韓成龍，溫洪鵬，陳潮宇，吳紹康，黃科

(廉江市人民醫(yī)院骨科，廣東 廉江 524400)

關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)與Pridie鉆孔術(shù)修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨全層損傷療效對(duì)比研究

韓成龍，溫洪鵬，陳潮宇，吳紹康，黃科

(廉江市人民醫(yī)院骨科，廣東 廉江 524400)

目的 比較關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)與Pridie鉆孔術(shù)在膝關(guān)節(jié)軟骨全層損傷修復(fù)治療中的療效。方法選取2013年7月至2015年1月我院骨科收治的134例膝關(guān)節(jié)軟骨全層損傷患者，以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，分別給予關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)(M組，n=67)與Pridie鉆孔術(shù)(P組，n=67)治療，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果M組和P組患者術(shù)后6個(gè)月的Lysholm評(píng)分分別為(88.7±11.5)分與(81.2±11.2)分，均明顯高于術(shù)前的(36.8±11.2)分與(37.3±10.7)分，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且治療后M組明顯高于P組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；M組和P組患者優(yōu)良率分別為94.0%(63/67)和83.6%(56/67)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥與合并癥。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)與Pridie鉆孔術(shù)均能夠使膝關(guān)節(jié)軟骨全層損傷患者獲得較為滿(mǎn)意的軟骨修復(fù)及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但微骨折術(shù)操作更為簡(jiǎn)便，熱損傷更小，術(shù)后血凝塊粘附更好，安全性更高。

關(guān)節(jié)鏡；微骨折術(shù)；Pridie鉆孔術(shù)；膝關(guān)節(jié)；軟骨全層損傷；療效

關(guān)節(jié)軟骨損傷是關(guān)節(jié)外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，多因機(jī)械性損傷或炎癥等所致[1]。由于關(guān)節(jié)軟骨無(wú)血管、神經(jīng)及淋巴管，故損傷后恢復(fù)較為困難，得不到有效的治療，將導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，最終造成關(guān)節(jié)功能的喪失，而目前該病的治療已成為骨科的一個(gè)難題之一[2-3]。目前關(guān)于關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療，主要有關(guān)節(jié)鏡下沖洗、軟骨清理成型、微骨折技術(shù)、軟骨下骨鉆孔技術(shù)、軟骨移植或軟骨細(xì)胞移植等方法。筆者分別采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)與Pridie鉆孔術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨全層損傷患者67例，并進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科于2013年7月至2015年1月期間收治的膝關(guān)節(jié)軟骨全層損傷患者134例，其中男性88例，女性46例，年齡22～45歲，平均年齡(34.4±12.5)歲。所有患者膝關(guān)節(jié)軟骨損傷均為外傷所致，其中左側(cè)病變72例，右側(cè)病變62例，膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損面積為0.26～8.7 cm2，平均(2.8±2.3)cm2。其中病變位于股骨滑車(chē)者64例，股骨內(nèi)髁20例，股骨外髁16例，脛骨平臺(tái)9例，髕骨3例，滑車(chē)與內(nèi)髁并存者6例，滑車(chē)與外髁并存5例，滑車(chē)與平臺(tái)并存5例，內(nèi)髁與外髁并存3例，內(nèi)髁與平臺(tái)并存3例。其中合并前交叉韌帶斷裂患者11例，合并半月板損傷者46例。將上述患者以數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組67例，分別給予關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)(微骨折術(shù)組，M組)與Pridie鉆孔術(shù)(Pridie鉆孔術(shù)組，P組)治療，兩組患者性別、年齡、致傷原因、病變側(cè)、軟骨全層缺損面積、病變部位、合并損傷等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查確認(rèn)為膝關(guān)節(jié)軟骨全層損傷。

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù) 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查后，根據(jù)Outerbridge分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本組患者均為Ⅳ度。麻醉成功后，關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路，首先在關(guān)節(jié)鏡下刮匙對(duì)軟骨缺損的周邊不規(guī)則、有松動(dòng)的軟骨進(jìn)行清理，穩(wěn)固全層缺損周邊區(qū)域，并將缺損處周?chē)能浌墙M織形成的壁進(jìn)行修整，使之與缺損處暴露的軟骨下骨相垂直，以使之后形成的血凝塊能穩(wěn)固附著于缺損處。之后在關(guān)節(jié)鏡下使用刮勺、刨刀等對(duì)缺損區(qū)域軟骨下骨表面纖維結(jié)締組織以及殘留的軟骨、暴露時(shí)間較長(zhǎng)的軟骨下骨的不平之處進(jìn)行清理，將暴露的軟骨下骨表面變得粗糙、平坦且較為新鮮。上述準(zhǔn)備工作完成后，于關(guān)節(jié)鏡下使用微骨折錐(Arthroscopic microfracture Awl)在軟骨缺損區(qū)域由外周向中央依次進(jìn)行垂直打孔，注意于每個(gè)孔周邊均需造成多條微骨折線。微骨折孔之間的距離盡量縮小至2～3 mm，但相鄰微骨折孔不穿透，孔的深度為3～4 mm，或打孔過(guò)程中見(jiàn)到脂肪滴或滲血為準(zhǔn)。微骨折孔制作完成后，將關(guān)節(jié)灌洗液放出，以減少對(duì)微骨折孔的壓力，灌洗液放出后可見(jiàn)血液滲出，說(shuō)明該孔合格。但由于局部軟骨下骨硬化或退變較為嚴(yán)重，即便制作了深達(dá)4 mm的微骨折孔，仍無(wú)血液溢出，此時(shí)應(yīng)將孔深度增加至5～7 mm。之后對(duì)關(guān)節(jié)腔反復(fù)沖洗，以清除關(guān)節(jié)內(nèi)微骨折孔制作中殘留的碎屑。

1.2.2 Pridie鉆孔術(shù) 本組患者手術(shù)操作要求在關(guān)節(jié)鏡下使用直徑為1.5 mm的克氏針于膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損區(qū)域的軟骨下骨板上進(jìn)行鉆孔，其余操作均與關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)相同。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)治療 為防止患者修復(fù)部位未成熟肉芽結(jié)締組織磨掉，兩組患者術(shù)后2周內(nèi)均對(duì)患肢進(jìn)行制動(dòng)，2周后方可進(jìn)行輕微的被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后4周方可扶拐下床活動(dòng)，術(shù)后6～8周可逐漸部分負(fù)重并過(guò)渡到完全負(fù)重。同時(shí)根據(jù)術(shù)中修復(fù)部位的不同，對(duì)兩組患者采取避開(kāi)修復(fù)部位的角度進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)功能鍛煉[4]，每次1～2 h，每日2～3次。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后均獲得良好隨訪，于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月分別采用Lysholm評(píng)分[5]法進(jìn)行療效評(píng)估，療效評(píng)分分為三個(gè)級(jí)別：80～100分為優(yōu)，60～79分為良，0～59分為無(wú)效或惡化。對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的Lysholm評(píng)分比較 治療前兩組患者Lysholm評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)上述治療，兩組患者Lysholm評(píng)分均明顯增高，且治療后M組明顯高于P組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較(±s，分)

組別M組(n=67) P組(n=67) t值P值術(shù)前36.8±11.2 37.3±10.7 0.264 2 0.792 0術(shù)后88.7±11.5 81.2±11.2 3.824 3 0.000 2 t值26.464 0 23.198 5 P值0.000 0 0.000 0

2.2 兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能比較 經(jīng)上述治療，M組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.0%，P組為83.6%，兩組患者的優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05)，但M組患者療效達(dá)優(yōu)的百分率明顯高于P組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表2。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療前及治療后1年膝關(guān)節(jié)MRI變化見(jiàn)圖1。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療前以及術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)MRI變化

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及合并癥 兩組患者術(shù)后均無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥。

3 討 論

因創(chuàng)傷或其他關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨全層缺損在臨床并不少見(jiàn)。國(guó)外統(tǒng)計(jì)，約有63%的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或膝關(guān)節(jié)其他關(guān)節(jié)病患者均存在不同程度的軟骨損害[6]。由于關(guān)節(jié)軟骨的自我修復(fù)能力較弱，對(duì)于直徑在3 mm以?xún)?nèi)的全層缺損能夠部分或全部修復(fù)，但4 mm以上的缺損多難以自行修復(fù)。近年來(lái)我國(guó)在關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)和重建技術(shù)方面取得了很大的進(jìn)步，目前對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨缺損的治療主要有關(guān)節(jié)鏡下軟骨清理成型、沖洗清理、微骨折術(shù)、軟骨移植、軟骨細(xì)胞移植、基因治療、干細(xì)胞治療等，但上述方法中，不少存在明顯缺陷，故難以得到臨床推廣應(yīng)用[7]。同時(shí)也未發(fā)現(xiàn)任何一種臨床應(yīng)用的手術(shù)方法能夠在該病治療中顯示出獨(dú)特的優(yōu)越性，也缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果以及二次手術(shù)探查結(jié)果，更無(wú)從證明修復(fù)術(shù)后修復(fù)物能夠在組織形態(tài)與生物力學(xué)方面真正達(dá)到正常透明軟骨的特征[8]。

微骨折術(shù)與Pridie鉆孔術(shù)均屬于骨髓刺激手術(shù)，兩種方法對(duì)該病的治療機(jī)制大致相同。均為通過(guò)對(duì)軟骨下骨的穿透性刺激，使之釋放出能夠利于軟骨修復(fù)的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞以及相關(guān)生長(zhǎng)因子、相關(guān)蛋白，從而能夠在局部形成纖維血凝塊，進(jìn)而逐漸分化，最終成為纖維軟骨組織，從而達(dá)到修復(fù)的目的[9-10]。上述兩種手術(shù)方法操作均相對(duì)較為簡(jiǎn)單，所用器械價(jià)格也均相對(duì)較低，手術(shù)均在關(guān)節(jié)鏡下完成，創(chuàng)傷較小，療效較為滿(mǎn)意，從而使得兩種方法在臨床均得到了較為廣泛的應(yīng)用[11]。但目前關(guān)于兩種方法的療效對(duì)比研究相對(duì)較少。為了對(duì)比兩種手術(shù)方法的療效差異，筆者分別使用兩種方法對(duì)67例患者進(jìn)行了治療，并進(jìn)行了對(duì)比分析。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分均明顯增高(P＜0.01)，且治療后M組明顯高于P組(P＜0.01)。但在總體療效方面，兩組患者優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，僅在療效達(dá)優(yōu)的百分率方面M組明顯高于P組(P＜0.01)。且術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥與合并癥。這一結(jié)果說(shuō)明，兩種手術(shù)均可獲得有效的膝關(guān)節(jié)軟骨全層損傷的良好修復(fù)，獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但由于微骨折術(shù)除了術(shù)中對(duì)缺損的軟骨下骨進(jìn)行打孔之外，還特意制作出多條微骨折線，多條微骨折線可形成網(wǎng)格，這將增加局部利于軟骨修復(fù)的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞以及相關(guān)生長(zhǎng)因子、相關(guān)蛋白等的釋出，有利于血凝塊與孔的連接，從而使血凝塊的粘附更緊密[12]，更容易分化成為纖維軟骨組織，從而達(dá)到修復(fù)的目的。

綜上所述，筆者認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)與Pridie鉆孔術(shù)均為臨床較為常用的微創(chuàng)軟骨損傷修復(fù)方法，均能夠使膝關(guān)節(jié)軟骨全層損傷患者獲得較為滿(mǎn)意的軟骨修復(fù)及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但微骨折術(shù)操作更為簡(jiǎn)便，熱損傷更小，術(shù)后血凝塊粘附更好，其安全性更高。

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Comparison of treatment effects between microfracture and Pridie drilling technique with arthroscopic in patients with full-thickness chondral defects in the knee.

HAN Cheng-long,WEN Hong-peng,CHEN Chao-yu,WU Shao-kang, HUANG Ke.Department of Orthopedics,People's Hospital of Lianjiang City,Lianjiang 524400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effects of microfracture and Pridie drilling technique with arthroscopic in patients with full-thickness chondral defects in the knee.MethodsA total of 134 patients with full-thickness chondral defects in the knee,who admitted to Department of Orthopedics of our hospital from July 2013 to January 2015,were randomly divided into the M group(n=67)and the P group(n=67).The M group was treated by microfrac-ture with arthroscopic,and the P group was treated by Pridie drilling technique with arthroscopic.Then the clinical effects between the two groups were contrasted.ResultsAfter six months of treatment,the Lysholm scores of M group and P group[(88.7±11.5)and(81.2±11.2),respectively]were significantly higher than pre-operation[(36.8±11.2)and (37.3±10.7),respectively],P＜0.01.Moreover,Lysholm score of M group was significantly higher than P group(P＜0.051).There was no significant difference between M group and P group in the excellent rate(94.0%vs 83.6%),P＞0.05.There was no complication in the two groups.ConclusionArthroscopic microfracture surgery and Pridie drilling technique both can obtain satisfactory cartilage repair and recovery of knee joint function in patients with full-thickness chondral defects in the knee,but microfracture surgery has the advantages of more convenient,less thermal damage,better postoperative blood clot adhesion,and higher safety.

Arthroscopic;Microfracture;Pridie Drilling technique;Knee;Full-thickness chondral dfects;Treatment effect

R687.4

A

1003—6350（2016）12—1953—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.019

2015-11-17)

韓成龍。E-mail：chenglongh@126.com