Weyenberg SJ,de Boer NK.Double-duct sign: do not forget the gallstones[J].Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases,2013,22(4):447-450.

[7]施聞晗,胡道美,徐煥海,等.二氧化碳結(jié)合間苯三酚在結(jié)腸鏡檢查中的鎮(zhèn)痛療效與安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2015,31 (12):1118-1120.

[8]朱雪霞,周麗霞,楊承東.間苯三酚聯(lián)合地西泮在活躍期停滯中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(15):74-76.

[9]常圓,楊甜,關(guān)景明,等.ERCP術(shù)后胰腺炎預(yù)防的研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22(4):302-306.

[10]榮亮,候慧,鄭森元,等.血清淀粉酶、血清胰蛋白酶原-2、IL-10及PAF聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎的診斷價(jià)值[J].實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志,2015,7(2):90-93.

[11]周連幫,汪泳.影響微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石療效的相關(guān)因素分析[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(15):2289-2290.

Effect of phloroglucinol on the prevention of postoperative pancreatitis in patients with common bile duct stones after ERCP surgery.

LIN Rui1,GU Wei1,HUANG Hui2.Department of Pharmacy1,Department of Hepatobiliary Surgery2, Huizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Huizhou 516001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the value of preoperative application of phloroglucinol in the prevention of postoperative pancreatitis in patients with common bile duct stones undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP).MethodsThirty-eight patients with common bile duct stones received ERCP treatment in Department of Hepatobiliary Surgery in our hospital from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the observation group(n=19)and the control group(n=19).The control group received conventional surgery scheme,with diazepam,pethidine and anisodamine applied preoperatively.The observation group additionally applied phloroglucinol preoperatively on the basis of the control group.The adverse reactions,gastric peristalsis times,operation time,the preoperative,postoperative 6 h,24 h serum amylase level,as well as the incidence of postoperative hyperamylasemia and acute pancreatitis were compared between the two groups.ResultsThe nausea and vomiting,hypertension and intraoperative gastric motility times in observation group were significantly lower than those in the control group[1 case vs 6 cases,2 cases vs 9 cases,(1.6±0.5)times vs(4.2±0.6)times,P＜0.05].The operation time of observation group was significantly shorter than that in the control group[(34.7±6.7)min vs(48.2±12.1)min,P＜0.05].The serum amylase levels showed no statistically significant difference between the two groups before operation[(55.8±12.5)c·μ-1·L-1vs(56.3±13.7)c·μ-1·L-1]. The levels in the two groups at postoperative 6 h,24 h were significantly lower than the preoperative level(P＜0.05),and the levels at each postoperative time point of the observation group were significantly lower than those of the control group[(82.5±24.7)c·μ-1·L-1vs(122.4±44.6)c·μ-1·L-1;(72.1±29.5)c·μ-1·L-1vs(114.3±58.4)c·μ-1·L-1,P＜0.05].The total incidence rates of postoperative hyperamylasemia and acute pancreatitis in the observation group were significantly lower than those in the control group[10.5%(2/19)vs 42.1%(8/19),P＜0.05].ConclusionOn the basis of conventional ERCP,preoperative application of phloroglucinol can help prevent postoperative acute pancreatitis in patients with common bile duct stones.

Phloroglucinol;Endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP);Common bile duct stones;Serum amylase;Acute pancreatitis

R657.4+2

A

1003—6350（2016）12—1960—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.021

2015-12-08)

林蕤。E-mail：18348368@qq.com