劉國霖，唐圓圓，范宇平，滕曉明

·綜述·

精液加德納菌檢測在體外受精-胚胎移植中的臨床意義

劉國霖，唐圓圓，范宇平△，滕曉明△

【摘要】長期以來輔助生殖技術(shù)（ART）的成功率受多方面因素的影響，其中微生物感染可能是其中之一。在男性中，陰道加德納菌（Gardnerella vaginalis，GV）感染可以引起泌尿生殖道感染、腎盂腎炎、腦炎、肝膿瘍和肺膿腫等疾病；在女性中可引起陰道炎、不孕、流產(chǎn)和早產(chǎn)等。近年不明原因的男性不育患者精液中GV的檢出率明顯高于正常男性。但目前關(guān)于GV與男性不育及其在體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的相關(guān)研究較少，而且GV感染對男性精液質(zhì)量和對胚胎發(fā)育影響的結(jié)論尚存在爭議，GV導(dǎo)致男性不育的致病機(jī)制仍不清楚。綜述GV在男性中的流行病學(xué)、可能導(dǎo)致不育的機(jī)制、與胚胎發(fā)育的關(guān)系及其在ART中的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】加德那菌；不育，男（雄）性；受精，體外；胚胎發(fā)育；精液；胚胎移植

△審校者

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：61-64）

隨著不孕不育人群的增加，體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）已成為目前輔助生殖領(lǐng)域治療不育不孕癥的常用手段。在輔助生殖中，男女雙方行IVF-ET前會進(jìn)行一些微生物學(xué)方面的常規(guī)檢查如人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）、HCV、梅毒螺旋體、細(xì)菌、支原體和衣原體等。國內(nèi)外研究表明，女性的卵泡液和生殖道中的微生物感染可能會造成IVF的結(jié)局不佳[1-2]。精液中的微生物學(xué)檢查和研究主要集中在精液中的一般細(xì)菌學(xué)、淋球菌、支原體和衣原體，陰道加德納菌（Gardnerella vaginalis，GV）并未作為篩查項(xiàng)目。近年研究發(fā)現(xiàn)不育男性患者GV檢出率增高[3]，因此，GV的感染與不育的關(guān)系逐漸受到重視。迄今，GV感染與男性不育的關(guān)系及其機(jī)制尚未完全闡明。本文對精液中GV檢測在IVF-ET中的影響和臨床意義進(jìn)行綜述。

1　GV的一般狀況

GV是一類革蘭染色陰性或有變異的球菌樣小桿菌，菌體小，兩端呈圓形，無莢膜，無鞭毛，營兼性厭氧生活。最適生長溫度為35～37℃，pH值4.5，不宜生長，嗜血，培養(yǎng)困難。GV在1954年由Gardner分離出來，1955年被證明與女性陰道病有關(guān)，GV是女性細(xì)菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）的主要病原菌之一，可經(jīng)性接觸傳播，女性GV感染不僅可致BV，還可引起女性尿道炎、子宮頸炎及輸卵管妊娠、胎膜早破和新生兒早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[4]。由于該菌培養(yǎng)困難，因此在相當(dāng)長的一段時(shí)期內(nèi)對其的研究進(jìn)展十分緩慢。自20世紀(jì)90年代以來，GV逐漸受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，研究范圍日益擴(kuò)大，GV與婦產(chǎn)科疾病的相關(guān)性報(bào)道也隨之增多[5]。上述研究報(bào)道多集中于對女性的研究，而對男性的研究報(bào)道尤其是GV感染與精子質(zhì)量關(guān)系的研究報(bào)道很少。

2　GV的流行病學(xué)及對精液的影響

男性感染GV后，雖被認(rèn)為是無癥狀攜帶者，但國內(nèi)外曾報(bào)道GV可與男性尿道感染[6]、男性不育[7]等有關(guān)。男性生殖道感染是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一，感染可累及男性生殖道的不同部位，如睪丸、附睪及其他附屬性腺，因而精子在其發(fā)育和成熟的不同階段都可能受到感染的影響[8]。

2.1GV在男性中的流行病學(xué)隨著對GV研究的加深，其在男性患者中的檢出率明顯增加，在男性不育患者中檢出率也明顯增加，各家報(bào)道的檢出率存在較大的差異。夏曙華等[9]對353例患者標(biāo)本進(jìn)行GV熒光抗體染色，檢出陽性者77例，其中以BV患者的配偶組陽性率最高（77.8%）。鄭志昂等[10]研究142例排除常見病原體的男性非淋菌性尿道炎患者GV陽性率為58.4%（83例）。在男性的泌尿道感染中，雖然報(bào)道的GV感染存在差異，但是GV感染在男性非淋球菌性尿道炎中占有一定地位。張勤勤等[11]報(bào)道435例男性不育患者GV感染的檢測情況，GV陽性率達(dá)31.26%（136例）。Andrade-Rocha[12]報(bào)道108例男性不育患者GV的陽性率達(dá)到22%（23例）。De Francesco 等[13]調(diào)查男性不育患者精液樣本發(fā)現(xiàn)GV是分離出最多的一種細(xì)菌，其次是大腸埃希菌和支原體，GV的陽性率為28%。還有研究表明在不育男性的精液樣本中GV的陽性率高達(dá)44%[14]。上述研究說明，在男性不育患者的精液微生物學(xué)檢查中，GV占有一定比例，雖然報(bào)道的陽性率不同，這可能與檢測的環(huán)境、檢測手段等有關(guān)，但在男性不育患者的精液樣本中GV的陽性率較高是不容忽視的。

2.2GV對精液的影響精液質(zhì)量是反映男性生育能力的重要指標(biāo)。現(xiàn)就精液中的微生物如支原體、衣原體、淋球菌等對精液的影響已趨于共識，但是就GV對精液產(chǎn)生的影響尚存在爭議。

Andrade-Rocha[12]對108例男性不育患者精液研究表明，GV陽性對精子濃度和精液白細(xì)胞無明顯影響，但對精子活力、精子活率和精子畸形率有明顯的影響；De Francesco等[13]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，GV陽性對精子濃度、精子活力和精子畸形率有顯著的影響，并且GV陽性的精液中精子活力和精子畸形率的惡化狀況最為顯著。國內(nèi)的楚雅玲等[7]研究認(rèn)為，GV陽性的精液樣本中精子濃度、精子活率、精子活力均降低，但其精子畸形率和精液的pH值增加，精液白細(xì)胞和抗精子抗體陽性率均增加。由此可見GV感染對男性精液的影響存在著爭議，但研究均表明GV陽性對精子活力和精子畸形率有顯著的影響。

3　GV影響男性不育的可能機(jī)制

目前輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）術(shù)前檢查的微生物主要有支原體、衣原體、淋球菌和一般的細(xì)菌學(xué)檢查，GV并沒有作為術(shù)前常規(guī)檢查。近年來，對支原體和衣原體等微生物對男性不育致病機(jī)制認(rèn)識較為清晰，但是對于GV的致病機(jī)制尚在研究中。研究表明精液中的細(xì)菌可能會改變精液的理化性質(zhì)或者直接影響精子功能以及睪丸的生精功能，進(jìn)而影響精子的活動力與存活率，最終可能影響IVF-ET的結(jié)局[15]。

3.1GV與外毒素GV產(chǎn)生的外毒素可以直接作用于睪丸的各級生精細(xì)胞導(dǎo)致生精細(xì)胞出現(xiàn)大量凋亡和脫落，進(jìn)而影響精子的形成，使成熟精子數(shù)量減少；若損傷嚴(yán)重，則可表現(xiàn)為少精癥或無精子癥，從而導(dǎo)致生殖能力下降，以致不育[16]。同時(shí)外毒素導(dǎo)致支持細(xì)胞的變性壞死、胞漿塌陷，從而破壞了支持細(xì)胞的支持、營養(yǎng)功能，致使生精細(xì)胞向管腔面的移動及釋放精子的功能異常，導(dǎo)致生精細(xì)胞大量脫落，鑲嵌其上的生精細(xì)胞因無此附著而致不同發(fā)育階段的同源生精細(xì)胞如精母細(xì)胞和精子細(xì)胞不能繼續(xù)發(fā)育，形成多核巨細(xì)胞，并脫落到生精小管的管腔中[17]。

3.2GV的黏附作用GV可以直接黏附在精子的頭尾部的連接段和精子的尾部上，影響了精子前向運(yùn)動的能力，使精子的活動度減低，從而影響了精子與卵子的結(jié)合，導(dǎo)致不育，男性生殖道感染時(shí)，多伴有附屬性腺分泌功能增加，其中前列腺特征性產(chǎn)物如鋅、鈣、鎂、檸檬酸、酸性磷酸酶等都可降低，進(jìn)而影響精子的活力[18]。動物實(shí)驗(yàn)也表明GV感染的SD大鼠的睪丸質(zhì)量明顯降低[19]。

3.3GV對抗精子抗體和精子膜的影響在一些免疫性的男性不育患者中，抗精子抗體占有重要的地位。研究表明GV陽性患者的抗精子抗體的檢出率明顯高于陰性者，提示GV可能會形成抗精子抗體造成免疫性不育[5]。精子膜的完整性對精子的功能具有重要的影響。有研究認(rèn)為GV和精子體外共孵育時(shí)，隨著細(xì)菌量的增加和孵育時(shí)間的延長，精子膜完整率顯著下降，從而使精子的功能下降，造成男性不育[20]。

4　GV與胚胎發(fā)育、IVF結(jié)局以及圍生結(jié)局之間的關(guān)系

目前能引起胚胎停止發(fā)育的主要原因有：染色體異常、母體生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常、母體內(nèi)分泌失調(diào)、生殖道感染、自身免疫和同種免疫因素等，而生殖道感染所致的孕早期流產(chǎn)受到國內(nèi)外學(xué)者的重視。然而，GV感染與胚胎發(fā)育之間的關(guān)系尚存在爭議。

4.1微生物與受精精液中的微生物不利于精子與透明帶的結(jié)合，從而影響到精子的受精能力[21]。但也有學(xué)者認(rèn)為精液培養(yǎng)陽性可能影響到卵子受精率，但對胚胎發(fā)育及妊娠結(jié)局影響不大[22]。GV可能會牽引卵子細(xì)胞，甚至吸附卵子細(xì)胞，有研究表明GV可能致卵子細(xì)胞凋亡[23-24]。

4.2GV與胚胎發(fā)育及圍生結(jié)局國內(nèi)有學(xué)者對95例胚胎停止發(fā)育孕婦的研究表明，胚胎停止發(fā)育組GV陽性率為62.10%，對照組為27.47%，2組GV陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）[25]；但李娜等[26]研究表明GV陽性與胚胎停止發(fā)育無明顯相關(guān)，所以對GV與胚胎停止發(fā)育的關(guān)系可能存在爭議。國內(nèi)有研究表明，GV陽性與IVF-ET過程中各臨床參數(shù)和妊娠結(jié)局無明顯關(guān)系[27]。Mangot-Bertrand等[28]研究認(rèn)為，在IVF治療中，與BV陰性（36.3%）相比，BV陽性的胚胎種植率為27.6%，雖然其種植率下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.418），妊娠結(jié)局差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸微生物陽性，包括GV和支原體等，即使經(jīng)過治療也可能影響胚胎著床，男女雙方分泌物均陽性，可能會增加著床失敗率[29]?？梢?，GV陽性與胚胎發(fā)育之間存在較大的爭議，在IVF 中GV陽性可能會導(dǎo)致胚胎種植率下降并影響妊娠結(jié)局。因此，GV陽性仍需要引起生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)生的重視。

5　結(jié)語

綜上所述，GV感染與男性不育間具有一定的聯(lián)系。在男性不育患者中檢測GV并治療其陽性，可能有助于提高不育患者的精液質(zhì)量。雖然女性GV陽性可能與IVF的臨床結(jié)局無關(guān)[27]，但其可以引起諸多不良的圍生結(jié)局，所以在輔助生殖的臨床診療過程中，GV感染仍應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，尤其是男科醫(yī)生在進(jìn)行男性不育的診療中，對于GV陽性的患者則需要給予臨床治療，以提高男性患者的精液質(zhì)量，復(fù)查確認(rèn)GV轉(zhuǎn)陰后再進(jìn)行IVF-ET；而且GV可能會在男女雙方性交時(shí)交叉感染，所以治療時(shí)如男方精液中發(fā)現(xiàn)有GV感染時(shí)，可能需要對男女雙方同時(shí)進(jìn)行合理的治療，最大程度地減少精液中GV可能對IVF-ET結(jié)局的不良影響。

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[本文編輯秦娟]

Clinical Application of the Semen Gardnerella Vaginalis Test in IVF-ET

LIU Guo-lin，TANG Yuan-yuan，F(xiàn)AN Yu -ping，TENG Xiao -ming.
Shanghai First Maternity and Infant Health Hospital of Tongji University，Shanghai 200040，China
Corresponding author：TENG Xiao-ming，E-mail：tengxiaoming@hotmail.com

【Abstract】The success rate of assisted reproductive technology（ART）was affected by many factors, including microorganism infection. In males, Gardnerella vaginalis（GV）infection can cause urinary tract infection, pyelonephritis, encephalitis, liver abscess, lung abscess and other diseases. And in women, GV infection can cause vaginitis, infertility, abortion and others. In recent years, the detection rate of positive GV in male infertility patients with unknown causes was significantly higher than that in normal males. The study on the relationship between GV infection and male infertility, and the outcomes of in vitro fertilization-embryo transfer（IVF-ET）, was limited so far. What effect of GV infection on the sperm quality and the embryo development, and the pathogenic mechanism of male infertility related to GV infection, is still not clear. The GV epidemiology in men, the possible mechanism of infertility related to GV infection, the effect of GV on the embryo development and the clinical application of semen GV test in ART were reviewed in this paper.

【Keywords】Gardnerella；Infertility，male；Fertilizationinvitro；Embryonicdevelopment；Semen；Embryotransfer

作者單位：200040上海，同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院

通信作者：滕曉明，E-mail: tengxiaoming@hotmail.com

收稿日期：（2015-09-17）