朱萬芳　沈霞娟

215002　蘇州市　江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部重癥醫(yī)學(xué)科

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特重?zé)齻颊呤褂描蹤此峥鼓鼵RRT治療期間的安全護(hù)理

朱萬芳沈霞娟

215002蘇州市江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部重癥醫(yī)學(xué)科

摘要目的:總結(jié)群體性特重?zé)齻颊呤褂描蹤此峥鼓B續(xù)性腎臟替代(CRRT)治療期間護(hù)理方法。方法:2014年8～10月我科收治了8例特重?zé)齻褂描蹤此峥鼓鼵RRT治療患者，采用保護(hù)血管通路、嚴(yán)格液體的管理、體溫及凝血監(jiān)測、并發(fā)癥的觀察等綜合措施護(hù)理。結(jié)果：8例患者中有6例死亡，2例患者處于恢復(fù)期，濾器凝血率為3.16%，導(dǎo)管凝血率2.11%，低血壓發(fā)生率為2.11%，創(chuàng)面滲血出血發(fā)生率2.11%。結(jié)論：采用綜合措施，能有效保障特重?zé)齻颊哞蹤此峥鼓鼵RRT治療期間護(hù)理安全。

關(guān)鍵詞特重?zé)齻?；安全護(hù)理；枸櫞酸抗凝；連續(xù)性腎臟替代治療

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.014

特重度燒傷患者燒傷總面積在80%以上、Ⅲ度燒傷面積超過50%[1-2]。燒傷患者的全身炎癥反應(yīng)貫穿嚴(yán)重?zé)齻〕贪l(fā)展的全過程，導(dǎo)致多臟器功能不全綜合征(MODS)。重癥燒傷患者強(qiáng)調(diào)早期行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，達(dá)到及早清除過多水分，清除代謝產(chǎn)物和毒素，在一定程度上可預(yù)防其他并發(fā)癥及多臟器功能障礙綜合癥(MODS)，為大量補(bǔ)液和營養(yǎng)支持創(chuàng)造了良好的條件。臨床上常用的肝素全身性抗凝會增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。局部枸櫞酸抗凝(RCA)由于抗凝效果確切、出血并發(fā)癥少、透析器使用壽命延長等優(yōu)勢，目前被公認(rèn)為是替代肝素抗凝最理想的抗凝技術(shù)[3]。2014年8～10月我科收治8例特重?zé)齻颊撸褂描蹤此峥鼓蠧RRT治療，通過一系列護(hù)理措施，提高特重?zé)齻颊逤RRT治療期間的護(hù)理安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組8例，其中男3例，女5例。年齡25～42歲。燒傷面積80%～99%，Ⅲ度燒傷面積80%～95%。8例患者均行氣管切開和呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2方法8例患者均采用透析機(jī)行血濾，透析機(jī)采用prismaFLex,血管通路均采用股靜脈留置雙腔導(dǎo)管。采用CVVH治療模式，置換液速度為2000～4000 ml/h，血流量150～200 ml/min，枸櫞酸為血液保存液(I)，每袋300 ml，以130 ml/h由泵前泵入濾器前，根據(jù)鈣離子濃度調(diào)整枸櫞酸速度，使濾器后鈣離子水平維持在0.2～0.4 mmol/L。無鈣透析液(醫(yī)院自制)，置換液的配方中葡萄糖根據(jù)患者血糖調(diào)整，電解質(zhì)濃度分別為鈉 143 mmol/L，鎂 0.77 mmol/L，氯 112 mmol/L，10%氯化鉀溶液根據(jù)需要加入無鈣透析液中，根據(jù)外周血鉀水平情況調(diào)整劑量，維持血鉀3.5～4.5 mmol/L，氯化鈣溶液以1～16 ml/h由血管通路靜脈端泵入，使外周血游離鈣水平維持在1.0～1.2 mmol/L。5%碳酸氫鈉溶液以200～250 ml/h由血管通路靜脈端泵入，根據(jù)動脈血?dú)鈖H及BE調(diào)整維持血?dú)鈖H在7.35～7.45。治療前和治療后每12 h分別檢測外周血凝酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間，每4 h監(jiān)測血?dú)馇闆r，并測定動脈血及透析器后血清游離鈣水平。根據(jù)患者病情設(shè)定超濾量。

1.3結(jié)果8例患者中6例死亡，2例患者處于恢復(fù)期。8例患者共行枸櫞酸抗凝CRRT治療95例次，出現(xiàn)2例次血壓下降，占2.11%；2例次血濾過程中導(dǎo)管堵塞，占2.11%；3例次發(fā)生濾器凝血，占3.16%；2例次創(chuàng)面滲血出血，占2.11%。

2護(hù)理

2.1嚴(yán)密觀察病情變化枸櫞酸抗凝CRRT治療過程中多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)如有創(chuàng)血壓、心率、中心靜脈壓、PICCO、呼吸、脈搏血氧飽和度，結(jié)合尿量及其他全身情況評估指標(biāo)的動態(tài)趨勢變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理。其中2例次患者在引血后5 min血壓下降，立即配合醫(yī)師快速補(bǔ)液擴(kuò)容、調(diào)整血管活性藥物的泵注速度，30 min血流動力學(xué)基本穩(wěn)定。

2.2保護(hù)血管通路

2.2.1妥善固定、規(guī)范封管，保持管路通暢。置管處不使用無菌貼膜，局部2%碘伏消毒后使用生理鹽水脫碘，無菌紗布擦干，碘伏濕無菌紗布2塊，下面的2塊中間剪開，正反2個方向夾住導(dǎo)管，最后1塊無菌干紗布覆蓋在導(dǎo)管外面并做好固定，每8 h更換1次。溶痂后每次更換敷料時(shí)先清除導(dǎo)管周圍液化組織，予藻酸銀敷料剪裁后夾住導(dǎo)管，外面加蓋無菌紗布，潮濕或污染立即換藥。防止血濾管路重力牽拉，采用無菌治療巾包裹動靜脈導(dǎo)管，血管鉗妥善固定在床單上。CRRT治療結(jié)束，用濃度1000 U/ml的肝素稀釋液正壓封管。患者臥懸浮床，無護(hù)欄。入院早期就給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以緩解患者焦慮躁動和減輕疼痛，3例患者因情緒波動多次出現(xiàn)煩躁不安甚至拒絕治療。以疼痛行為量表作為疼痛評價(jià)工具，目標(biāo)分值3～4分，SAS評分作為鎮(zhèn)靜評價(jià)工具，目標(biāo)分值3～4分。專人守護(hù)，心理專家每日2次進(jìn)行心理疏導(dǎo)，床位護(hù)士心理護(hù)理，增強(qiáng)患者治療信心。2例次血濾過程中導(dǎo)管堵塞中斷治療并重新置管，無因煩躁或固定不妥當(dāng)而發(fā)生導(dǎo)管意外脫管者。

2.2.2換藥過程的細(xì)節(jié)配合。為保證治療效果，CRRT需持續(xù)進(jìn)行。醫(yī)師換藥需較大幅度改變體位、抬高下肢去處理背部及肢體背面的創(chuàng)面。床位護(hù)士換藥前主動溝通積極配合，提前整理導(dǎo)管位置，預(yù)留足夠的長度；為減輕患者疼痛遵醫(yī)囑追加鎮(zhèn)痛藥物劑量。各種操作盡量避開導(dǎo)管置管處或謹(jǐn)慎處理局部創(chuàng)面，改變肢體位置由床位護(hù)士專門固定導(dǎo)管。為配合換藥，安排數(shù)名護(hù)士分別在頭、胸腹、下肢分區(qū)域性維護(hù)導(dǎo)管，防止管道打折扭曲，及時(shí)處理血濾機(jī)報(bào)警，密切觀察用藥后呼吸情況，避免藥物抑制呼吸。換藥所用的沖洗溶液預(yù)先在恒溫箱里加熱，避免過冷的液體接觸暴露的創(chuàng)面造成刺激產(chǎn)生不舒適。

2.3液體的有效管理ICU醫(yī)師每日制定治療方案，聯(lián)合燒傷科醫(yī)師一起查房，探討創(chuàng)面的滲液滲血量，關(guān)注前24 h出入是否平衡、評估痰液量和性狀，氣道不顯性失水，給患者建立了PICCO監(jiān)測，客觀地反映患者的心功能，為患者的容量管理提供直接依據(jù)[4]。床位護(hù)士跟隨查房，做到及時(shí)有效溝通，了解當(dāng)日醫(yī)療目標(biāo)，確定個性化的液體管理方案，規(guī)范執(zhí)行液體目標(biāo)，準(zhǔn)確計(jì)算每小時(shí)出入量，密切觀察是否平衡。嚴(yán)格做好交接班，重點(diǎn)詳細(xì)地交接本班CRRT運(yùn)行模式，目標(biāo)超濾量，醫(yī)療目標(biāo)要求的理想監(jiān)測范圍。

2.4體溫的合理控制

2.4.1我科收治的患者均留置帶膀胱溫度探頭進(jìn)行導(dǎo)尿管持續(xù)中心溫度監(jiān)測，高熱時(shí)行CRRT治療，開始用室溫28 ℃的置換液，加溫靜脈回路，一般低于體溫2～3 ℃，經(jīng)治療2～3 h后，患者體溫逐漸下降，且穩(wěn)定在37.0～38.0 ℃，治療4～6 h后，心率可降至100～110次/min，呼吸困難較明顯緩解，胸悶減輕。動態(tài)觀察中心溫度的變化，適時(shí)調(diào)整血液，控制在理想的范圍內(nèi)。

2.4.2術(shù)后低體溫時(shí)行CRRT治療的患者，術(shù)后病室溫度應(yīng)控制在22～28 ℃，輔以外復(fù)溫,如燈烤、加溫毯保溫等，CRRT所用碳酸氫鈉用輸液加溫器加溫(24～28 ℃)，有效防止CRRT導(dǎo)致的低體溫的發(fā)生。

2.5體外管路凝血情況的觀察透析前應(yīng)用濃度5000 IU/L的肝素鹽水預(yù)沖透析管路及透析器，預(yù)沖后浸泡透析器和管路30 min。透析期間床位護(hù)士主動了解患者的凝血情況，經(jīng)常觀察濾器和靜脈壺，結(jié)合跨膜壓、動脈壓、靜脈壓及濾器壓的變化考慮是否更換濾器和管路。交接班時(shí)人員重點(diǎn)檢查濾器，仔細(xì)查閱歷史記錄。置換液換袋時(shí)迅速，注意排氣，防止微小氣泡進(jìn)入透析器，更換枸櫞酸液迅速，避免因長時(shí)間無枸櫞酸進(jìn)入血液而導(dǎo)致濾器凝血。

2.6抗凝并發(fā)癥的觀察

2.6.1在血液凈化過程中，每4 h抽動脈血監(jiān)測血清游離鈣及監(jiān)測濾器后的鈣水平，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整枸櫞酸及氯化鈣的輸入速度，當(dāng)血清游離鈣<0.9 mmol/L時(shí)，增加氯化鈣的速度；當(dāng)血清游離鈣>1.2 mmol/L時(shí)，減少氯化鈣速度。多詢問患者有無口唇麻木，觀察有無手足抽搐等變化。如酸中毒加重，血清總鈣上升、離子鈣下降，考慮是否枸椽酸蓄積，及時(shí)調(diào)整碳酸氫鈉的泵人。枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后，很快會被肝臟和骨骼肌代謝為碳酸氫鹽，關(guān)注血?dú)鈖H值，防止代謝性堿中毒發(fā)生，下機(jī)時(shí)及時(shí)暫停碳酸氫鈉及鈣劑泵入。

2.6.2出血觀察。預(yù)沖首先用1袋500 ml肝素稀釋液，再用1500 ml的生理鹽水充分循環(huán)，將預(yù)沖液中的肝素徹底排盡，減少患者出血的機(jī)會。燒傷患者因反復(fù)進(jìn)行削痂植皮手術(shù)，術(shù)后患者創(chuàng)面覆蓋厚厚的敷料，創(chuàng)面的滲血滲液情況不能很好的直觀評估，觀察患者四肢或部分肢體負(fù)壓裝置內(nèi)收集液體的顏色、量；觀察尿色，大便潛血，有無鼻衄、牙齦出血，結(jié)合血壓、心率、尿量、患者神志、血紅蛋白和血小板波動情況來判斷有無活動性出血。在敷料上做好滲血范圍的標(biāo)記，密切觀察敷料滲血范圍和顏色變化，發(fā)現(xiàn)出血通知醫(yī)師的同時(shí)按壓局部，臥懸浮床的患者在按壓時(shí)先暫停懸浮功能，必要時(shí)配合醫(yī)師使用止血紗布或電凝止血。

3討論

3.1觀察生命體征及評估治療效果生命體征的觀察是CRRT治療開始階段的重點(diǎn)，血濾采用單針連接方法，一定程度上造成血流動力學(xué)的改變。有創(chuàng)血壓可以直觀動態(tài)地反映趨勢變化。隨著CRRT治療的持續(xù)進(jìn)行，可以綜合評估治療效果，隨時(shí)調(diào)整血流速度。

3.2血液透析導(dǎo)管維護(hù)患者行CRRT治療都是在非完整的皮膚留置雙腔導(dǎo)管。侵入性操作會造成局部創(chuàng)面再次受損，后期因創(chuàng)面感染需要反復(fù)重新置管，置管穿刺部位局部情況更需要加強(qiáng)觀察，防止置管處縫線脫落。非常規(guī)、個性化的固定方法較適合這些燒傷患者。燒傷具有發(fā)病急、病情嚴(yán)重、病程長等特點(diǎn)及受自我形象完整性破壞和自身功能障礙影響，患者在燒傷早期、治療和康復(fù)過程中極易出現(xiàn)情緒、行為和認(rèn)知等的異常心理反應(yīng)[5]。專業(yè)的心理分析和溝通，以及反復(fù)的自信強(qiáng)化能給予患者心理上幫助和精神上支持。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用較大程度改善患者軀體上的疼痛，雙管齊下效果較理想。細(xì)節(jié)關(guān)注和整體配合顯得非常有必要。

3.3重視CRRT期間的液體平衡大面積燒傷會發(fā)生微循環(huán)的改變，出現(xiàn)白細(xì)胞變形力下降和毛細(xì)血管嵌塞，細(xì)靜脈中白細(xì)胞附壁粘著，紅細(xì)胞和血小板聚集，以及微血栓形成等，微循環(huán)阻力增加，進(jìn)而發(fā)生局部有大量血漿液自毛細(xì)血管滲出至創(chuàng)面和組織間隙，造成有效循環(huán)血量減少。保持液體出入平衡在CRRT治療中至關(guān)重要，液體的配制和患者臨床有效容量的測定很大程度上依賴于醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格監(jiān)測，如果液體配制和容量平衡控制不當(dāng)可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至患者死亡[6]。采用懸浮床治療的患者由于床溫在28～40 ℃，床內(nèi)形成的持續(xù)干熱空氣環(huán)境環(huán)繞著患者，使患者經(jīng)皮膚及呼吸道丟失的水分增加，不顯性水分丟失比不用懸浮床增加2倍以上[7]。24 h出入量的精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)為治療提供有價(jià)值的信息。

3.4加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理(體溫管理)燒傷創(chuàng)面由于存在大量的壞死與變性組織，細(xì)菌定植不可避免，當(dāng)細(xì)菌局限于表面滲出液或液化的壞死組織時(shí)，對全身的影響較小，但如果侵入到鄰近成活組織且達(dá)到一定細(xì)菌數(shù)量時(shí)，就會出現(xiàn)全身癥狀。燒傷患者常表現(xiàn)為高熱，高熱引起心率增快，呼吸急促，使耗氧量增加，加重缺氧癥狀，降低了機(jī)體抵抗力[8]。室溫、懸浮床的溫度、置換液的溫度、回血溫度以及外加調(diào)溫裝置一系列的綜合調(diào)節(jié)，能使患者處于最佳狀態(tài)。

3.5枸櫞酸抗凝效果監(jiān)測血液透析必須防止血液在體外循環(huán)中凝聚，體外管路的凝血多發(fā)生在血濾器及靜脈壺，血濾器的凝血會影響透析效率，血濾器的凝血程度分為4級：0級為無凝血或數(shù)條纖維凝血，1級為部分凝血或成束纖維凝血，2級為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血，3級為透析器跨膜壓明顯增高或需要更換透析器。0～1級提示抗凝有效，2～3級提示抗凝效果欠佳。靜脈壺凝血程度根據(jù)觀察分為無凝血、少許凝血與明顯凝血。血濾中根據(jù)濾器及靜脈壺的凝血情況結(jié)合跨膜壓、動脈壓、靜脈壓及濾器壓的變化考慮是否更換濾器和管路。

3.6并發(fā)癥觀察枸櫞酸抗凝引起的代謝紊亂主要包括高鈉血癥、代謝性堿中毒、低鈣血癥等[9]，需嚴(yán)密監(jiān)測。燒傷患者需大量輸入血制品，庫血中含有枸櫞酸鈉。CRRT期間1例患者頸部滲血，是因局部創(chuàng)面處理時(shí)累及毛細(xì)血管引起滲血，立即使用止血紗布加壓處理，效果好。因痂皮的修剪技巧要非常講究，操作過程要耐心謹(jǐn)慎，本組患者中有1例手術(shù)創(chuàng)面活動性出血，CRRT過程中床位護(hù)士發(fā)現(xiàn)敷料有少量滲血，匯報(bào)醫(yī)師并標(biāo)識滲血范圍，數(shù)分鐘后范圍變大顏色鮮亮予按壓，醫(yī)師立即打開敷料，床邊緊急使用電凝刀止血后出血控制。因此細(xì)致地觀察、緊急處理措施得當(dāng)對避免并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。

4小結(jié)

護(hù)士嚴(yán)格規(guī)范操作、管路正確維護(hù)和血濾環(huán)節(jié)嚴(yán)格監(jiān)測，細(xì)致、認(rèn)真、謹(jǐn)慎和及時(shí)的工作態(tài)度，各方面多方位采用綜合措施，能有效提高特重?zé)齻颊哞蹤此峥鼓鼵RRT治療期間護(hù)理安全。

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-08-18)

通信作者：沈霞娟

朱萬芳:女，本科，主管護(hù)師